偏頭痛的診斷和治療

1、偏頭痛的診斷和治療Diagnosis and Treatment of Migraine,,,偏頭痛的定義和分類偏頭痛的病因和機制偏頭痛的診斷偏頭痛的防治特殊類型頭痛,偏頭痛（migraine）,偏頭痛（migraine）是一種反復(fù)發(fā)作的，以一側(cè)或雙側(cè)搏動性、中至重度頭痛為特點的原發(fā)性頭痛。可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動可加重頭痛；安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛；緩解期無異常。,,,流行病學(xué),偏頭痛的一年患病率： 西方國

2、家較高 德國：28% 美國：8-12%； 日本：8% 中國大陸：12％ 男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作2~4天10%的患者每周發(fā)作3天以上。,2％,10～46歲,偏頭痛的危害,偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導(dǎo)致腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關(guān)偏頭痛與多種精神障礙相關(guān)其他：癲癇、認知2001年WHO將偏頭痛定義為最易致殘的慢性病,60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險是一般人群

3、的3～6倍 多數(shù)：多因子遺傳 少數(shù)：常染色體顯形遺傳 家族性偏癱型頭痛（FHM）定位：ch19p13 其他位點：ch1q21-23，ch1q31,遺傳易感性,偏頭痛-病因,內(nèi)分泌和代謝因素,偏頭痛-病因,女性多于男性，經(jīng)前期、經(jīng)期多見妊娠期及絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止女性應(yīng)用避孕藥后發(fā)作加頻加重部分與服用血管擴張藥物有關(guān),偏頭痛-病因,其他因素,情緒緊張、睡眠不足、饑餓、強光、噪音、氣候變化均可誘發(fā)飲食因素：巧克力、

4、奶酪等,偏頭痛的發(fā)病機制,血管源性學(xué)說 神經(jīng)源性學(xué)說 三叉神經(jīng)血管學(xué)說,Granham和Wolff提出： 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀，顱外、顱內(nèi)血管擴張導(dǎo)致搏動性的頭痛產(chǎn)生。,血管源性學(xué)說,偏頭痛-機制,先兆偏頭痛 偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（CSD）引起，各種刺激使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動抑制。以3mm/min自后向前擴散，伴局部腦血流量減少，時程與先兆同步；無先兆偏頭痛 均勻激活疼痛組織結(jié)構(gòu)，故無

5、先兆現(xiàn)象,偏頭痛-機制,神經(jīng)源性學(xué)說,三叉神經(jīng)血管學(xué)說,傷害性刺激激活腦血管三叉神經(jīng)末梢，釋放血管活性活性物質(zhì)，使腦膜血管擴張，血漿蛋白滲出，硬膜及三叉神經(jīng)分布組織發(fā)生神經(jīng)原性炎癥；傷害性刺激沿三叉神經(jīng)至三叉神經(jīng)核尾部、延腦、下丘腦、大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛及有關(guān)癥狀；,三叉神經(jīng)節(jié)誘導(dǎo)的神經(jīng)性硬腦膜炎癥和血管改變Dural inflammatory cascade,翼突腭神經(jīng)節(jié),國際ICHDⅡ偏頭痛分型,1.1 無先兆偏頭痛1.2 先兆

6、性偏頭痛1.2.1 典型先兆性偏頭痛1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3 無頭痛的典型先兆1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）1.2.5 散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛2016第三版腦干性偏頭痛1.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的 兒童周期綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈,1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛的并發(fā)癥1

7、.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 無梗塞性持續(xù)狀態(tài)1.5.4 偏頭痛性梗塞1.5.5 偏頭痛誘發(fā)性癲癇1.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無先兆性偏頭痛1.6.2 很可能的先兆性偏頭痛1.6.3 很可能的慢性偏頭痛,,,,常見,無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準,,,A. 至少有5次發(fā)作,并滿足下述B-D項標(biāo)準B. 偏頭痛為復(fù)發(fā)性的持續(xù)4到72小時的頭痛發(fā)作C. 伴有下列癥狀中的2項

8、 單側(cè)疼痛 搏動性 中等或重度的疼痛 因日常體力活動加重 D. 伴有下列癥狀中的1項 惡心或嘔吐 畏光或怕聲E. 排除其他疾病,診斷標(biāo)準單側(cè)疼痛 搏動性 中等或重度的疼痛因日常體力活動加重畏光或畏聲惡心和/或嘔吐,無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準,,,時間特點至少5次發(fā)作發(fā)作時間持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療時）,2/4,1/2,

9、典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準,A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀： (1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)， (2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)， (3)完全可逆的語言功能障礙C．至少滿足下列的2項： (1)同向視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀 (2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5m

10、in，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5min， (3)每個癥狀持5～60 minD．在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準B-D項E．不能歸因于其他疾病,典型先兆伴非偏頭痛性頭痛的診斷標(biāo)準,A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，但無運動無力癥狀： (1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)， (2)完全可逆

11、的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)， (3)完全可逆的語言功能障礙C．至少滿足下列的2項： (1)同向視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀， (2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5min，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5min， (3)每個癥狀持5～60 minD．頭痛不符合1.1無先兆偏頭痛標(biāo)準的B-D項，在先兆同時 或先兆后的60min內(nèi)發(fā)生E．不能歸因于其他疾病,典型先兆不伴

12、頭痛的診斷標(biāo)準,A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆包括至少有下列的1種表現(xiàn)，伴或不伴語言障礙，但無運動無力癥狀： (1)完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮點亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)， (2)完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)，C．至少滿足下列的2項： (1)雙側(cè)視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀， (2)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5min和/或不同先兆癥狀

13、接連發(fā)生，過程≥5min， (3)每個癥狀持5～60 minD．在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)不發(fā)生頭痛E．不能歸因于其他疾病,基底型偏頭痛診斷標(biāo)準,A.符合B-D特征的至少2次發(fā)作B.先兆表現(xiàn)為后循環(huán)系統(tǒng)支配的神經(jīng)受累，如構(gòu) 音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、兩側(cè)的 顳部或鼻側(cè)區(qū)出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識 改變、雙側(cè)感異常等，但無肢體無力。C．至少滿足下列的1項： (1)至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的

14、過程≥5min和/或 不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5min， (2)每個癥狀持5～60 minD．在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭 痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準B-D項E．不能歸因于其他疾病,偏頭痛發(fā)作的分期,前驅(qū)期（prodrome),60%的患者模糊不確定的癥狀 情緒改變(抑郁或欣快) 食欲增加或減退 對聲、光、氣味敏感 對冷和熱敏感

15、 哈欠不斷和肌緊張,先兆期 (aura),20%的患者出現(xiàn)先兆癥狀頭痛前出現(xiàn)視覺癥狀最常見:閃光暗點、閃光幻覺等其次是運動癥狀：偏癱、單癱等感覺癥狀,視覺先兆,頭痛期 (headache ),以偏側(cè)、搏動性疼痛為主少數(shù)可以雙側(cè)、脹痛未治療者疼痛持續(xù)4-72小時活動明顯加重疼痛伴惡心嘔吐畏光畏聲,第1h 偏側(cè)頭痛開始（1-7分 多數(shù)）第2h 頭痛劇烈，搏動性（4-8分）運動加重第3h后 第2h癥狀，惡心嘔吐，

16、畏光畏聲，疼痛錯覺,頭痛緩解期 ( headache resolution),頭痛高峰期過后出現(xiàn)時間可長可短常在睡眠中度過,恢復(fù)期 (postdrome),頭痛消散后出現(xiàn)疲乏挑食或食欲減少、易激惹情緒改變（抑郁或欣快）,偏頭痛的診斷,偏頭痛診斷的注意事項,偏頭痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，在詢問病史時應(yīng)注意頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、先兆表現(xiàn)以及活動對頭痛的影響。患者頭痛日記有助于診斷。在臨床中，首先要排除繼發(fā)

17、性頭痛，然后再考慮是否伴有其他類型的原發(fā)性頭痛。,出現(xiàn)以下情況要進行神經(jīng)影像學(xué)檢查：(1)異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)；(2)頭痛頻率或程度的急性加重；(3)頭痛性質(zhì)變化；(4)50歲后新發(fā)頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛；(5)有腫瘤或艾滋病者新出現(xiàn)的頭痛；(6)有頭暈、麻木等其他癥狀。腦電圖、TCD等檢查不推薦作為常規(guī)檢查。,偏頭痛診斷的注意事項,ID Migraine（ID-M）,1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而日?；顒邮芟?？&

18、#160;2、頭痛時是否有惡心或胃部不適？ 3、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,ID Migraine有很好的可應(yīng)用性，三個問題兩個回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性:75%預(yù)示值:93% ID Migraine對不同患者群均有好的篩選精確性ID Migraine是適合全科醫(yī)生或患者自評的有效篩 選工具,ID Migra

19、ine,偏頭痛的治療,偏頭痛的治療,目的：1.終止發(fā)作（頭痛發(fā) 生時）2.減少發(fā)作的頻率（頭痛的預(yù)防）,偏頭痛的治療問題,需要急性期治療嗎？需要預(yù)防治療嗎？ 1.每月發(fā)作至少2次以上 2.急性期治療不能采用或失敗 3.每周至少使用2次以上的鎮(zhèn)痛藥物 4.特殊類型的偏頭痛，如偏癱型偏頭痛、先兆期過長偏頭痛、偏頭痛梗塞。,防治原則,急性期治療有效性指標(biāo),2小時后無痛2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VA

20、S評分下降50%以上) 療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥,急性發(fā)作期治療,1、非特異性治療藥物： 阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生鈉、 對乙酰氨基酚、解熱鎮(zhèn)痛藥與咖啡因聯(lián)合 應(yīng)用治療急性發(fā)作期偏頭痛有效，為一線 藥物治療首選。2、特異性治療藥物： 2.1 曲坦類藥物； 2.2 麥角類制劑。,曲普坦類藥物,5-HT1B/1D受體激動劑，抑制神

21、經(jīng)介質(zhì)釋放，減輕痛性顱腦血管擴張；通過顱腦血管的1B受體，引起血管收縮，并具有鎮(zhèn)吐作用，發(fā)揮止痛作用。在偏頭痛急性發(fā)作期的任一時段，曲普坦類藥物治療均有效；但在偏頭痛急性發(fā)作的早期給予曲普坦類藥物治療，療效更佳?；诎踩矫娴目紤]，不應(yīng)在偏頭痛先兆期時即給予曲普坦類藥物治療。曲普坦類藥物的最佳給藥時間，是在剛出現(xiàn)頭痛時立即給藥。,曲普坦類藥物,所有曲普坦類藥物的共同副作用：疲勞、惡心、嘔吐、嗜睡、末梢感覺異常、胸部可能出現(xiàn)疼痛和壓

22、迫感。曲普坦類藥物的禁忌癥：未經(jīng)治療的動脈性高血壓、冠心病、腦血管疾病、雷諾病、妊娠、泌乳、18歲以下人群（舒馬曲坦鼻腔噴霧劑除外）、65歲以上人群、嚴重肝衰或腎衰。,麥角胺類,麥角胺咖啡因片（25-50mg)，po； 酒石酸麥角胺 0.25～0.5mg，iH或im5-HT1受體非選擇性激動劑，能終止偏頭痛的急性發(fā)作副作用：惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血管痙攣、缺血等。有嚴重心腦血管、肝腎功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不

23、適用于偏癱型和基底型偏頭痛。麥角藥物由于療效不及曲坦類藥物及安全問題，不再被推 薦為一線用藥。,偏頭痛急性期治療的注意事項,惡心是偏頭痛的突出癥狀，也是藥物常見的副作用偏頭痛急性發(fā)作時，止吐藥被推薦用于惡心、嘔吐的治療； 甲氧氯普胺/胃復(fù)安（metoclopramide）除止吐作用外，還 有輕度鎮(zhèn)痛作用；鑒于甲氧氯普胺/胃復(fù)安可能的錐體外系副作用，兒童則 應(yīng)使用多潘立酮/嗎丁啉（domperidone）10mg。

24、為取得最佳療效，通常在出現(xiàn)癥狀時立即給藥。,偏頭痛急性期治療的注意事項,苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進頭痛消失，因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的患者。阿片類藥物具有成癮性，可導(dǎo)致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效靜脈注射丙戊酸無效靜脈應(yīng)用皮質(zhì)激素僅限于持續(xù)狀態(tài)甘露醇缺乏RCT證據(jù),根據(jù)患者頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個體情況而定 階梯選藥首選NSAIDs

25、，效果不佳，再改用特異性藥物 分層選藥根據(jù)癥狀的嚴重程度選用藥物，輕中度頭痛和以往對NSAIDs反應(yīng)，反應(yīng)好的頭痛選擇NSAIDs；中重度頭痛對NSAIDs反應(yīng)差直接選用特異性藥物。醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評價指標(biāo)對療效進行評估藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物特異性治療頻率不超過2天/周,急性期治療藥物的選擇和使用原則,偏頭痛的預(yù)防性藥物治療,,預(yù)防性藥物治療,預(yù)防性治療藥物,β受體阻滯劑：普萘

26、洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等,偏頭痛預(yù)防性治療的一線藥物,偏頭痛預(yù)防性治療的二線藥物,偏頭痛預(yù)防性治療的三線藥物,偏頭痛預(yù)防性治療的藥物的選擇和使用原則,充分的溝通 根據(jù)個體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟情況選擇藥物。首選證據(jù)確切的一線治療藥物，若一線治療藥物失敗、存在禁忌癥或

27、存在以二、三線可同時治療的合并癥時，方可考慮使用二線或三線藥物。單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。就偏頭痛預(yù)防性治療的評估而言，囑患者記錄偏頭痛日記（migraine diary）是非常有用的評估方法。觀察4-8周，若偏頭痛發(fā)作頻率減少50%以上，認為有效，有效的治療需持續(xù)6個月。,,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏頭痛是進展性疾病,緊 緊張性頭痛&

28、;叢集性頭痛,叢集性頭痛,主要發(fā)生在年輕的成年男性（20~50歲，男＞女）。疼痛位置為單側(cè)眼眶，通常很劇烈而非搏動性，并放射到前額、顳部和面頰。同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀（結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感神經(jīng)亢進癥狀，或者瞳孔縮小和眼瞼下垂等Horner征），較少伴有惡心、嘔吐。往往在睡眠開始后1~2小時之間發(fā)作，無先兆或嘔吐。每天發(fā)作都在同一時間，此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作（叢集性頭痛的得名），可持續(xù)6~12周，隨后的幾個

29、月甚至幾年無發(fā)作。頭痛持續(xù)15min到3h不等，發(fā)作頻率不一，從一日數(shù)次到 隔日一次。,叢集性頭痛治療,急性期治療 吸氧療法 舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入 二氫麥角胺靜脈注射 預(yù)防治療； 預(yù)防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等 其他預(yù)防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛 和褪黑素等,緊張性頭痛,定義：雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40％，是臨床最常見

30、的慢性頭痛頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等不同部位伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀體檢發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點，有時牽拉頭發(fā)也有疼痛頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響,緊張性頭痛治療,急性發(fā)作期，應(yīng)用對乙酰氨基酚等NSAIDs藥物，麥角胺或二氫麥角胺等亦有效；當(dāng)有焦慮或抑郁癥狀出現(xiàn)時，對減輕焦慮或抗抑藥中的一

31、種反應(yīng)較好；有的病人對輔助治療效果較好，如按摩、針灸和生物反饋技術(shù)；鈣離子拮抗劑、苯乙肼或賽庚啶也有效；教給病人克服緊張的心理治療是有益的。,常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表,總 結(jié),偏頭痛的診斷 偏頭痛是一種以中重度搏動性疼痛發(fā)作為 主要表現(xiàn)的疾病，活動后加重，伴惡心、 嘔吐、畏光、畏聲等偏頭痛的治療：急性期治療和預(yù)防治療 對急性期治療有效的藥物：NSAIDs、曲 坦類、麥角胺類及聯(lián)合治療藥物