兒童呼吸道疾病

1、小兒呼吸系統(tǒng)疾病,兒科教研室 付 榮,,大綱要求,了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)了解小兒呼吸系統(tǒng)免疫特點(diǎn)了解小兒呼吸系統(tǒng)疾病的常用檢查方法,小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)和檢查方法,,,,解剖特點(diǎn)-上呼吸道,鼻： 鼻腔相對(duì)短小 鼻道狹窄 黏膜柔嫩 富于血管,,解剖特點(diǎn)-上呼吸道,鼻竇： 上頜竇和篩竇 :新生兒很小 2歲增大 12歲充分發(fā)育 額竇和蝶竇: 分別于2歲及4歲才出現(xiàn) 嬰幼兒較

2、少發(fā)生鼻竇炎 鼻腔粘膜與鼻竇粘膜想連續(xù) 急性鼻炎常累及鼻竇 學(xué)齡期兒童鼻竇炎并不少見(jiàn),,解剖特點(diǎn)-上呼吸道,鼻淚管和咽鼓管： 鼻淚管短，瓣膜發(fā)育不全，開(kāi)口接近內(nèi)眥 感染易引發(fā)結(jié)膜炎 咽鼓管寬 直 短 呈水平位 鼻咽炎常引發(fā)中耳炎,,解剖特點(diǎn)-上呼吸道,咽部：狹窄且垂直 腭扁桃體：1歲末逐漸增大，4-10歲高峰 ，14-15歲逐漸退化 咽扁桃體（腺樣體）6個(gè)月已發(fā)育，肥

3、大導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,,解剖特點(diǎn)-上呼吸道,喉部：呈漏斗形，喉腔狹窄，聲門(mén)狹小，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織 炎癥時(shí)引起聲嘶和吸氣性呼吸困難,,,,氣管支氣管：短且狹窄 黏膜柔嫩 血管豐富 軟骨柔軟 彈力組織缺乏 支撐差 容易感染 /充血/水腫-呼吸不暢右主支氣管短粗 -異物毛細(xì)支氣管炎平滑肌薄而少 腫脹和分泌物堵塞-呼吸道梗阻,解剖特點(diǎn)-下呼吸道,,,解剖特點(diǎn)-下呼吸道,,肺 肺泡量少：

4、肺泡數(shù)新生兒（2500萬(wàn)）為成人（2~6，平均3億）8% 肺泡面積?。撼跎鷷r(shí)2.8m2，8歲32m2，成人75m2 血管豐富 間質(zhì)發(fā)育旺盛-血多氣少-易感染 粘液堵塞-間質(zhì)炎癥、肺氣腫、肺不張,解剖特點(diǎn)-下呼吸道,胸廓,胸廓：短 前后徑長(zhǎng) 桶狀胸肋骨：水平位膈肌：高 胸腔小 呼吸肌發(fā)育差肺部病變時(shí)易出現(xiàn)呼吸困難,縱膈,縱膈相對(duì)大周?chē)M織柔軟疏散，限制呼吸胸腔積液或氣胸時(shí)易移位,生理特點(diǎn)-呼吸頻率與節(jié)

5、律 呼吸型,各年齡小兒呼吸頻率與節(jié)律,呼吸功能特點(diǎn),肺活量?jī)?chǔ)備不足，易發(fā)生呼衰 小兒肺活量50~70ml/Kg 成人大于小兒3倍 小兒代償呼吸量最大達(dá)2.5倍， 而成人達(dá)10倍,生理特點(diǎn)-呼吸功能特點(diǎn),潮氣量：6-10ml/kg每分通氣量：按體表面積與成人相近氣體彌散量：按單位肺容積與成人相近氣道阻力：氣道管徑小，阻力大，易喘息,生理特點(diǎn)-呼吸功能特點(diǎn),呼吸道感染,呼吸道特異非特異免疫功能

6、均差 咳嗽反射及纖毛擺動(dòng)差，肺泡吞噬細(xì)胞功能不足 輔助性T細(xì)胞暫時(shí)低下 分泌性IgA、IgG含量低 乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體低,免疫特點(diǎn),檢查方法,體格檢查 呼吸頻率改變： 呼吸急促：~2月：≥60次/分，2~12月：≥50次/分， 1 ~ 5歲≥ 40次/分。 呼吸頻率減慢或節(jié)律不規(guī)則也是危險(xiǎn)

7、征象 發(fā)紺： 末梢性發(fā)紺：血流緩慢，動(dòng)靜脈氧差較大部位 中心性發(fā)紺：血流較快，動(dòng)靜脈氧差較小部位,檢查方法,體格檢查 吸氣時(shí)胸廓凹陷： 胸骨上下、鎖骨上窩 及肋骨間隙 凹陷--吸氣性凹陷 見(jiàn)于上呼吸道給梗阻或嚴(yán)重肺部病變 吸氣喘鳴和呼氣喘息： 吸氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴音，同時(shí)伴吸氣延長(zhǎng)-上呼吸道梗阻 呼氣時(shí)出現(xiàn)哮鳴音，同時(shí)伴呼氣延長(zhǎng)-下

8、呼吸道梗阻,檢查方法,體格檢查 肺部聽(tīng)診 哮鳴音常于呼氣相明顯，提示細(xì)小支氣管梗阻 不固定的中粗濕羅音常來(lái)自支氣管的分泌物 吸氣相特別是吸氣末細(xì)濕羅音提示肺泡內(nèi)分泌物 其他： 小嬰兒呼吸困難常有呻吟、鼻翼扇動(dòng)、口吐白沫 支氣管擴(kuò)張、慢性肺炎可見(jiàn)杵狀指,小兒血液氣體分析正常值,血?dú)夥治?嬰幼兒平均約9.3Kpa（70mmHg）7歲漸達(dá)成人水平10.6~13.3Kpa（

9、80 ~ 100mmHg）PaO2低于8Kpa（60mmHg)才有影響PaCO2代償性低嬰兒平均4.6Kpa（35mmHg）18歲達(dá)成人水平5.3Kpa（40mmHg）SO2成人96%，嬰幼兒93 ~ 95%PaO2低于6.67Kpa（50mmHg），PaCO2高于6.67Kpa（50mmHg）， SO2低于85%--呼吸衰竭。,檢查方法,胸部影像學(xué) 胸部X線平片 CT掃描 MRI兒童支氣管鏡

10、 纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡肺功能檢查,上呼吸道感染,,病因,病毒 90% 鼻病毒 流感 副流感病毒細(xì)菌 溶血性鏈球菌 肺鏈 流感桿菌支原體 肺炎支原體,流行病學(xué),全年發(fā)生，冬春較多，嬰幼兒最多，學(xué)齡兒童減少飛沫傳播、直接接觸、腸道流行或散發(fā)傳染期輕癥最初幾天，重癥較長(zhǎng)，繼發(fā)細(xì)菌更長(zhǎng)對(duì)病毒免疫力較短，1~2月或稍久，也可達(dá)數(shù)年,病理變化,血管擴(kuò)張、單核細(xì)胞清潤(rùn)、粘膜下水腫中性細(xì)胞清潤(rùn)上皮細(xì)胞受損剝脫

11、，痊愈修復(fù),臨床表現(xiàn),局部癥狀（輕癥） ：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適、咽痛，3~4天自愈全身癥狀（重癥） ：發(fā)熱、煩躁、頭痛、全身不適，乏力、食欲不振，消化道癥狀嬰幼兒全身癥狀為主，熱程2~3d至1w左右，高熱驚厥，年長(zhǎng)兒局部癥狀為主,體征：,咽充血、扁桃體腫大、淋巴結(jié)腫大 肺部聽(tīng)診一般正常 腸道病毒感染 多皮疹,皰疹性咽峽炎,2~4mm灰白色皰疹 1~2d后破潰成小潰瘍 可見(jiàn)其他部位 1w痊愈,皰疹性咽峽炎,咽

12、結(jié)合膜熱,咽結(jié)合膜熱,高熱、咽痛、眼部刺痛咽充血，分泌物濾泡性結(jié)膜炎淋巴結(jié)腫大1~2w痊愈,,急性扁桃體炎,并發(fā)癥,中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、咽炎，扁桃體周?chē)撃[、頸淋巴結(jié)炎氣管炎、肺炎腎炎、風(fēng)濕熱,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)病因檢查：直接和間接鏈球菌感染2~3w后ASO升高,鑒別診斷,流感急性傳染病早期闌尾炎過(guò)敏性鼻炎,治療,一般治療抗感染治療 抗病毒藥物 抗菌藥物 鏈球菌感染療程對(duì)

13、癥治療,急性喉炎,臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征 嚴(yán)重時(shí)發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白、窒息喉梗阻分度 Ⅰ°活動(dòng)后吸氣喉鳴，呼吸困難 Ⅱ°安靜時(shí)吸氣喉鳴，呼吸困難 Ⅲ°發(fā)紺，大汗，呼吸音低，心率快，心音低 Ⅳ°衰竭、昏睡、面色蒼白、呼吸音消失、心律不齊、心音鈍、弱,診斷和鑒別診斷,診斷：犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性呼吸困難 鑒別診斷：白喉、急性會(huì)厭炎、喉

14、痙攣、氣道異物、先天畸形,治療,一般治療抗感染治療激素對(duì)癥治療 氣管切開(kāi) Ⅲ°以上,,,小兒支氣管肺炎 (Bronchiol Pneumonia in Children),,大綱要求,掌握：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則掌握：重癥支氣管肺炎的臨床特點(diǎn)熟悉：支氣管肺炎的病理生理了解：肺炎的分類(lèi)進(jìn)展：不同年齡肺炎的病原特點(diǎn),,51,Figure:Global distribution of ca

15、use-specific mortality among children under five, 2000-2003,,定義(Definition),肺炎（pneumonia）是各種病原體和其他因素（如吸入、過(guò)敏等）所引起的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)的炎性病變主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細(xì)濕啰音嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),,概述 (Introduction),兒科住

16、院：肺炎占25%~65%好發(fā)季節(jié)：四季均發(fā)，尤見(jiàn)于寒冷季或季節(jié)變換之際好發(fā)年齡：嬰幼兒期,,嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)解剖生理上的特點(diǎn)，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣少等，加之此年齡階段免疫學(xué)發(fā)育亦不完善，使得嬰幼兒不僅容易發(fā)生肺炎，并且一旦發(fā)生大多比較嚴(yán)重。,,分類(lèi)（Classification ）,病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi)

17、,,分類(lèi)（Classification ）,病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi),支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎,,病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi),感染性肺炎非感染性肺炎,感染性細(xì)菌性：肺鏈、鏈球菌、葡萄球菌、 流感桿菌等病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等支原體：人肺炎支原體 原蟲(chóng)體：卡氏肺囊蟲(chóng)（真菌） 真菌性：隱球菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌等,非感染

18、性吸入性、墜積性過(guò)敏性、脫屑性、化學(xué)性、風(fēng)濕性、放射性等,分類(lèi)（Classification ）,,病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi),急性3m,分類(lèi)（Classification ）,,病理分類(lèi)病因分類(lèi)病程分類(lèi)病情分類(lèi),輕：無(wú)呼吸衰竭或其他系統(tǒng) 受累輕，無(wú)中毒征 重：出現(xiàn)呼吸衰竭或其他系 統(tǒng)受累， 中毒征,分類(lèi)（Classification ）,,其他命名,社區(qū)獲得性肺炎(community a

19、cquired pneumonia，CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP）住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎,典型肺炎(typical pneumonia ）各種細(xì)菌性肺炎非典型肺炎(atypical pneumonia）病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、冠狀病毒、禽流感病毒不明原因肺炎（unidentified pne

20、umonia）,,哪種分類(lèi)最理想？,It’s important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia!But it’s difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in C

21、hildhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24.,臨床上入院初期常以病理分類(lèi)，輔以病情。以下將以支氣管肺炎為例講解,,支氣管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療,,支氣管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療,,病因（Et

22、iology）,病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段 細(xì)菌病原：在發(fā)展中國(guó)家非常重要，常見(jiàn)細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：近年來(lái)呈增加趨勢(shì)混合感染：兒童CAP混合感染率為8%～40%，年齡越小，混合感染的幾率越高,,CAP常見(jiàn)病原（ Common Pathogen ）,出生～生后20 d B 族鏈球菌、G- 腸道細(xì)菌 、巨細(xì)胞病毒3周～3個(gè)月 沙眼衣

23、原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳博德特菌屬 金黃色葡萄球菌屬 4 個(gè)月～5歲呼吸道病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體5～青少年 肺炎支原體 、肺炎衣原體 、肺炎鏈球菌,,支氣管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療,,,病理生理（pathophysiology）,病原,黏膜水腫、管腔狹窄,充血水腫

24、、泡壁增厚,腔內(nèi)充滿炎癥滲出物,,,,,,低氧血癥高碳酸血癥,咳嗽氣促啰音鼻翼扇動(dòng)三凹癥,感染中毒癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水電平衡紊亂,,,毒素,,臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations ）,全身癥狀：發(fā)熱、精神不振/煩躁、食欲減退、腹瀉或嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹、啰音WHO推薦：呼吸頻率超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎

25、 60次/分 2～12月 >50次/分 >12月 >40次/分,,臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations ）,重癥表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)患兒有中重度胸廓凹陷、中央型紫紺、鼻翼扇動(dòng)、呼吸暫停、呻吟不安和進(jìn)食困難者警惕為重癥肺炎。血?dú)夥治鎏崾綪O2＜50mmHg，PCO

26、2＞50mmHg時(shí)即為呼吸衰竭。,神經(jīng)系統(tǒng)（中毒性腦?。┏Ｓ袩┰?、嗜睡或兩者交替，驚厥和意識(shí)障礙，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，瞳孔對(duì)光反射遲鈍、呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停。有腦膜刺激征。腦脊液壓力增高。。,循環(huán)系統(tǒng)可有面色蒼白或發(fā)灰、大汗淋漓、四肢冰冷、心音低鈍，心率增快、甲床(小嬰兒足跟)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、眼底動(dòng)脈痙攣、甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)檢查有改變等癥狀。 心力衰竭？ 。,消化系統(tǒng)

27、除嘔吐、腹瀉、腹痛外尚有腹脹、嘔血、便血等癥狀，由于膈肌上抬會(huì)加重呼吸困難，聽(tīng)診腸鳴音消失，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。,水電平衡紊亂酸中毒（代謝性/呼吸性）堿中毒（代謝性/呼吸性）高鉀血癥/低鉀血癥 低鈉血癥,SIADH血鈉≤130mmol/L,血滲透壓≤275mmol/L，尿鈉≥20mmol/L臨床血容量正常，腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常，ADH升高DIC血壓下降、出血、休克,,并發(fā)癥（ Co

28、mplication ）,膿胸（empyema）膿氣胸（pyopneumothorax）肺大皰(pneumatocele）敗血癥腦膜炎其他：肺不張，支氣管擴(kuò)張等,,支氣管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性比例急相期蛋白：CRP、PCT細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片，對(duì)流免疫電泳法測(cè)抗原和抗體病

29、毒學(xué)檢查：病毒分離，雙份血清測(cè)抗體，快速抗原檢測(cè)，PCR肺炎支原體：補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)，冷凝集試驗(yàn),,病原學(xué)檢查,痰標(biāo)本、鼻咽拭子等分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn)的CAP病原學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)纖維支氣管鏡采取灌洗液培養(yǎng)經(jīng)氣管抽吸分泌物,血清、唾液、尿和糞便標(biāo)本免疫學(xué)測(cè)定抗原檢測(cè)方法有：間接免疫熒光、免疫酶和放射免疫法等 血清抗體檢測(cè)有：免疫熒光實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)等使用PCR或PCR結(jié)合核酸雜交技術(shù)進(jìn)行基因檢測(cè),

30、,支氣管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療,,胸片改變,早期肺紋理增強(qiáng)，透亮度降低之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點(diǎn)狀和 斑片狀影，可融合可有肺氣腫、肺不張,,支氣管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療,,診斷（Diagnosis ）,癥狀發(fā)熱咳嗽氣

31、促細(xì)濕羅音胸片改變,嚴(yán)重度評(píng)估并發(fā)癥病原診斷,,鑒別診斷（differential diagnosis）,支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物支氣管哮喘各型肺炎鑒別,,支氣管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷和鑒別診斷治療,,治療（ treatment ）,一般和對(duì)癥治療抗病原微生物治療激素的應(yīng)用并發(fā)癥治療,三分治療、七分護(hù)理,,一般治療和對(duì)癥治療

32、,一般療法：室溫、濕度、飲食輸液:4:1液，<5ml/(Kg·h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入氧療：鼻前庭（0.5～1L/min<40%）； 面罩（2～4L/min）、頭罩(5L/min）對(duì)癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑,,抗病原微生物治療,選藥原則：-先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥-根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感藥物-早期用藥，聯(lián)合用藥，足劑量、足療程-選擇呼

33、吸道濃度高藥物，重癥靜脈用藥肺炎鏈球菌：青霉素類(lèi)/頭孢霉素/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)金葡菌：苯唑青霉素萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌：阿莫西林克拉維酸/氨芐西林舒巴坦考慮MP/CP：首選大環(huán)內(nèi)酯抗生素,,抗病原微生物治療,抗病毒治療：利巴韋林：可抑制多種RNA和DNA病毒干擾素：抑制病毒繁殖/免疫調(diào)節(jié)奧司他韋：流感病毒感染中草藥：抗病毒,,抗病原微生物治療,療程熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善后5～7天、呼吸道癥狀部分改善后3～5天肺炎鏈球菌肺

34、炎療程7～10天葡萄球菌肺炎在體溫正常后2 ～ 3周停藥，一般總療程≥6周 支原體肺炎平均14～21天,,皮質(zhì)激素,嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭感染中毒性休克腦水腫胸膜炎短期使用激素3～5天,,并發(fā)癥的治療,合并心力衰竭：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、 血管活性藥物應(yīng)用合并中毒性腦?。好撍?、改善通氣、擴(kuò)血管、止驚、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)SIADH的治療：限制水入量、補(bǔ)從高滲鹽水膿胸和膿氣胸：穿刺放液、胸腔閉式引流合并DIC,