兒童喘息性疾病及

1、兒童喘息性疾病診治進展,德州市人民醫(yī)院 劉善洪,一.概述,喘息是氣流通過氣道狹窄部位形成渦流,引起氣道壁振動而產(chǎn)生的聲音。1/3兒童至少有過一次喘息史。 近年深入研究發(fā)現(xiàn)，兒童喘息性疾病雖有類似的癥狀和體征，但病因和臨床特點并不相同。 兒童喘息性疾病臨床表現(xiàn)具有多樣性，是一種異質(zhì)性疾病。,,毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最常見的喘息性疾病。 支氣管哮喘仍是兒童時期最常見的喘息性疾病。我國0

2、~14歲兒童哮喘發(fā)病率：1990年0.11%~2.03%；平均約1.0%2000年上升至0.25%~4.63%。平均1.98%2010年？,,哮喘定義：支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等），氣道結(jié)構(gòu)細胞（氣道平滑肌細胞、上皮細胞）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆行氣流受限；從而引起反復(fù)發(fā)作的

3、喘息、咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加?。欢鄶?shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,二.兒童喘息性疾病的病因,1.過敏:仍是哮喘的最主要病因；各種過敏原刺激引起氣道慢性過敏性炎癥。室內(nèi)過敏原：螨蟲、真菌、蟑螂、居家裝修、寵物、玩具等；室外過敏原：各種花粉、大氣污染；食物過敏：海鮮、牛奶、、雞蛋、水果等。,,2.病毒感染：以呼吸道合抱病毒（RSV）最常見，占引起喘息性疾病病毒的78.2%；其他還有腺病毒、流感病毒、副流感病

4、毒、鼻病毒。新發(fā)現(xiàn)一種人類偏肺病毒（hMPV）也可引起喘息，與RSV有類似特點，是一種單鏈RNA病毒；Coxa V. B可引起急性哮吼性氣管支氣管炎；輪狀病毒感染也可以引起喘息。,,3.胞內(nèi)菌感染：也是引起喘息的常見病因。CP感染——小嬰兒、老年人喘息MP感染——學(xué)齡前、學(xué)齡兒喘息；MP感染還可引起痙咳，稱類百日咳樣綜合征。4.支氣管肺發(fā)育不良、肺功能低下是嬰幼兒期暫時性喘息的主要原因。合并感染時更易喘息。5.其他：先天性喉喘鳴

5、、支氣管異物、胃食道反流也可引起喘息。,三.兒童喘息性疾病的發(fā)病機制,1.哮喘是Th2細胞為主導(dǎo)的免疫反應(yīng)，是以肥大細胞和嗜酸細胞參與為主的氣道慢性過敏性炎癥。過敏原刺激---細胞及炎性介質(zhì)參與---氣道高反應(yīng)（AHR）持續(xù)增高---再遇刺激因素---小氣道平滑肌收縮引起廣泛氣道狹窄---哮喘發(fā)作。,,2.病毒感染相關(guān)性喘息是以嗜中性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)。病變部位主要在細支氣管，此部位氣道平滑肌發(fā)育差，氣道平滑肌收縮不

6、是引起喘息的主要原因。病毒感染---小氣道、細支氣管炎性細胞浸潤、上皮細胞壞死脫落、黏液分泌增多、管璧水腫---氣管內(nèi)徑變窄---喘息；同時Th2反應(yīng)占優(yōu)勢或Th2細胞分泌增強---引起暫時性氣道高反應(yīng)（AHR）,,病毒感染導(dǎo)致氣道高反應(yīng)(AHR)的時間：一次急性RSV感染----AHR約6~8周。胞內(nèi)菌感染----AHR8周~3個月甚至半年。,四.兒童喘息性疾病的各種表型,美國Martinez教授領(lǐng)導(dǎo)的一個兒童呼吸疾病課題組(CR

7、S)從80年代開始對1200例小兒進行了長達23年的前展性研究,是對兒童哮喘及喘息性疾病具有里程碑性意義,對兒童喘息表型的描述已得到國際社會的廣泛認(rèn)同,我國最新版兒童哮喘防治指南(2008年版)已采用。,,1.嬰幼兒暫時性喘息（也稱早期一過性喘息）主要是因為這些孩子出生時氣道發(fā)育不良、肺功能低下所致。多見于早產(chǎn)兒，母親懷孕時吸煙者。表現(xiàn)為3歲前有過1次以上的喘息，到3歲以后就無喘息。因喘息主要是由環(huán)境因素導(dǎo)致的支氣管肺發(fā)育延遲所致，隨年

8、齡成長3歲內(nèi)肺發(fā)育逐漸成熟，喘息也逐漸消失。,,2.病毒感染相關(guān)性喘息（非過敏性持續(xù)性喘息）發(fā)病主要與患兒早期的急性呼吸道病毒感染有關(guān)，特別是RSV病毒感染。表現(xiàn)為病毒感染后反復(fù)喘息，患兒本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史，喘息癥狀可持續(xù)至學(xué)齡期。2歲以下小兒喘息發(fā)作通常與RSV感染有關(guān)，2歲以上兒童多與其他病毒感染有關(guān)。早期的RSV感染可引起日后的過敏，部分患兒發(fā)展為哮喘。,,3.過敏性喘息（遲發(fā)性喘息/哮喘）表現(xiàn)為反復(fù)咳喘發(fā)作，在夜

9、間或晨起明顯，一般有特應(yīng)征背景（個人過敏性疾病和/或父母有哮喘病史），往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至青春期。其本質(zhì)是氣道的過敏性炎癥。 目前認(rèn)為，喘息發(fā)作的頻度并不能作為喘息類型診斷的必要條件，哮喘有首次發(fā)作，毛細支氣管炎也可以有多次發(fā)作。,,80%以上的哮喘患兒起始于3歲以前，如何在學(xué)齡前喘息患兒中有效地識別出哮喘很困難。喘息兒童如具有以下特點時高度提示哮喘診斷：1）多于每月一次的頻繁發(fā)作性喘息；2）活動誘發(fā)的咳嗽

10、或喘息；3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。,,哮喘預(yù)測指數(shù)（用于預(yù)測3歲以內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性）：在過去一年喘息超過3次（≥4次），具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素。主要危險因素包括：1）父母有哮喘病史；2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；2）外周血嗜酸性粒細胞≥4%；3）與感冒無關(guān)的喘息。如預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治

11、療。,五.兒童喘息性疾病的治療,喘息性疾病的治療觀念:1.吸入治療優(yōu)于靜脈點滴治療;2.抗炎癥治療應(yīng)重于抗感染治療。,,(一).喘息性疾病急性期治療1.吸入短效B2受體激動劑+皮質(zhì)激素+膽堿能受體阻斷劑，此三聯(lián)是目前最主張止喘治療。因目前能證實的小氣道表面的三種受體——B2受體，膽堿能受體，皮質(zhì)激素受體。短效B2受體激動劑——沙丁胺醇、特布他林；吸入型皮質(zhì)激素——丙酸倍氯松、丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松。膽堿能受體阻斷劑

12、——異丙托溴銨。,,1）嬰幼兒及喘憋重者以霧化吸入為主，用壓縮泵霧化或氧氣霧化，不用超升霧化。用法：博利康尼（或萬托林）溶液+布地奈德（令舒）+愛喘樂，總量3~4ml吸入。注意事項：口器或面罩，氧流量，安靜。2）6歲以上兒童喘憋輕者，可直接吸入氣霧劑（pMDI）或干粉劑（都報保、吸碟）。喘康速、萬托林，普米克、輔舒同，愛喘樂等。普米克+可比特（沙丁胺醇+溴化異丙托品） 吉舒（布地奈德）+仁舒（復(fù)方硫酸沙丁胺醇）,,3）6歲以下

13、兒童可用氣霧劑（pDMI）+儲霧罐。能合作者用口含器儲霧罐，不能合作者用面罩儲霧罐。注意事項：儲霧罐大小、質(zhì)量、清潔，吸藥時間20~30秒，能配合者緩慢深吸氣，吸藥后洗臉等。,,2.抗炎治療1）病毒感染者：抗病毒、抗感染治療；2）胞內(nèi)菌感染：給紅霉素或阿奇霉素；3）有過敏表現(xiàn)或可能者：開瑞坦（氯雷他定）或貝芬（西替利嗪）糖漿或片劑；4）重癥病人可應(yīng)用全身皮質(zhì)激素——甲強龍或氫考。3.對癥、支持治療。,,(二).喘息性疾病的慢性

14、持續(xù)期治療1.嬰兒暫時性喘息：預(yù)防感染、增強體質(zhì)、提高免疫力治療為主；2.病毒感染相關(guān)性喘息：目前尚無統(tǒng)一的意見。一次毛細支氣管炎后可觀察，兩次或兩次以上毛支后應(yīng)干預(yù)治療，以減少氣道重塑發(fā)展成哮喘的可能。1）口服白三烯受體拮抗劑——順爾寧，連用4周；2）吸入皮質(zhì)激素治療6~8周，因病毒感染致AHR時間6~8周。對半年內(nèi)3次或3次以上毛支應(yīng)堅持吸入皮質(zhì)激素半年。,,3支氣管哮喘的長期控制治療：根據(jù)哮喘的分級分期采取相應(yīng)的治療。吸入

15、皮質(zhì)激素ICS是首選治療措施；而吸入皮質(zhì)激素ICS+長效B2受體激動劑LABA吸入是目前最有效的治療方案。信必可——布地奈德+福莫特羅干粉劑，舒利碟——氟替卡松+沙美特羅。,幾種常用咳喘藥物的評價,1.細辛腦：止咳、止喘效果均差。2.沐舒坦：主要是化痰祛痰，分解痰液長纖維為短纖維，通過咳嗽排出，但小嬰兒咳嗽力差，應(yīng)慎用。3.茶堿靜點：一定不首選，用B2拮抗劑、激素、抗膽堿藥4~6小時后可考慮，開始與B2受體拮抗劑同用時有致氣道痙致死