兒童喘息性疾病合理用藥指南

1、從兒童喘息性疾病合理用藥指南看哮喘患兒的治療,講者：,醫(yī)院：,有效期至: 2020-11-27,兒童喘息性疾病合理用藥指南制定的背景和意義,由于兒童的特殊解剖、生理及免疫特點(diǎn)，喘息在兒童中發(fā)生率較高。,旨在對(duì)相關(guān)疾病的治療提供較為實(shí)用和規(guī)范的指導(dǎo)和建議，以期提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的規(guī)范化管理水平，為臨床醫(yī)師合理用藥提供參考以及法律保護(hù),為規(guī)范管理兒童喘息性疾病及其用藥，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家組成員依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)防治指南，同時(shí)

2、結(jié)合國(guó)內(nèi)外防治哮喘等喘息性疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了臨床合理用藥方案，首次制定了《兒童喘息性疾病合理用藥指南》,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,主要內(nèi)容,兒童喘息的臨床表現(xiàn),呼吸過(guò)程中發(fā)出持續(xù)、粗糙、高調(diào)的聲音，是由氣體通過(guò)狹窄氣道形成湍流產(chǎn)生。,,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,兒童呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)導(dǎo)致兒童易出現(xiàn)喘息,與成

3、人比較，兒童呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為1：兒童早期呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善氣道管腔狹小肺泡數(shù)量少整個(gè)肺臟含血多而含氣少黏膜纖毛清除能力差呼吸代償能力不足由此導(dǎo)致年幼兒童容易發(fā)生氣道阻塞和出現(xiàn)喘息,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32Frey U, et al. Swiss Med Wkly. 2001 Jul 14;131(27-28)400-6.,炎癥、重構(gòu)和氣道發(fā)育

4、持續(xù)相互作用2,兒童喘息性疾病的發(fā)病機(jī)制,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,持續(xù)氣道慢性炎癥、氣道上皮慢性損傷導(dǎo)致上皮下基底膜平滑肌層增厚、膠原基質(zhì)增加氣道上皮細(xì)胞的損傷、損傷后的修復(fù)及生長(zhǎng)因子的分泌均可激發(fā),氣道炎癥反應(yīng)或氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)引起氣道平滑肌收縮變應(yīng)原暴露、物理化學(xué)刺激可誘發(fā),引起兒童喘息的原因,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33

5、(19)20-32,本指南主要涵蓋疾病——兒童常見(jiàn)喘息性疾病,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,兒童喘息性疾病合理用藥的一般原則（5R）,合理用藥建立在患者病史和病情基本特點(diǎn)基礎(chǔ)上，還需考慮患兒及家長(zhǎng)意愿及經(jīng)濟(jì)等人文因素,應(yīng)首先基于患兒喘息原因及病情，針對(duì)患兒具體情況給予相應(yīng)藥物治療，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證和禁忌證，杜絕濫用現(xiàn)象。支氣管舒張劑中，β2受體激動(dòng)劑是喘息急性發(fā)作最重要的藥物

6、。,需要根據(jù)年齡及體質(zhì)量進(jìn)行分段調(diào)整，吸入用藥不完全按體質(zhì)量調(diào)整，主要根據(jù)年齡分段調(diào)整。還需考慮病情嚴(yán)重度及吸入裝置有效性。,喘息患者的療程應(yīng)根據(jù)病因和病情而異。有明確過(guò)敏或哮喘背景、變應(yīng)原無(wú)法避免、長(zhǎng)期慢性炎癥所致的喘息患兒常需要長(zhǎng)期用藥。,能局部用藥就不用全身藥物。吸入給藥一般為兒童喘息的首選給藥途徑。采用吸入給藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡和掌握能力為患兒選擇不同類(lèi)型的吸入裝置，以獲得良好的治療效果。霧化吸入配合要求最低，可作為所有年齡兒童首選

7、給藥方式,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,主要內(nèi)容,兒童哮喘常用藥物,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,最常用的支氣管舒張劑——β2受體激動(dòng)劑,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,支氣管舒張劑——膽堿能受體拮抗劑,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018

8、.33(19)20-32,支氣管舒張劑——茶堿、硫酸鎂,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,支氣管舒張劑的安全性,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,兒科常用的吸入性支氣管舒張劑以短效藥物為主，不良反應(yīng)相對(duì)輕微,Barnes PJ, et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102(4 Pt 1):531-

9、8林江濤,殷凱生. 哮喘防治新進(jìn)展專(zhuān)題筆談. 人民衛(wèi)生出版社2008年第1版. Wong V, et al. J Biol Chem. 1999;274(9):5443-53. 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,ICS通過(guò)對(duì)炎癥反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用4,糖皮質(zhì)激素——吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥4,Derendorf H et al. Eur

10、Respir J. 2006;28(5):1042-50國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,ICS進(jìn)入機(jī)體后的代謝途徑,國(guó)內(nèi)常用ICS,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,提示：具體藥物使用請(qǐng)參考相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū),兒童常用ICS每日劑量,兒童常用ICS每日劑量表a,a此劑量非各藥物間的等效劑量，但具有一定的臨床可比性。絕大對(duì)數(shù)患兒對(duì)低

11、劑量ICS治療有效。b此處為布地奈德壓力定量型吸入氣霧劑+儲(chǔ)霧罐，6歲以下無(wú)DPI使用劑量數(shù)據(jù)。CFC：氟利昂；HFA：氫氟烷；DPI：干粉吸入劑。,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,全身性糖皮質(zhì)激素,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,糖皮質(zhì)激素安全性評(píng)價(jià),國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(

12、19)20-32,,,,,,白三烯調(diào)節(jié)劑,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘的合理用藥——定義、分期和治療目標(biāo),分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘的合理用藥——急性發(fā)作期治療原則,,依據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重度及診療條件選擇合適的初始治療藥物,連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)

13、性，及時(shí)調(diào)整治療，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療,急性發(fā)作期治療原則：快速緩解癥狀,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,初始治療,哮喘的合理用藥——急性發(fā)作期治療藥物推薦,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘急性發(fā)作期的藥物治療方案,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,,,,,,

14、,SABA,ICS,全身性糖皮質(zhì)激素,SAMA,硫酸鎂,茶堿,及時(shí)準(zhǔn)確吸入SABA是哮喘急性發(fā)作的一線治療，可迅速改善患兒氣流受限狀況。首選霧化吸入。,在應(yīng)用SABA基礎(chǔ)治療同時(shí)，早期應(yīng)用大劑量ICS有助于哮喘急性發(fā)作的緩解,SAMA的支氣管擴(kuò)張作用與起效速度不及SABA，適合中度及以上發(fā)作時(shí)聯(lián)合SABA霧化吸入,對(duì)霧化ICS治療反應(yīng)無(wú)顯著療效或病情進(jìn)展，需基石予全身性糖皮質(zhì)激素治療,對(duì)SABA、ICS、SAMA、全身激素治療反應(yīng)不佳或

15、病情危重的時(shí)，可聯(lián)合靜脈硫酸鎂,對(duì)SABA、ICS、SAMA、全身激素、硫酸鎂治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘，可給茶堿類(lèi)藥物,哮喘的合理用藥——慢性維持期控制性藥物的分級(jí)治療原則和哮喘管理模式,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘的合理用藥——慢性維持期≥6歲兒童哮喘分級(jí)治療方案,對(duì)于從未控制治療的患兒，大多數(shù)起始治療從第2級(jí)開(kāi)始可達(dá)到控制效果，嚴(yán)重者起始治療選擇第3、4或5級(jí)治療方案

16、當(dāng)患兒已達(dá)到哮喘控制，必須對(duì)控制水平進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，在維持哮喘控制至少3個(gè)月后，方可考慮降級(jí)治療，并確定維持哮喘控制所需最低治療級(jí)別,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委兒童用藥專(zhuān)家委員會(huì)-中華實(shí)用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘的合理用藥——慢性維持期<6歲兒童哮喘分級(jí)治療方案,最佳控制藥物是ICS，建議初始治療選用低劑量。如果低劑量ICS無(wú)法控制癥狀，加倍劑量是最佳選擇，或聯(lián)合LTRA治療。每年必須對(duì)患兒隨訪至少2次，以決定是