內(nèi)科護(hù)理冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理

1、,,內(nèi)科護(hù)理學(xué),第五節(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的護(hù)理,認(rèn)知目標(biāo),冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的治療原則和護(hù)理措施,教學(xué)目標(biāo),★冠心病定義,因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病。,,,高危因素,,,臨床類型,無癥狀性心肌缺血 心絞痛：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型 心肌梗死 缺血性心肌病 猝

2、死,一、心絞痛病人的護(hù)理,心絞痛的定義,,穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛,分類,,Where,What,冠狀動(dòng)脈,供血不足,How,急劇的、暫時(shí)的 缺血與缺氧,,臨床綜合癥,,,病因及發(fā)病機(jī)制,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,危重的下肢缺血,,,,臨床無癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,AC

3、S, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,診斷及治療要點(diǎn),（1）診斷要點(diǎn)：結(jié)合典型心絞痛發(fā)作病史和輔助檢查結(jié)果 （2）治療要點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息，應(yīng)用硝酸酯制劑舌下含化。緩解期積極治療和預(yù)防誘發(fā)心絞痛發(fā)作危險(xiǎn)因素，預(yù)防性的用藥物，進(jìn)行介入治療和外科手術(shù)治療等。,處理要點(diǎn),（一）藥物治療1、發(fā)作時(shí) 硝酸酯制劑2、緩解期 硝酸酯制劑+β阻滯劑+鈣通道阻滯劑+阿司匹林,★,改善冠脈血液供應(yīng)減少心肌的耗

4、氧量,,,（二）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（三）手術(shù)治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG),疾病護(hù)理,護(hù)理評(píng)估：健康史： 有無高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病及肥胖等危險(xiǎn)因素；有無勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒等誘因；了解患者的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、職業(yè)及性格等。,★臨床表現(xiàn),癥狀：,發(fā)作性胸痛,1、部位,2、性質(zhì),3、誘因,4、持續(xù)時(shí)間,5、緩解方式,胸骨后或心前區(qū),為壓迫感或緊縮、堵塞、燒灼感,體力勞動(dòng)

5、、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷,3-5分鐘,停止活動(dòng)含服硝酸甘油,迅速緩解,,疼痛部位,疼痛部位,體征：,面色蒼白皮膚發(fā)冷血壓升高心率加快,發(fā)作時(shí),,★臨床表現(xiàn),心電圖(ECG)發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法1、靜息心電圖2、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,輔助檢查,發(fā)作時(shí)ECG： 缺血型ST段壓低、T波倒置 發(fā)作后恢復(fù)正常,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影及左室造影,診斷“金標(biāo)準(zhǔn)

6、”,核素201T1鉈，反映心肌缺血,反映缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)情況,護(hù)理診斷,疼痛——胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān),知識(shí)缺乏——缺乏預(yù)防誘發(fā)因素及用藥知識(shí),潛在并發(fā)癥——心律失常，心肌梗死,焦慮——與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān),★護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理,休息和運(yùn)動(dòng),保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)以不發(fā)生心絞痛為度,飲食原則,低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食,,1、控制總熱量2000千卡左右2、低脂飲食：300mg/天3、低鹽飲食：不超過4g/天4、限制

7、含糖食物的攝入5、科學(xué)飲食,可操作性,★護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理,保持大便通暢,習(xí)慣：定時(shí)排便 飲食：多食纖維素，多飲水 活動(dòng)：一定活動(dòng)量,★護(hù)理措施,（二）病情觀察,生命體征,心電監(jiān)護(hù),心電圖,病人主訴,胸痛部位、性質(zhì)程度、持續(xù)時(shí)間,并發(fā)癥觀察,心律失常急性心肌梗死,★護(hù)理措施,（三）用藥護(hù)理,血管擴(kuò)張性頭痛、低血壓、暈厥,硝酸酯類,起效,作用消失,,,1-2分鐘,30分鐘,觀察藥物不良反應(yīng),藥物使頭面部血管擴(kuò)張所致,掌

8、握藥物濃度和輸液速度（10滴/分）病人輸液期間宜平臥，并檢測(cè)血壓,,不良反應(yīng)的預(yù)防,心肌梗死病人的護(hù)理,猝死離我們有多遠(yuǎn)？,定 義,冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷,,相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血,,,心肌壞死,分類：,非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI,病因和發(fā)病機(jī)制,基本病因,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足,側(cè)枝循環(huán)未充分建立,血供進(jìn)一步減少或中斷,心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血,用力大便

9、晨6時(shí)至12時(shí)飽餐特別大量脂肪餐,,,,,,診斷及治療要點(diǎn),診斷及治療：（1）診斷要點(diǎn)：主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、特征性心電圖表現(xiàn)、血清心肌酶檢查。（2）治療要點(diǎn)：：哌替啶、嗎啡再灌注心?。喝芩?、介入對(duì)癥治療：消除心律失常其他治療：抗凝療法、鈣通道阻滯劑,治 療,一、緊急措施院前急救監(jiān)測(cè)：冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）心電監(jiān)護(hù)二、一般治療1．解除疼痛 ①哌替啶；②嗎啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5~10

10、mg；2．休息 急性期需臥床一周3．吸氧 最初幾天，6~10L/min4. 建立靜脈通道,原則：維持心臟功能 防止梗死擴(kuò)大 減少缺血范圍,三、再灌注心肌1．溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）2．急診冠狀動(dòng)脈介入治療四、抗凝 五、治療并發(fā)癥 1、室性心律失常：利多卡因；直流電除顫2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利

11、（開搏通）3、休克 補(bǔ)充血容量、升壓藥及血管擴(kuò)張劑極化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidA(Asprin)、B（β-R阻滯劑）、C（ACEI）,溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h內(nèi)回降50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）冠脈造影顯示血管再通,非ST段抬高不宜溶栓,治 療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCApercuteous tra

12、nsluminal coronary angioplasty 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) ISIintracoronary stent implantation,治 療,介入治療,臨床表現(xiàn),胸痛,癥 狀,胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂,部位,持續(xù)更長(zhǎng),時(shí)間,更嚴(yán)重,程度,休息或口服硝酸甘油無效,處理,壓榨樣痛或緊縮感，常伴有瀕死感,性質(zhì),疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀,臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀：,惡心、嘔吐,全身癥狀：,

13、發(fā)熱、心動(dòng)過速或過緩、白細(xì)胞增高,心律失常：,24小時(shí)內(nèi)室性心律失常最多嚴(yán)重可室顫死亡,休克：,心力衰竭：,主要為急性左心功能不全,心源性休克,癥 狀,臨床表現(xiàn),體 征,下降,血壓,HR增快或減慢，心音低鈍,心臟,肺水腫肺淤血,呼吸,,心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn),鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在較低位置

14、 或上腹部2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈3.誘因 勞累、激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有4.時(shí)限 短，1—5分或15分以內(nèi) 長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2d5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少

15、 常有血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克,,,,乳頭肌斷裂或功能失調(diào)心臟破裂 栓塞 室壁瘤心肌梗死后綜合癥,,,臨床表現(xiàn),（發(fā)生率50％主要為左心衰、心源性休克）,休克、阿斯綜合癥,左心室附壁血栓脫落,（發(fā)生率10％主要為心包炎）,并發(fā)癥,輔助檢查,,實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌壞死標(biāo)記物增高（非常重要?。?肌紅蛋白,肌鈣蛋白,,最早出現(xiàn)（2h；12h；

16、24h） 特異性差,持續(xù)最長(zhǎng)（3—4h；11—24h；10—14d） 特異性最高,持續(xù)（2—4h；16—24h；3—4d） 特異性居中 最大意義是診斷具有時(shí)效性,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,輔助檢查,放射性核素心肌顯像超聲心動(dòng)圖冠脈造影,冠脈造影（CAG）金標(biāo)準(zhǔn)!,護(hù)理診斷,1．疼痛 心前區(qū)痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2．自理缺陷 與絕對(duì)臥床休息有關(guān)3．活動(dòng)無耐力 與心臟泵血能力下降有關(guān)4．心輸

17、出量減少 與心肌壞死有關(guān)5．氣體交換受損 與心功能衰竭有關(guān)6．焦慮/恐懼 與疼痛、害怕死亡等有關(guān)7、便秘 與臥床休息、活動(dòng)減少有關(guān)8、潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性休克、 心力衰竭,√,√,√,√,√,√,護(hù)理措施,急性期12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)患者床上肢體活動(dòng)血壓正常，第3天可在病房?jī)?nèi)活動(dòng)出院后休息3月,休 息

18、,以下情況應(yīng)減少或停止活動(dòng)明顯勞累、頭痛、氣短；心絞痛發(fā)作、心律失常,護(hù)理措施,禁食,吸氧,最初2-3天內(nèi)間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩呼吸,監(jiān)測(cè),生命體征、心電圖、心肌酶譜,,飲食,適當(dāng)限制鈉鹽,保持大便通暢,流質(zhì),,半流,普食,,,,護(hù)理措施,配合治療的護(hù)理：心肌梗死6小時(shí)內(nèi)的患者，可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。觀察溶栓是否成功指標(biāo)：胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)，或根據(jù)冠

19、狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。,護(hù)理措施,心理護(hù)理：向患者介紹監(jiān)護(hù)室的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。解釋不良情緒增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。,護(hù)理措施,低血壓拔管綜合征出血和血腫,介入治療護(hù)理,術(shù)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)15—30分鐘測(cè)1次血壓及時(shí)分析并調(diào)整輸液速度,,拔鞘管之前要保留靜脈通路備好升壓、解痙及抗心律失常藥品拔管前補(bǔ)充血容量，調(diào)整心率,,術(shù)后密切觀察患者傷口敷料足背動(dòng)脈搏動(dòng)2

20、4小時(shí)后去除敷料時(shí)判斷有無血腫出血,,護(hù)理目標(biāo),1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。2.病人活動(dòng)耐力增加。3.病人恐懼感消失。4.病人能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。5.臥床期間病人生活需要得到全面、及時(shí)的滿足，病人表示滿意,,健 康 教 育,,Cholesterol-loweringCigarett smoking Cessation,β-blocker Blood pressure control,Diet