血栓與止血常規(guī)七項檢測

1、血栓與止血常規(guī)檢測的趨勢,,,%,血栓性疾病,感染,癌癥,意外事故,5,10,15,20,25,30,肺部疾病,艾滋病,世界人口死亡原因分析(WHO statistics),隨著科技的發(fā)展，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導(dǎo)致全球總死亡的比例已成為全球首位死因，且流行趨勢不斷加劇。,疾病譜的變化,我國心血管?。òX血管病）現(xiàn)患人數(shù)約為2.9億，每5個成年人中就有1人患心血管病。國每天心血管病死亡9590人，估計每10秒鐘心血

2、管病死亡1人。（中國國家心血管病中心發(fā)布《中國心血管病報告2012》）血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管??！血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率只有11%～15%被生前臨床診斷。易被漏診、誤診。,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎病科,兒科,婦產(chǎn)科,血栓動脈及靜脈外科

3、和內(nèi)科,心臟科,神經(jīng)外科,血液科,泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,血栓栓塞與疾?。ú^(qū) ）,臨床對實驗室檢測的需求,出血性疾病的篩查和確診,重點關(guān)注血栓栓塞性疾病,血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預(yù)測,抗凝治療和溶栓治療用藥指導(dǎo)和預(yù)后估計,現(xiàn)狀,目前已通過FDA認(rèn)證的血栓與止血項目有156種。發(fā)達(dá)國家血栓與止血項目占常規(guī)試驗的三分之一我國差距非常明顯，大多數(shù)醫(yī)院仍只開展出凝血4項檢測方法學(xué)的改進(jìn)，自動化檢測技術(shù)的不斷提高，使得大標(biāo)本、

4、多項目的快速檢測成為可能。需要臨床醫(yī)師和檢驗共同努力?。?！,常用的血栓與止血檢測項目,血小板計數(shù)、血小板功能檢測PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、 α2 纖溶酶抑制物（α2-PI）、纖溶酶原（PLG）狼瘡抗凝物（LA）肝素,常規(guī)篩查七項的必要性,涵蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息 能實現(xiàn)自動化快速檢測 成本較低，便于普及,P

5、T、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,,一、凝血酶原時間測定（PT）,,PT：凝血酶原時間PT的結(jié)果表示：凝固時間（sec）–用于術(shù)前篩查和因子缺乏的篩查凝血酶原時間比值（PTR）–較少使用活動度（%）–肝臟功能評價的較好指標(biāo)國際正?；嚷剩↖NR）–口服抗凝劑監(jiān)測（international normalized ratio），即用國際參照凝血活酶標(biāo)定所用凝血活酶的ISI值，用標(biāo)好ISI的試劑測待測

6、標(biāo)本與參比血漿的PT（S），其結(jié)果用INR表達(dá)，從而建立了PT結(jié)果的室間可比性。INR =（患者PT時間/正常參考PT時間）,,,,,,凝血酶原時間比值(PTR),國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),參考值為11-14s；待測者的結(jié)果超過正常對照3s以上有臨床意義。,用病人PT值 / 正常PT值來表達(dá)；其參考值為0.82-1.15。,INR=,(,Patient PT,,MNPT (Mean normal PT),(,ISI,百分比活性,PT結(jié)

7、果的報告方式,秒數(shù)(S),PT的臨床應(yīng)用,① 評估外源凝血因子缺陷2.5.7.10 ② 評估肝病(肝硬化、肝炎、黃疸)和維生素K缺乏癥 ③ 監(jiān)測口服抗凝藥物 ④ 易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級預(yù)防 ⑤ 手術(shù)前止血功能的篩查,13,,,,,,PT反映4種維生素K依賴因子中的三種： □ FⅡ（凝血酶原）□ FⅦ□ FⅩ注：華法林只對沒有合成好的凝血因子有抑制作用，對合成好的凝血因子

8、無抑制作用，其抗凝效果滯后，起效需2d。,PT對華法林的監(jiān)測,15,口服抗凝劑治療的監(jiān)測范圍,,二、 活化部分凝血活酶時間測定（APTT）,17,APTT的臨床應(yīng)用,評估內(nèi)源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測肝素的臨床應(yīng)用手術(shù)前止血功能的篩查,,,,,,APTT的臨床應(yīng)用手術(shù)前的篩選試驗?zāi)蜃尤狈Φ暮Y選􀂙先天性缺乏凝血因子VIII缺乏-血友病A凝血因子IX缺乏-血友病B凝血因子XI或XII缺乏VW

9、D（低VIII因子）􀂙獲得性缺乏肝病，DIC，...肝素抗凝治療監(jiān)測狼瘡抗凝物（LA）檢測,單純APTT延長,APTT糾正實驗,即刻：糾正2小時：糾正,即刻：糾正2小時：不糾正,即刻：不糾正2小時：不糾正,凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII,凝血因子抑制物:FVIII抑制物等,抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物等,患者血漿：正常血漿1:1混合,APTT糾正實驗,□肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效

10、，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.5~2.5倍?！醪煌O(shè)備與試劑APTT參考值略有不同?！跫词笰PTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。,肝素與APTT,因子XIII缺乏癥,PT與APTT聯(lián)合分析,,三、纖維蛋白原含量測定（Fg）,1. 監(jiān)測凝血功能是否有效2. 在手術(shù)前后出血和血栓形成的風(fēng)險評估3. 診斷局部缺血心臟病的危險性4. 預(yù)防血栓形成（獨立因素）5. 溶栓、抗凝治療效果監(jiān)測6. 腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移7.

11、 DIC晚期8. 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷,,纖維蛋白原（Fg）的臨床應(yīng)用,,1.纖維蛋白原增加見于月經(jīng)期和妊娠期、糖尿病、動脈硬化癥、大葉肺炎、支氣管腫瘤、腎病綜合癥、淀粉樣變性、尿毒癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌梗死、血栓性靜脈炎等。劇烈運動后纖維蛋白原可增加。 2.纖維蛋白原減少見于先天性纖維蛋白原缺乏癥、異常纖維蛋白原血癥、新生兒、早產(chǎn)兒、肝損傷（如氯仿、磷、急性黃色肝萎縮、微生物毒素中毒、肝硬化）、惡性腫瘤、嚴(yán)重結(jié)

12、核病、燒傷、纖維蛋白原溶解活性增高等。,,四、凝血酶時間測定（TT）,TT的臨床應(yīng)用,□ 原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時產(chǎn)生大量FDP，干擾纖維 蛋白的聚合，導(dǎo)致TT延長。□ 普通肝素治療時，TT顯著延長?！?溶栓治療時， FDP增高，纖維蛋白原降低，TT延長?！?嚴(yán)重肝病、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、 過敏性休克等疾病可導(dǎo)致血漿肝素樣物質(zhì)增多?！?纖維蛋白原質(zhì)或量的異常：低纖維蛋白原

13、血癥、異常 纖維蛋白原血癥，TT延長。,TT糾正實驗,,五、抗凝血酶（AT）,? 抗凝血酶（antithrombin，AT ）由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞、 巨核細(xì)胞合成，? 依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要的血漿 抗凝物質(zhì)，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的 70%～80%。? AT與酶1：1復(fù)合物，這種共價結(jié)合是不可逆的。? 肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強AT的抗凝酶活性。,XII

14、,纖維蛋白原,纖維蛋白凝塊,,,內(nèi)源途徑,XI,IX,VIII,X,V,II,,,抗凝血酶,,,,,外源途徑,組織因子,VII,,,,蛋白 C 系統(tǒng),凝固抑制,肝素治療與AT監(jiān)測,□ 肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅 活凝血酶作用大大增強（2000倍以上），促進(jìn)AT與凝 血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活?！?AT活性<70%，肝素抗凝效果降低 AT活性<5

15、0%，肝素抗凝作用明顯下降 AT活性<30%，肝素抗凝無效,AT缺陷,□遺傳性AT缺陷：導(dǎo)致VTE和PE，動脈血栓少見?！鹾铣烧系K：在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與含量減低，且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。 □消耗過度：DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血病?！鮼G失過多：腎病綜合征時，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭

16、也會造成AT的大量丟失，進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。,,六、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）,FDP的臨床應(yīng)用,□ 原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時， FDP 均增高?！?血管栓塞性疾?。ˋMI、CI、DVT）?！?白血病化療誘導(dǎo)期后出血性血小板增多癥。□ 尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。,,七、D-二聚體（D-Dimer）,D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展,隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入,早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測,高陰性預(yù)

17、示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測,VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風(fēng)險評估,內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評估,惡性腫瘤的預(yù)警信號…...,早期替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測,,D-二聚體測定的臨床意義D-二聚體測定是診斷活動性纖溶較好的指標(biāo)，對血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心梗等疾

18、病均有重要的診斷價值，同時D-二聚體檢測還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測指標(biāo)。3.1 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） D-二聚體測定是診斷DIC的特異性試驗之一，通過對DIC患者進(jìn)行血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、FDP和D-二聚體測定，其中僅D-二聚體能反映凝血酶原和纖溶酶的活性；若D-二聚體的含量＞0.5mg/L，對DIC高?；颊呔哂袠O高的預(yù)報價值。3.2 深靜脈血栓形成（DIV）的篩查 深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能

19、完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效的篩查試驗顯得尤為重要。臨床實踐證明D-二聚體檢測是DIV篩查的有效手段。靜脈造影確診為DIV的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DIV時如果血漿D-二聚體測定結(jié)果正常，可完全排除DIV的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險。3.3 腦血管疾病 我們對80例腦血管患者的血漿D-二聚體進(jìn)行檢測并作統(tǒng)計處理，其結(jié)果顯著高于正常對照組（P＜0.01）

20、，其中缺血性中風(fēng)急性期又顯著高于恢復(fù)期（P＜0.01），而中風(fēng)恢復(fù)時則不升高，與健康老年人對照組相同（P＞0.05）。血漿D-二聚體濃度的變化與年齡有關(guān)，≥75歲的高齡組患者與正常人有較大差異，而低年齡組中差別不顯著。3.4 肝臟疾病及惡性腫瘤 在肝臟疾病中，D-二聚體含量明顯增高，且與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本院測定58例肝病患者，其中肝硬化和肝臟腫瘤患者明顯高于急、慢性肝炎病人。在肝臟疾病患者中，D-二聚體增高提示患者體內(nèi)纖溶增

21、高，可能伴有一種隱匿性DIC過程，所以血漿D-二聚體測定對肝臟疾病的診斷、預(yù)后判定是較有價值的試驗指標(biāo)。3.5 外科手術(shù)患者 我們對多例術(shù)后患者血漿D-二聚體水平的變化進(jìn)行檢測，結(jié)果表明術(shù)后患者血漿D-二聚體水平均高于正常人，且增高水平明顯。其中胸外科大手術(shù)高于其他手術(shù)，表明術(shù)后患者體內(nèi)有微血栓形成，并有纖溶活性增強。因此，動態(tài)觀察術(shù)后患者D-二聚體水平對患者預(yù)后的判定有重要意義。3.6 溶栓治療的監(jiān)測 在溶栓藥物的作用下，血栓

22、被迅速溶解，血漿中D-二聚體明顯增高。因此，在溶栓過程中用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果具有較大的臨床價值。此外，在產(chǎn)科疾病、惡性腫瘤等其他疾病，患者D-二聚體也升高。D-二聚體作為凝血與纖溶平衡失調(diào)的指標(biāo)，將日益受到重視。,39,鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D 都↑。,FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測的意義,,,×,需請臨床醫(yī)師和護(hù)理、檢驗人員

23、共同關(guān)注,標(biāo)本采集關(guān)注點；如靜脈留置管3.2%抗凝采血管使用，標(biāo)本量！患者的HCT凝血樣品的保存ISI和INR的設(shè)置,,治療手段 監(jiān)測指標(biāo)口服抗凝劑（華發(fā)令） PT-INR肝素抗凝預(yù)防和治療血栓 APTT、TT、AT、肝 素濃度測定低分子量肝素（LMWH）治療抗因子Ⅹa活性測定溶栓治療①提示可能會

24、發(fā)生出血的指標(biāo)：Fib、血小板計數(shù)、APTT②提示溶栓治療有效的指標(biāo)：D-二聚體、FDP、α2-抗纖溶酶、Fib、TT,,口服抗凝藥物治療（OAT）監(jiān)測口服抗凝藥物治療廣泛應(yīng)用于治療和預(yù)防血栓形成。用于OAT的PT監(jiān)測􀂙肝素-OAT治療過渡期的病人通過PT檢查來監(jiān)測OAT（應(yīng)使用對治療量肝素水平不敏感的試劑）肝素：–APTT（OAT和肝素的影響都能反映）–特異性的抗Xa因子試驗（特異性監(jiān)測肝素水平）

25、肝素和OAT治療應(yīng)重疊4-5天，直到連續(xù)2天INR值達(dá)到治療要求。􀂙持續(xù)穩(wěn)定的OAT病人每周復(fù)查INR值，持續(xù)穩(wěn)定的患者可延長至每月檢查一次。藥物劑量改變時需要更頻繁的復(fù)查。出現(xiàn)不穩(wěn)定的PT值或有其他原因干擾，要考慮結(jié)果的準(zhǔn)確性。􀂙所以選擇PT項目進(jìn)行監(jiān)測STA-NeoplastineCI PLUS 抗普通肝素影響可達(dá)1IU/mlSTA-NeoplastineCI PLUS 抗低分子量肝素影

26、響可達(dá)1.5 抗-XaIU,,口服抗凝藥物治療（OAT）監(jiān)測注意􀂙不同的病人之間差異大􀂙以下情況對結(jié)果會有干擾飲食中富含維生素K其他藥物影響（很多常用藥物被證明對香豆素/華法令治療有干擾）其他病理因素,,普通肝素治療監(jiān)測的指標(biāo)APTT：􀂙適用于肝素監(jiān)測，但對不僅僅是肝素引起的凝血異常同樣敏感，如：肝素、OAT重疊治療或溶栓治療􀂙對小劑量的預(yù)防用

27、肝素不敏感􀂙大劑量肝素可能引起低于治療量的APTT表現(xiàn)􀂙小劑量時，引起APTT延長的其他情況凝血因子的缺乏或存在抑制物狼瘡抗凝物的存在注意：試劑與治療范圍有關(guān),,普通肝素治療監(jiān)測的指標(biāo)肝素水平：特異性的抗Xa檢測方法，按照國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測血小板計數(shù)：檢測任何肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）􀂙HIT，Ⅱ型：藥物免疫反應(yīng)引起多達(dá)3%通常延遲發(fā)作（>5天）嚴(yán)

28、重的血小板減少癥，會引起威脅生命的血栓并發(fā)癥AT：檢查是否存在因為AT缺陷引起的肝素抵抗,,普通肝素治療靜脈血栓栓塞監(jiān)測的指標(biāo)由于不同國家的推薦*以及不同APTT試劑的使用**，以上各值可能會有不同給藥方式標(biāo)本采集時間肝素水平*（IU/ml）APTT比率**（患者/正常參考值）靜脈持續(xù)滴注任何時間0.3 -0.62 -3下一次注射前1小時0.151.5皮下給藥兩次注射之間0.3 -0.62

29、-3,,溶栓治療的監(jiān)測溶栓治療的目的是用溶栓藥物溶解已形成的血栓。溶栓藥物主要有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等。溶栓治療易發(fā)生出血，一般輕度出血為5%-30%，重度出血為1%-2%，必須對是否會發(fā)生出血及有無溶栓效果進(jìn)行監(jiān)測。,,溶栓治療指溶栓藥物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血液循環(huán)的一種治療方法。這些藥物用過量，會造成出血。用量不足達(dá)不到預(yù)期的效果，因此在藥物應(yīng)

30、用過程中，必須進(jìn)行實驗室監(jiān)測。,口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測,PT實驗是最常用的檢測，用于監(jiān)測由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化。血漿凝血酶原時間比率（PTR）1.5-2.0國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.0-3.0,口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測,PT實驗是最常用的檢測，用于監(jiān)測由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化。血漿凝

31、血酶原時間比率（PTR）1.5-2.0國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.0-3.0,通過INR值反映PT結(jié)果,INR值是PT比率的國際敏感指數(shù)（ISI）次方。它代表的是，當(dāng)存在有國際參考值時的PT比率。        每一個批號的PT 試劑都有其特定的ISI值，在不同儀器上操作其值也可能不同。因此，ISI值對試劑和儀器來說都是特異的。   

32、;     INR = (病人 PT/正常對照PT)ISI,,★ DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測★ 外科手術(shù)前后的血栓形成及出血監(jiān)測★ 靜脈栓塞性疾病早期排除及風(fēng)險評估★ 病理產(chǎn)科血栓風(fēng)險評估及產(chǎn)后大出血監(jiān)測★ 兒科疾病高凝狀態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評估★ 惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓及出血監(jiān)測★ 肝臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）,常規(guī)七項檢測的臨床應(yīng)用,,★ 腎臟疾病（腎

33、病綜合征、腎移植術(shù)后）★ 心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★ 糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測★ 腦出血、腦梗死鑒別和治療監(jiān)測★ 嚴(yán)重感染 ★ 溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★ 抗凝治療的動態(tài)監(jiān)測及停藥后血栓風(fēng)險評估★ 介入治療療效及再堵塞風(fēng)險評估,常規(guī)七項檢測的臨床應(yīng)用,結(jié)束語,血栓與止血常規(guī)，由四項到七項的檢測開展，為臨床醫(yī)師提供更多、可靠的信息，可對凝血－抗凝－纖溶全過程得以初步地觀察和了解，對臨床出血性