啤酒廠機(jī)械傷害事故的預(yù)防與調(diào)查處理

1、珠江啤酒廠機(jī)械傷害事故的預(yù)防與調(diào)查處理,報告小組：第六小組,第六小組成員名單：,組長：王鐵標(biāo)組員：盧雙 鄒東歐 趙冰 周奕呈 劉洋 羅磊 張劉明 譚強(qiáng) 余鴻飛 指導(dǎo)老師：謝財良,組員主要職責(zé)：,1.事故經(jīng)過（盧雙）,,2. 事故等級和類別（趙冰）,,3.事故報告的經(jīng)過（張劉明）,,4.事故調(diào)查權(quán)調(diào)查組的確定（周奕呈）,,5.事故的原因分析(鄒東歐）,,6.事故的責(zé)任分析(羅磊）,,7.事

2、故直接經(jīng)濟(jì)損失（劉洋）,,8.事故預(yù)防措施（余鴻飛）,,一、事故經(jīng)過,廣州番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護(hù)用品。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機(jī)進(jìn)行維修時，將洗瓶機(jī)長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。,7月22日8時30分，新到崗的洗瓶機(jī)操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作

3、。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴(yán)重受傷而當(dāng)場死亡。,事故處理完畢后，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決定建立職業(yè)健康安全管理體系，引入現(xiàn)代化的管理理念和科學(xué)的管理方法，以提升企業(yè)的整體安全管理水平。,,,,二、事故的等級和類別,（一）級別 該事故屬于一般事故。（

4、事故導(dǎo)致1人死亡，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》造成死亡3人以下屬于一般事故）（二）類別 該事故類別屬于機(jī)械傷害。(根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》),三、事故報告的經(jīng)過,（一）事故現(xiàn)場有關(guān)人員： 事故該廠安全員在進(jìn)行日常檢查時，發(fā)現(xiàn)倒在地上的乙某，隨后立即向廠長報告。（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人： 廠長在接到報告后，迅速啟動該廠的應(yīng)急救援預(yù)案，并立即如實(shí)報告番禺縣人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理

5、職責(zé)的有關(guān)部門。,（三）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門： 該部門在接到報告后，立即趕往珠江啤酒廠，組織事故搶救工作，并立即逐級上報事故的現(xiàn)場情況，參加事故調(diào)查處理，定期統(tǒng)計傷亡情況，及時向社會向社會公布。,四、事故調(diào)查權(quán)限,該廠事故屬于一般事故，事故調(diào)查權(quán)應(yīng)由番禺縣人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。,五、事故調(diào)查組的組成,調(diào)查組應(yīng)由番禺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民

6、政府、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、縣負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、縣監(jiān)察機(jī)關(guān)、縣公安機(jī)關(guān)、縣工會、縣人民檢察院、番禺縣安全評價公司有關(guān)專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成員單位。,,事故的直接原因,六、事故的原因分析,第一：乙沒有系上紐扣,,第二：乙未戴工作帽,,第三：甲未按操作規(guī)程作業(yè),,,,,,事故的間接原因：,（1）安全培訓(xùn)不夠、安全管理有缺陷。（2）新職工安全教育、培訓(xùn)工作沒做好。（3）乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗；（4）檢查不到位；（5）沒

7、有實(shí)行驗收制度。,七、事故的責(zé)任分析,（一）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，番禺縣珠江啤酒廠“7.22”一般機(jī)械傷害事故是一起責(zé)任事故。（二）處理決定（1）珠江啤酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，法人代表劉某，作書面檢查；分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分。,（2）珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的安全管理不力，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政警告和罰款的處分。（3）車

8、間專職安全員于某，對現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督不力，對本次事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予罰款的處分。,（4）維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機(jī)械不符合安全要求，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。（5）操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服（帽），對本次事故中負(fù)有主要責(zé)任，鑒已死亡，故免于追究。,八、事故的直接經(jīng)濟(jì)損失,九、事故的預(yù)防措施,1.健全和落實(shí)規(guī)章制度,,2.安全教育措施,,3.安全防護(hù)措施,,4.激勵措施,,番禺縣珠江啤酒廠“7.22”一般機(jī)械傷

9、害事 故調(diào)查報告,序言：,2007年7月22日8時30分，廣州市番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間發(fā)生了一起一般事故，死亡1人，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為101.5萬元。 根據(jù)番禺縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)指示，縣政府成立了珠江啤酒廠“7.22”一般機(jī)械事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由番禺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長李四同志任組長，番禺縣人民政府副縣長王五同志為副組長，縣人民政府、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、縣負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、縣監(jiān)察機(jī)關(guān)、

10、縣公安機(jī)關(guān)、縣工會、縣人民檢察院、有關(guān)專家(技術(shù)人員)為調(diào)查組成員單位。,聯(lián)合調(diào)查組于2007年7月23日至2007年7月30日，對事故開展調(diào)查工作。聯(lián)合調(diào)查組聘請有關(guān)專家對事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定；委托番禺縣安全評價公司對珠江啤酒廠的廠房的風(fēng)險識別、機(jī)械設(shè)備、公司的安全管理制度進(jìn)行全面的評價和評估；委托番禺英才律師事務(wù)所、番禺精算有限責(zé)任會計事務(wù)所對事故直接經(jīng)濟(jì)損失等進(jìn)行了審計、評估和鑒定。通過調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定事故性質(zhì)

11、和責(zé)任，提出了事故防范措施，對事故責(zé)任者提出了處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：,一、事故概述,1.事故發(fā)生時間：2007年7月22日8時30分,,2.事故發(fā)生地點(diǎn)：珠江啤酒廠灌裝車間,,3.事故類別：機(jī)械傷害事故,,4.事故死亡：1人死亡,,4.直接經(jīng)濟(jì)損失：101.5萬元,,二、事故單位的基本情況,（一）集團(tuán)公司概況 廣州番禺縣珠江啤酒集團(tuán)有限公司（以下簡稱珠啤集團(tuán)）于1985年建成投產(chǎn)，是一家以啤酒業(yè)為主體，以啤酒

12、配套和相關(guān)產(chǎn)業(yè)為輔助的大型現(xiàn)代化啤酒企業(yè)，是全國文明單位、國家環(huán)境友好企業(yè)，目前，珠啤集團(tuán)本部產(chǎn)能突破150萬噸，是全球單廠最大的啤酒釀造中心，珠江啤酒是全國三大啤酒品牌之一，單一品牌銷量位居全國同行第二，在中國啤酒行業(yè)中享有“南有珠江”的美譽(yù)。,珠啤集團(tuán)擁有國家級技術(shù)中心，是首家全面采用國際先進(jìn)技術(shù)和裝備建成的現(xiàn)代化啤酒企業(yè)。在全國啤酒同行中，珠啤集團(tuán)首家采用低溫膜過濾技術(shù)和無菌包裝技術(shù)生產(chǎn)瓶裝純生啤酒等先進(jìn)技術(shù)，填補(bǔ)了國內(nèi)空白。珠江

13、啤酒系列、雪堡啤酒系列產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)越，深受消費(fèi)者歡迎，珠江啤酒勇奪中國馳名商標(biāo)，蟬聯(lián)中國名牌產(chǎn)品、綠色食品和中國酒類質(zhì)量優(yōu)級證書等榮譽(yù)稱號。,2002年底，珠啤集團(tuán)聯(lián)合世界第一大的啤酒集團(tuán)--比利時英博啤酒集團(tuán)等于2002年12月注冊成立廣州珠江啤酒股份有限公司。在未來的發(fā)展中，珠啤集團(tuán)將繼續(xù)采用國際先進(jìn)的啤酒生產(chǎn)工藝和技術(shù)，研發(fā)和生產(chǎn)高品質(zhì)的啤酒產(chǎn)品，與時俱進(jìn)，銳意改革，不斷創(chuàng)新，滿足廣大消費(fèi)者的需求，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，打造

14、清純珠啤、環(huán)保珠啤和效益珠啤，努力實(shí)現(xiàn)珠江啤酒在國內(nèi)同行的五個領(lǐng)先，即“技術(shù)領(lǐng)先、質(zhì)量領(lǐng)先、管理領(lǐng)先、規(guī)模領(lǐng)先、效益領(lǐng)先”，為珠江啤酒事業(yè)的宏偉目標(biāo)，為廣州市的經(jīng)濟(jì)建設(shè)而努力奮斗。,（二）事故地點(diǎn)情況 事故發(fā)生在珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。該車間機(jī)械設(shè)備繁多，分布均不合理。（二）死者基本情況 乙某，女，漢族，小學(xué)文化，40歲，番禺縣太興鎮(zhèn)荔

15、枝村人。死前系番禺縣珠江啤酒廠灌裝車間洗瓶機(jī)操作工，未經(jīng)“三級安全教育”。,三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程,（一）事故發(fā)生經(jīng)過： 珠江啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌皺機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等膠靴設(shè)備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水、耳塞等勞動保護(hù)用品。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機(jī)進(jìn)行維修時，將洗瓶機(jī)長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。7月22日，新到崗的洗瓶機(jī)操

16、作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴(yán)重受傷而當(dāng)場死亡。,（二）搶救過程： 事故發(fā)生后該廠立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，迅速成立救援小組，開始實(shí)施救援。如下圖：,,四、事故原因及性質(zhì),（一）

17、事故直接原因：1、維修工甲為了圖省事，，用八號鉛絲代替六角螺栓固定洗瓶機(jī)長軸(自制或任意改造機(jī)械設(shè)備不符合安全要求 )，造成洗瓶機(jī)不安全狀態(tài)。2、甲用鉛絲替代螺栓3、新到崗的洗瓶機(jī)操作女工未按規(guī)定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行為。,4、甲未按操作規(guī)程作業(yè)。5、缺乏安全裝置。如有的機(jī)械傳動帶、齒機(jī)、接近地面的聯(lián)軸節(jié)、皮帶輪、飛輪等易傷害人體部位沒有完好防護(hù)裝置；還有的人孔、投料口絞籠井等部位缺護(hù)欄及蓋板，無警示牌

18、，人一疏忽誤接觸這些部位，就會造成事故。,（二）事故間接原因：1、安全培訓(xùn)不夠、安全管理有缺陷。2、新職工安全教育、培訓(xùn)工作沒做好。3、乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗；4、檢查不到位；5、沒有實(shí)行驗收制度。,五、事故責(zé)任劃分及處理意見,（一）事故處理結(jié)果：1、事故單位根據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查小組的調(diào)查分析，對有關(guān)責(zé)任人作以下處理：（1）珠江啤酒廠領(lǐng)導(dǎo)缺乏對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關(guān)于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，法人代表劉某

19、，作書面檢查；分管安全生產(chǎn)的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分。（2）珠江啤酒廠灌裝車間主任顧某，對車間的安全管理不力，對本次事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政警告和罰款的處分。,（3）車間專職安全員于某，對現(xiàn)場的安全檢查監(jiān)督不力，對本次事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予罰款的處分。（4）維修工甲某，為圖省事，私自替換零部件，造成機(jī)械不符合安全要求，對本次事故負(fù)有直接責(zé)任。（5）操作女工乙,未按規(guī)定穿戴工作服（帽），對本次事故中負(fù)有主要責(zé)任，鑒已死亡，故免

20、于追究。,六、防范措施和建議,（一）事故預(yù)防措施：1、規(guī)章制度措施。安全生產(chǎn)規(guī)章制度是企業(yè)安全管理的基礎(chǔ)，其作為有效約束、控制違章指揮、違章作業(yè)這種人為不安全行為的主要措施，是各級領(lǐng)導(dǎo)、管理人員和每一個員工在安全工作上的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和行為準(zhǔn)則，而建全和落實(shí)規(guī)章制度，則是預(yù)防事故的必需條件。,2、安全教育措施。違章作業(yè)究其根源，在于操作者安全意識的淡薄。要控制和防止違章作業(yè)，就必須認(rèn)真抓好安全教育，珠江啤酒集團(tuán)公司乃至下屬企業(yè)公司堅持實(shí)施入

21、廠職工三級安全教育，堅持對調(diào)崗和換崗職工的三級安全教育，提高職工的安全意識。,3、安全防護(hù)措施。我們在控制人的不安全行為的同時，應(yīng)認(rèn)真積極消除機(jī)械設(shè)備的不安全狀態(tài)，因為它是造成機(jī)械傷害事故的一個直接原因之一?？梢姡谑褂脵C(jī)械設(shè)備過程中，必須根據(jù)其運(yùn)行和操作情況，按照有關(guān)安全技術(shù)要求認(rèn)真落實(shí)安全防護(hù)措施。例如，對人體可能觸及的機(jī)械轉(zhuǎn)動部分，傳動系統(tǒng)，必須設(shè)置安全防護(hù)罩，從而有效地把人體與機(jī)械運(yùn)動部分隔離，避免發(fā)生接觸形成傷害。,4、激勵措

22、施。在落實(shí)安全生產(chǎn)，預(yù)防事故發(fā)生的工作中，從集團(tuán)公司到下屬企業(yè)近年來，推行著“安全承包責(zé)任制”， 集團(tuán)公司與下屬企業(yè)和各基層單位簽訂《安全責(zé)任承包合同》，將安全指標(biāo)分解到基層單位，實(shí)行安全目標(biāo)管理。,（二）建議該企業(yè)職工健康安全管理體系文件應(yīng)包括內(nèi)容：1、職業(yè)健康安全方針和目標(biāo)；2、職業(yè)健康安全管理的關(guān)鍵崗位與職責(zé)；3、職業(yè)健康安全風(fēng)險及其預(yù)防和控制；4、職業(yè)健康安全管理體系框架內(nèi)的管理方案、程序、作業(yè)指導(dǎo)和其它內(nèi)部文件。,謝