天津市胸科醫(yī)院付乃寬

1、天津市胸科醫(yī)院付乃寬,背 景 知 識,房顫是最常見的慢性心律失常，導(dǎo)致CHF、栓塞（包括卒中）、死亡 危險明顯↑，是致死和致殘的主要原因之一房顫的主要危險因素包括：年齡、高血壓、心肌梗死、CHF、瓣膜病等隨著人口老齡化及心肌梗死和慢性心力衰竭生存率的改善，房顫正在 成為公共健康的主要問題,首診房顫： 首次檢測到的房顫，既往無房顫病史或發(fā)作時間不清楚陣發(fā)性房顫： 房

2、顫持續(xù)時間≤7d，?！?48h，可自行終止持續(xù)性房顫： 可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)，也可以是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作的結(jié)果， 持續(xù)時間﹥7d，藥物治療和心律電轉(zhuǎn)復(fù)可終止長期持續(xù)性房顫： 持續(xù)時間≥1年，醫(yī)生和患者愿意采取一定的措施以 轉(zhuǎn)復(fù)為 竇性心律永久性房顫

3、： 持續(xù)時間≥1年，醫(yī)生判斷房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后將在短時內(nèi) 復(fù)發(fā)，患者也接受此現(xiàn)狀,發(fā)病率：（美國）1.9-38%0人年；（中國）0.76-4.3%0人年 患病率：（美國）0.4-1.0%；（中國）0.77%高齡化、心肌梗死、心力衰竭存活率↑ 、心胸外科手術(shù)使患病率↑無論是房顫患病率和發(fā)病率，女性﹤男性；年齡，女性﹥男性與

4、卒中、心力衰竭、所有原因引起的死亡率的長期風(fēng)險↑相關(guān),一過性的可逆原因：甲亢、急性心肌梗死、急性心包/心肌炎、近期心臟手術(shù)、急性肺部疾病、飲酒或電擊，可通過基礎(chǔ)疾病的處理而消失年齡、性別（高齡、男性）基礎(chǔ)心臟病或相關(guān)疾病：CHF、瓣膜病、糖尿病、高血壓、心肌梗死病史系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎住⒙璺?、肺動脈高壓、呼吸睡眠暫停綜合癥內(nèi)分泌失調(diào)：肥胖、甲亢、蛛網(wǎng)膜下腔出血自主神經(jīng)：迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫更為常見高血壓是目前房顫最常見的危

5、險因素,腦卒中：是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，每6個卒中患者中就有1例為房顫，且多為左心房血栓形成，發(fā)生栓塞造成的缺血性卒中，是非房顫患者的2-7倍心力衰竭：住院房顫患者1/3存在心力衰竭，心力衰竭進(jìn)展中房顫 發(fā)生率可高達(dá)10-35%（互為因果）生活質(zhì)量：包括體力、社會、精神、情感健康及功能明顯↓死亡率：使患者存活率↓,房顫的發(fā)病機(jī)制房顫的病生理機(jī)制房顫的電生理機(jī)制,心房組織和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不斷老化和退化（隨著年齡增長）原有

6、結(jié)構(gòu)性心臟病加重（如瓣膜性心臟病、心肌病）心肌缺血、局部缺氧、電解質(zhì)紊亂、代謝障礙（冠心病、AMI）心包炎、心肌炎、心胸外科手術(shù)（炎癥、心包劈開綜合癥）心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)：上述原因?qū)е滦姆块g質(zhì)纖維增生、心房增大，電傳導(dǎo)不均一， 利于局部阻滯或折返,遺傳易感性：家族發(fā)生的孤立性房顫，可能存在基因突變孤立性房顫：沒有明確基礎(chǔ)疾病，發(fā)病機(jī)制不明，年輕人多見自發(fā)或藥物誘導(dǎo)的自主神經(jīng)功能障礙：迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫更為常見,房顫折返環(huán)路形成

7、：肺靜脈/其他心房區(qū)域快速局灶心動過速伴顫動樣傳導(dǎo)形成房顫折返環(huán)路心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)：房顫本身可導(dǎo)致心房肌功能和結(jié)構(gòu)改變促進(jìn)房顫維持心房電重構(gòu)：高頻電活動和細(xì)胞內(nèi)鈣超載促發(fā)心房電重構(gòu)多個亞細(xì)胞機(jī)制的激活和增強(qiáng),尚未完全闡明，多種機(jī)制可能共同參與房顫的發(fā)生和維持觸發(fā)因素：在能自行終止的房顫，占主導(dǎo)地位維持因素：在不能自行終止的房顫中占主導(dǎo)地位二者常有重疊,交感/副交感刺激：β-阻斷劑心動過緩：起搏治療房性期前收縮及短陣房速：Ⅰc

8、、 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ類抗心律失常藥物、RFCA房撲：藥物/電轉(zhuǎn)復(fù)、RFCA室上性心動過速（W-P-W）：RFCA急性心房牽拉：祛除病因肺靜脈電活動觸發(fā)因素：藥物、RFCA非肺靜脈觸發(fā)因素：藥物、RFCA,觸發(fā)因子/始動因子持續(xù)存在心房基質(zhì)：心房電和結(jié)構(gòu)重構(gòu)導(dǎo)致心房擴(kuò)張、心房不應(yīng)期縮短自主神經(jīng)的作用：迷走神經(jīng)介導(dǎo)（占主導(dǎo)）、交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫體液因子的作用：炎癥、RAS系統(tǒng)活性↑、鈣超載,心房基質(zhì)：在房顫（尤其是慢性房顫）維

9、持方面起重要作用，主要和原有心房組織病變及電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)，此外也與心房獨特組織結(jié)構(gòu)有關(guān)心房不應(yīng)期離散度增加心房傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯、緩慢傳導(dǎo)、心房內(nèi)折返、肌束脫偶聯(lián)離子通道重構(gòu)：鈣超載、RAS系統(tǒng)活性↑膠原喪失、糖原堆積、連接間隙處細(xì)胞與細(xì)胞偶聯(lián)的破壞等心房牽張：心房擴(kuò)大，可影響自律性和折返,治療觸發(fā)因素、維持因素（上游治療的一級預(yù)防）轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律（上游治療的二級預(yù)防）控制快速心室率預(yù)防血栓栓塞,房 顫 的

10、上 游 治 療,定義：針對房顫基質(zhì)形成和發(fā)展過程進(jìn)行治療。理論上可以通過預(yù)防與高血壓、心力衰竭、炎癥（如外科術(shù)后房顫）相關(guān)的心肌重構(gòu)，阻止新房顫的發(fā)生（一級預(yù)防）；或減少房顫發(fā)作頻次、延緩其發(fā)展為持續(xù)性房顫的進(jìn)程及房顫復(fù)律后減少其復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）治療：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、他汀、抗心律失常藥物,RAS系統(tǒng)與心臟關(guān)系：RAS活性↑可導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化、膠原纖維溶解和細(xì)胞凋亡，上述結(jié)果是導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)（有利于心房內(nèi)折返的形成

11、和穩(wěn)定）的重要原因AngⅡ可促使炎癥發(fā)生，炎癥也可作為刺激物導(dǎo)致AngⅡ↑，AngⅡ與心房表達(dá)增強(qiáng)、心房細(xì)胞死亡、白細(xì)胞侵潤有關(guān),ACEI/ARB作用機(jī)制：通過抑制RAS活性（AngⅡ ↓ ）使心房內(nèi)壓力及房壁張力↓ ，預(yù)防 心房重構(gòu)（纖維化、擴(kuò)張、肥厚），達(dá)到抗心律失常的作用心房腦鈉肽（BNP）、熱休克蛋白（HSPs）與房顫的發(fā)生與維持密切相關(guān)，而ACEI、ARB能使二者的水平↓,循證醫(yī)學(xué)：心力衰竭：住院的房顫患者1/

12、3存在心力竭衰，心衰進(jìn)展中房顫發(fā)生率可高達(dá)10-35%高血壓是房顫最常見合并癥及危險因素。 ： ACEI/ARB可預(yù)防高血壓導(dǎo)致左房壓力↑所造成的心房壓力改變和肥大，還可以抵消AngⅡ的致心律失常作用資料顯示：無房顫病史的高血壓患者，左房內(nèi)徑每↑1cm，新發(fā)房顫的風(fēng)險↑ 5.16倍，左房內(nèi)徑↓可使相關(guān)房顫風(fēng)險↓79%薈萃分析： ACEI、ARB能使高血壓患者房顫相關(guān)風(fēng)險↓25%臨床結(jié)果顯示：抗心律失常藥物與 ACEI/ARB合用

13、使復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險↓ 45-50%綜合研究報導(dǎo)： ACEI/ARB對房顫的一級預(yù)防作用﹥二級預(yù)防作用,專家建議Ⅰ類：推薦使用ACEI、ARB作為慢性心力衰竭患者房顫一級預(yù)防用藥（證據(jù)水平A）Ⅱa類：推薦使用ACEI、ARB作為高血壓合并左室肥厚患者房顫一級預(yù)防用藥（證據(jù)水平B）,心臟局部作用：炎癥、調(diào)解MMP活性、心肌肥厚、纖維化、電生理調(diào)節(jié)研究結(jié)果：房顫患者血漿醛固酮水平↑，受體表達(dá)上調(diào)，復(fù)律后醛固酮水平↓相關(guān)報道：醛固酮

14、水平持續(xù)↑，陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性房顫機(jī)會是醛固酮水平正?；颊叩?.5倍（15.2vs4.6%，p﹤0.0001）醛固酮受體拮抗劑可使部分頑固性高血壓得到控制醛固酮受體拮抗劑對房顫二級預(yù)防研究有限,直接獲益于脂代謝改善抗炎、抗氧化、保護(hù)內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、改變載體離子通道使LDL↓，上調(diào)AngⅡ受體1，從而對抗AngⅡ的治心律失常作用調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-2）生成，充當(dāng)調(diào)節(jié)與房顫相關(guān)結(jié)構(gòu)重構(gòu)的角色,炎癥可能是某些類

15、型房顫的關(guān)鍵機(jī)制：7個回顧性研究的薈萃性分析提示，電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)與C反應(yīng)蛋白水平有關(guān)減少房顫復(fù)發(fā)和發(fā)生：5個隨機(jī)對照試驗的薈萃性分析提示，他汀類藥物改變心臟離子通道與載體、抗炎、延緩心肌組織結(jié)構(gòu)、電重構(gòu)、改善自主神經(jīng)功能,確切機(jī)制尚不明確尚無足夠證據(jù)證明其在房顫一、二級預(yù)防中的確切作用ACC/AHA/ESC：尚無足夠證據(jù)支持將他汀類藥物 作為房顫一、二級預(yù)防用藥,基礎(chǔ)研究提供了大量證據(jù)流行病學(xué)結(jié)果不一致尚無足夠證據(jù)支持作