安全靜脈輸液picc維護資料

1、安全靜脈輸液與PICC的日常維護,王玲莉,藥物的PH值,藥物PH值與靜脈輸液,血液PH值為7.35-7.45PH6.0-8.0，對血管內(nèi)膜刺激小；PH9.0的藥物會損傷靜脈內(nèi)膜破壞血管增加藥物外滲的可能性，同時使血栓形成的可能性增加。,藥物滲透壓與靜脈輸液,血漿滲透壓為240- 340mosm/L, 285mosm/L是等滲標準線。滲透壓340mosm/L為高滲溶液，如10%葡萄糖。,藥物滲透壓與靜脈輸液,當外周靜脈輸入高滲液體時

2、由于液體的高滲，導致血漿滲透壓升高，使組織滲透壓也升高，血管內(nèi)皮細胞脫水，發(fā)生萎縮和壞死，產(chǎn)生無菌性炎癥（靜脈炎）同時引起局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素E,靜脈壁通透性增強，中膜層出現(xiàn)細胞侵潤的炎癥改變，釋放組胺，使靜脈收縮、變硬而引起靜脈炎，且經(jīng)久不愈。藥物滲透壓越高，對靜脈破壞越大。 研究證明滲透壓>600mosm/L的藥物可在24h內(nèi)造成化學性靜脈炎,藥物滲透壓,血流與靜脈輸液,,靜脈輸液的

3、途徑,,靜脈穿刺器材的選擇,,如何選擇輸液途徑？,一般情況下，臨時性的、非刺激性的、單次的藥物治療，可選擇頭皮剛針療程在3天以上的、非刺激性的藥物治療，可選擇靜脈留置針療程在7天-28天內(nèi)的、搶救治療的，可選擇CVC，CVC一般只用3個月治療在1個月及其以上的，可選擇PICC通路，PICC一般用6個月---一年,如何選擇輸液途徑？,凡是化療藥物應(yīng)用CVC或PICC通路，若使用留置針的情況應(yīng)選擇前臂及其以上的大血管，對于輸注紫杉醇、

4、多西他賽、吉西他濱、阿霉素、表阿霉素、長春新堿、長春瑞濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺及同一天使用兩種以上化療藥物的留置針要當天拔除；對于輸注上述以外的單種化療藥物的留置針可以使用2天但最長不超過3天。,如何選擇輸液途徑？,對于高滲性藥物如：10%GS、5%NaHCO3甘露醇、脂肪乳、白蛋白等藥物時要選擇軟針。估計輸液時間超過4h時，要使用軟針。強化軟針的概念、弱化留置針的概念化療藥物最好使用中心靜脈！,PICC與CVC的比較,PICC

5、外周穿刺穿刺危險性小穿刺成功率高外周留置感染率低（〈2%）留置時間長（數(shù)月至1年）穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液,CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高（〉26%）短期留置(7D-3M)急重癥、大手術(shù),中心靜脈導管標準維護流程(穿刺簡單，維護難),目的,標 準 維 護 流 程,沖洗導管內(nèi)血液和高粘稠液體，保持輸液通暢，防止導管堵塞，妥善固定導管，防止導管脫落；保持局部干燥，防止感染發(fā)生；,靜

6、脈導管維護實踐標準,一，靜脈導管維護標準流程第一步(A)評估導管功能：即導管是否通暢、穿刺局部有無異常情況。第二部(C)沖管：在使用導管輸液后進行徹底的沖管，使用脈沖式20ml生理鹽水沖管。第三部(L)封管：使用2-3ml生理鹽水或含肝素的封管液進行正壓封管。,脈沖與直沖比較,,,三向瓣膜閥,脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,三向瓣膜閥,,直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導

7、管腔狹窄而堵塞導管,,脈沖式?jīng)_洗方法：推一下停一下，使推注的液體在導管管腔內(nèi)形成波浪和局部的小漩渦，徹底清除導管壁上滯留物。,靜脈導管維護實踐標準,何時沖管？1）每次靜脈輸液給藥前必須確定導管在血管內(nèi)，用生理鹽水10-20ml脈沖式?jīng)_洗導管。2）輸注血液或血制品以及TPN、脂肪乳劑、甘露醇前后，用20ml生理鹽水脈沖沖管。3）輸全血或成分血時，在每袋血之間用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導管；如持續(xù)輸注全血、成分血或脂肪乳劑超過4小

8、時，每4小時用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導管，以保持導管通暢；4）持續(xù)輸液，每12h應(yīng)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導管。5）輸液結(jié)束，用10-20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管后，再用正壓封管。正壓封管：CVC(3-5ml)、PICC(10ml)肝素稀釋液（10-100u/ml），邊注射邊向后退針，推注速度大于退針速度。,更換敷料,目的：預(yù)防感染頻率：置管后24小時紗布敷料每48小時透明敷料每7天一次敷料松動或潮濕時隨時更

9、換0o或180o去從下往上除輔料,更換肝素帽,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換： 每7天更換一次 肝素帽松動或受損時 每次經(jīng)由肝素帽取取血、輸血、輸注脂肪乳后 不管什么原因取下肝素帽后,PICC操作程序 – 蝶形交叉固定,PICC維護注意事項,禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥 禁止將膠布直接貼于導管上 禁止將導管體外部分人為地移入體內(nèi) 禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用 不能用于某些造

10、影檢查時高壓注射泵推注造影劑 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管置管當日不要用化療藥物，不得在置管的一側(cè)肢 體上端用血壓袖帶和止血帶,PICC維護注意事項,一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時作局部處理,置管患者健康教育,1）經(jīng)頸內(nèi)及鎖

11、骨下靜脈置入中心靜脈導管在留置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染。2）PICC導管沐浴時將置管側(cè)手臂包裹好，避免洗澡水滲入，保持敷料干燥。如意外浸濕，即可更換敷料。3）置管后注意穿衣服時先穿置管側(cè)肢體，脫衣服時后脫置管側(cè)肢體，以免將導管帶出4)患者休息時避免壓迫置管側(cè)肢體，翻身活動時，注意保護，以防導管滑出。5）注意觀察穿刺點情況，如穿刺點有疼痛、發(fā)癢等不適，應(yīng)及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，勿自行處理。6）穿刺點在穿刺置管48h內(nèi)有

12、少量出血屬于正常，如出血量大，則及時告知醫(yī)護人員。7）PICC導管置管后可以多活動，避免提5公斤以上重物。8）PICC導管在治療間歇期應(yīng)每周沖封管一次，以免堵管。9）靜脈輸液期間不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度、牽拉分離導管與輸液管道。,沐浴指導,可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴淋浴前先用小毛巾纏繞在貼膜上再用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊淋浴后檢查貼膜下有無進水，如有進水及時到醫(yī)院更換貼膜,纏繞塑料保鮮膜的方法,穿

13、衣指導,平時衣服袖口不可過緊 穿脫衣服動作宜輕柔穿衣時應(yīng)先穿穿刺側(cè)，脫衣時應(yīng)后脫穿刺側(cè)可取清潔的長筒絲襪一段套在上肢 ，保護導管，方便穿脫衣服,漯河市中心醫(yī)院靜脈置管沖管操作規(guī)范,,漯河市中心醫(yī)院靜脈置管封管操作規(guī)范,,漯河市中心醫(yī)院中心靜脈置管換藥操作流程,漯河市中心醫(yī)院中心靜脈置管拔管操作流程,Thank You!,外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC），是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，導管尖端定位于上腔

14、靜脈的導管，用于為病人提供中期至長期的靜脈輸液治療。,PICC概述,什么是PICC?外周中心靜脈導管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC Catheter,PICC的優(yōu)勢降低頸部和胸部插管的嚴重并發(fā)癥，如血胸，氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為遠期治療的血管通路 特別有助于高危和免疫抑制人群感染率<3%可由護士操作適合醫(yī)院，

15、社區(qū)醫(yī)療，家庭病床慢性病需長期輸液者,PICC的適應(yīng)癥需長期靜脈輸液的病人化療胃腸外營養(yǎng)刺激外周靜脈的藥物 缺乏外周靜脈通路 家庭病床的病人早產(chǎn)兒,PICC 禁忌癥,嚴重出血性疾病及不合作或躁動的患者上腔靜脈壓迫綜合征預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)穿刺部位或附近組織有感染、皮炎、蜂窩組織炎、燒傷等情況確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏,,正常位置PICC,,在X-線下確認導管頭部

16、的位置位于上腔靜脈中下三分之一與右心房接合處,穿刺記錄,記錄內(nèi)容 置管日期、導管型號、批號 上臂臂圍，內(nèi)置、外露導管的長度 穿刺部位情況、敷料固定情況 無菌技術(shù)的應(yīng)用 拍片結(jié)果 病人情況,,拔管困難,08,,,局部穿刺點過敏,07,,,,局部穿刺點滲血/水腫,06,,,,,,,導管斷裂,05,PICC維護過程中常見的并發(fā)癥,,,,導管堵塞,04,,,,導管移位及導管脫出,03,,,與導管有關(guān)的感染,02,,,,靜脈炎,01,

17、,,,,,,靜脈炎分級 ：根據(jù)美國靜脈輸液護理學會靜脈炎程度判斷標準對靜脈炎的嚴重程度進行區(qū)分、記錄、管理及跟蹤。1級：輸液部位發(fā)紅、腫、有或不伴疼痛 2級：輸液部位發(fā)紅、腫、疼痛，靜脈有條索狀改變。3級：輸液部位發(fā)紅、腫、疼痛，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。,靜脈炎,機械性靜脈炎,原因與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關(guān)；穿刺側(cè)肢體過度活動；與選擇導管的材料過硬有關(guān)；穿刺者技巧；導管尖端位置。頭靜脈進入。,預(yù)防 提高

18、穿刺技巧；合理型號選擇；避免直接碰觸導管。處理 立即處理；休息抬高患肢；避免劇烈活動；熱濕敷：硫酸鎂20分鐘／次，4次／日；輕微活動（握拳/松拳）；若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重，建議進行理療。,機械性靜脈炎,化學性靜脈炎,原因刺激性藥物PH值/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋快速輸注微粒留置時間與導管尖端位置,化學性靜脈炎,預(yù)防 確認導管尖端位置；充分的血液稀釋；合理的藥物稀釋；濾器的應(yīng)用處理 立即通知醫(yī)

19、生原則拔管，考慮費用問題，應(yīng)先進行處理。,細菌性靜脈炎,原因不正確洗手不正確的皮膚消毒未遵循無菌技術(shù)穿刺時污染導管敷料護理不良預(yù)防 嚴格無菌技術(shù),細菌性靜脈炎,處理 立即通知醫(yī)生根據(jù)成因處理培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用拔除導管或更換,血栓性靜脈炎,原因與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關(guān)（導管外周形成血栓）與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導管尖端及導管內(nèi)形成血栓）表現(xiàn)：患肢腫脹，臂圍

20、>置管前2cm處理 熱敷尿激酶溶栓拔管,穿刺點感染,癥狀分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀原因與無菌技術(shù)有關(guān)皮膚消毒不良敷料護理不良洗手技術(shù)免疫力低下的病人,導管相關(guān)性穿刺點感染,處理 嚴格無菌技術(shù)遵醫(yī)囑給予抗生素治療加強換藥細菌培養(yǎng)必要時拔管,導管相關(guān)性血源感染,癥狀寒顫、發(fā)燒疲乏精神不適白細胞增多血培養(yǎng)陽性導管培養(yǎng)陽性,導管相關(guān)性血源感染,原因皮膚細菌導管內(nèi)外的細菌

21、纖維蛋白鞘因其他原因發(fā)生的感染差的皮膚護理,治療血培養(yǎng)根據(jù)病因治療拔管抗菌治療,導管相關(guān)性血源感染,導管相關(guān)性血源感染,預(yù)防無菌操作監(jiān)測敷料狀況觀察導管及輸注液體的性質(zhì)對有感染高危因素的導管留置者，如：腫瘤化療后白細胞嚴重下降、糖尿病、大劑量使用激素等病人應(yīng)重點檢測。,導管移位,,,,外量導管長度增加,過度活動；胸腔壓力的改變；不正確的導管固定；疏忽中導管外移.,固定技術(shù)；導管尖端位置在上腔靜脈.觀察導管長度；通知醫(yī)

22、生，X線定位 ；不要重復(fù)插入外移導管；可能更換導管。,癥狀,原因,預(yù)防處理,PICC操作程序 -- 固定,,,臨床表現(xiàn),,,原 因,,,護理對策,輸液速度減慢或停止無法沖管輸液時上肢腫脹輸液時液體外滲,1、不正確固定2、換藥不當 3、病人躁動 4、未縫合固定,1、妥善固定導管 2、換藥方法正確 3、動作輕柔4、護士患者宣教 5、專業(yè)護士操作,,,,,導管脫出,導管阻塞,原因 藥物配伍禁忌，藥物間不相溶；未正壓封

23、管致血液返流，采血后未正壓封管；（盡量不從導管內(nèi)抽血）。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導管頂端貼到靜脈壁，因患兒體位導管打折；靜脈血管內(nèi)膜損傷。,導管阻塞,癥狀 給藥時感覺有阻力輸注困難無法沖管無法抽到回血輸液速度減慢或停止,處理檢查導管是否打折，病人體位是否恰當；確認導管尖端位置正確；用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可導致導管破裂或栓塞）；酌情拔管,導管阻塞,預(yù)防盡量減少穿刺時

24、損傷采取正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管,導管阻塞,導管再通,禁忌使用小規(guī)格注射器（10ml以下）直接推注，以免導致導管破裂或栓塞.尿激酶溶栓的方法用物準備：0.9%NS100ml 20ml注射器1支 1ml注射器1支 三通1個尿激酶濃度：1萬單位的尿激酶加2ml生理鹽水(5000u/ml),尿激酶溶栓的方法,方法

25、PICC接口連接三通管，直的一端連接稀釋的尿激酶1ml注射器且關(guān)閉，另一端連接空20ml注射器，回抽后關(guān)閉。開放直的三通，稀釋的尿激酶進入導管，關(guān)閉。30分鐘后，將空的20ml注射器抽回，若見回血，導管再通成功；若無回血，再反復(fù)一次。,正確連接注射器和三通,20ml注射器回抽,尿激酶負壓吸入,30分鐘后回抽20ml注射器,尿激酶溶栓的方法,再通后連接輸液,溶栓治療的觀察,注意有無繼發(fā)出血癥狀 皮膚黏膜的出血 注射部位的青紫

26、血腫 定期監(jiān)測出凝血時間和纖維蛋白原 密切觀察生命體征、神志、瞳孔、頭疼、頭暈等癥狀,尿激酶溶栓的方法,導管斷裂,原因體外部分斷裂：未預(yù)沖導管，撤導絲時劃傷導管；不正確的 固定或換藥不當；高壓注射所致體內(nèi)部分斷裂：送導管時鑷子損傷導管；損傷的導絲劃破導 管所致預(yù)防不要用力沖管；使用10ml注射器；正確固定；不要在導管處縫合和使用纏

27、繞膠帶；避免使用利器,處理 體外部分斷裂：修復(fù)導管 拔管體內(nèi)部分斷裂：快速反應(yīng)處理加壓固定導管，用手按壓導管遠端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動確定位置行靜脈切開術(shù)，取出導管,導管斷裂,,,穿刺點滲血/紅腫,1、穿刺點紅 2、穿刺點有硬結(jié) 3、 疼痛 4、有斑紋,臨床表現(xiàn),1、穿刺針與導管不配套 2、凝血機制異常 3、穿刺位置不好 4、化療病人,原 因,,,,,穿刺

28、點過敏,臨床表現(xiàn),原 因,預(yù)防與處理,1、與季節(jié)有關(guān)2、對消毒液或敷料或敷貼過敏3、過敏體質(zhì)患者 􀂙,1、脫敏2、采用紗布換藥3、刺激小的消毒液4、較嚴重需每日換藥 5、對導管不耐受拔管,,穿刺點及周圍皮膚紅、 癢、丘疹，嚴重者出現(xiàn)水皰,拔管困難,原因?qū)Ч苤萌霑r間過長和靜脈壁粘附靜脈炎、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣、化學性靜脈炎對血管的刺激感染、靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹導致拔管阻力輸注

29、冷的注射液病人的情緒變化如害怕，緊張所導致的血管痙攣,處理血管痙攣：稍等再拔。典型的痙攣是由于靜脈壁受某種因素激惹引起的，這種痙攣持續(xù)時間短。當出現(xiàn)拔管有阻力或病人感到疼痛時，應(yīng)用X線確定目前導管的位置。拔管時要稍用力，但力要均勻。對靜脈部位進行20-30分鐘的熱敷后再拔管。若第二次拔管仍有阻力，12-24小時后再拔除。,拔管困難,靜脈導管維護實踐標準,7.患者健康教育1）經(jīng)頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管在留置期間避免淋

30、浴，以防止水滲入敷料引起感染。2）PICC導管沐浴時將置管側(cè)手臂包裹好，避免洗澡水滲入，保持敷料干燥。如意外浸濕，即可更換敷料。3）置管后注意穿衣服時先穿置管側(cè)肢體，脫衣服時后脫置管側(cè)肢體，以免將導管帶出4)患者休息時避免壓迫置管側(cè)肢體，翻身活動時，注意保護，以防導管滑出。5）注意觀察穿刺點情況，如穿刺點有疼痛、發(fā)癢等不適，應(yīng)及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，勿自行處理。6）穿刺點在穿刺置管48h內(nèi)有少量出血屬于正常，如出血量大，則及時告知

31、醫(yī)護人員。7）PICC導管置管后可以多活動，避免提5公斤以上重物。8）PICC導管在治療間歇期應(yīng)每周沖封管一次，以免堵管。9）靜脈輸液期間不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度、牽拉分離導管與輸液管道。,靜脈導管維護實踐標準,8.中心靜脈導管血栓堵管溶栓術(shù)1）確認導管堵管，檢查了解有無溶栓禁忌和醫(yī)囑。2）告知患者溶栓過程及結(jié)果，獲得知情同意。3）備齊物品，建立無菌區(qū)。4）配置溶栓液：使用每毫升含尿激酶5000u的生理鹽水。5）方法：連