巨幼細(xì)胞貧血血象-精品課程首頁

1、巨幼細(xì)胞貧血,同濟(jì)醫(yī)院血液科 梁愛斌,巨幼細(xì)胞貧血定義,葉酸或者維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的貧血此類貧血的幼紅細(xì)胞DNA合成障礙，故又稱為幼紅細(xì)胞增殖異常性貧血,分類,根據(jù)缺乏物質(zhì)的種類分為：單純?nèi)~酸缺乏性貧血、單純維生素B12缺乏性貧血以及葉酸維生素B12同時缺乏性貧血根據(jù)病因分為：營養(yǎng)不足 、吸收不良、代謝異常、需要增加,流行病學(xué),經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū) 或者進(jìn)食新鮮蔬菜、肉類

2、較少的地區(qū) 我國：葉酸缺乏者多見于陜西、山西、河南等歐美：維生素B12缺乏或者有內(nèi)因子抗體者多見高危因素：偏食、自身免疫疾病、腫瘤,病因及發(fā)病機(jī)制,,葉酸代謝及缺乏,葉酸的代謝及生理作用：四氫葉酸是體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳基團(tuán)”，包括甲基（-CH3）、甲酰基（-CHO）、甲烯基（-CH2）、次甲基（-CH）及羥甲基（-CH2OH）等的過程中起輔酶作用；另一來源系在組氨酸分解代謝中的亞氨甲酰谷氨酸和四氫葉酸作用生成N5-亞氨甲酰四氫葉酸和谷氨

3、酸。這些輔酶型葉酸攜帶各種一碳基團(tuán)從而參與體內(nèi)一些重要生化反應(yīng)：如參與胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤的合成，尿嘧啶脫氧核苷酸（dUMP）和N5.10-甲烯基四氫葉酸形成胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）和二氫葉酸。dTMP是合成DNA重要原料：①參與嘌呤環(huán)中碳2及8的合成；②參與蛋氨酸的合成，系將N5甲基四氫葉酸的甲基轉(zhuǎn)移到同型半胱氨酸，形成蛋氨酸,,葉酸缺乏的原因：攝入減少：食物加工不當(dāng)、挑食需要量增加：妊娠、嬰幼兒、甲亢吸收障礙：腹瀉、腫瘤

4、、消化道疾病利用障礙：藥物干擾葉酸排出增加：血液透析、酗酒,維生素B12代謝及缺乏的原因,維生素B12代謝及生理作用：為含鈷的維生素，化學(xué)名鈷胺（cobalamin），僅由某些微生物所合成，人體所需的維生素B12主要從動物性食物，如肉類、肝、魚、蛋和乳制品等中攝取。成人每天需要量約2.5μg，一般飲食中的供給量已遠(yuǎn)超過需要量。正常成人體內(nèi)含維生素B12總量約為2～5mg，其中約2mg貯存在肝內(nèi)，因此單純因食物中含量不足而導(dǎo)致缺乏者極

5、為罕見。,,具有代謝活性的鈷胺有兩種：甲基鉆胺和腺甙鉆胺。藥用維生素B12系氰鉆胺，它必需在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问讲拍鼙唤M織所利用。甲基鈷胺系蛋氨酸合成酶的輔酶，蛋氨酸系體內(nèi)合成蛋白質(zhì)的必需氨基酸，且S-腺甙蛋氨酸又是體內(nèi)許多重要酶反應(yīng)的甲基提供者。腺甙鉆胺是L-甲基丙二酰輔酶A變位酶的輔酶，促使L-甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變成琥珀酰輔酶A,,食物中的維生素B12游離后，和胃液中的R結(jié)合蛋白形成穩(wěn)定的復(fù)合物，當(dāng)后者進(jìn)入十二指腸又被消化，維生素B1

6、2游離后和內(nèi)因子相結(jié)合維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合物可防止蛋白酶的消化而進(jìn)入遠(yuǎn)端回腸，和回腸絨毛刷狀緣的粘膜受體結(jié)合，結(jié)合后的復(fù)合物被攝取進(jìn)入回腸粘膜細(xì)胞；內(nèi)因子被破壞，維生素B12和另一種運(yùn)載蛋白--運(yùn)鈷胺蛋白Ⅱ相結(jié)合。維生素B12運(yùn)鈷蛋白Ⅱ復(fù)合體被分泌入血液循環(huán)，即可被肝、骨髓和其他組織細(xì)胞所攝取。循環(huán)的維生素B12大多數(shù)系和運(yùn)鈷胺蛋白Ｉ結(jié)合和運(yùn)鈷胺蛋白Ⅱ相結(jié)合的維生素B12在血中清除極快，而和運(yùn)鉆胺蛋白Ｉ結(jié)合的維生素B12則須

7、要數(shù)天才能清除,維生素B12缺乏原因,攝入減少：完全素食吸收障礙：內(nèi)因子缺乏、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、腸道疾病、先天性內(nèi)因子缺乏、藥物、腸道寄生蟲利用障礙：先天性TCII缺乏引起Vit B12 輸送障礙、麻醉藥物,,維生素B12缺乏對丙酰CoA-代謝的影響,臨床表現(xiàn),維生素B12和葉酸缺乏的臨床表現(xiàn)基本相似，都可引起巨幼細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞和血小板減少，以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌

8、乳頭萎縮、表面光滑，俗稱“牛肉舌”，伴疼痛維生素B12缺乏時常伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經(jīng)炎、亞急性或慢性脊髓后側(cè)索聯(lián)合變性，后者多見于惡性貧血，小兒和老年患者常出現(xiàn)精神癥狀，如無欲、嗜睡或精神錯亂。葉酸缺乏可引起情感改變,實驗室檢查,,血象,大細(xì)胞性貧血 ：MCV MCH 均增高網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)可正常重者全血細(xì)胞減少血片：可見紅細(xì)胞大小不一 中央淡染區(qū)小時，有大橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞中性粒

9、細(xì)胞核分葉過多,,維生素B12和葉酸代謝以及與DNA合成的關(guān)系,巨幼細(xì)胞貧血血象,,骨髓象,增生活躍或者明顯活躍紅系增生顯著巨幼變（胞體大，胞漿成熟，核幼漿老）粒系亦有巨幼變成熟粒細(xì)胞多分葉巨核細(xì)胞體積增大 分葉過多骨髓鐵染色增多,巨幼細(xì)胞貧血骨髓象,,巨幼細(xì)胞貧血骨髓象,,血清維生素B12及葉酸測定,血清維生素B12低于74pmol/L血清葉酸低于6.8nmol/L紅細(xì)胞葉酸低于227nmol/L,其他,胃酸降低內(nèi)因

10、子抗體及Schilling試驗?zāi)蚋甙腚装匪?4小時排泄量增加血清間接膽紅素可稍高,鑒別診斷,造血系統(tǒng)腫瘤性疾?。喝缂毙苑橇馨图?xì)胞白血病M6型，MDS有紅細(xì)胞自身抗體的疾?。喝鐪乜贵w型自身免疫性溶血性貧血，Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少,治療,原發(fā)病治療：如胃腸道疾病等補(bǔ)充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)： 葉酸缺乏：口服葉酸 5～10mg bid～tid 至貧血消失停用 （如同時伴有維