尿毒癥伴左腎結(jié)石的教學(xué)查房

1、尿毒癥伴左腎結(jié)石的教學(xué)查房,,,基 本 信 息 及 病 史,臨 床 表 現(xiàn),病 因 及 治 療,護(hù) 理 問 題 及 措 施,健 康 教 育,教學(xué)過程,基本信息,姓名:葛XX 性別:女 年齡:72歲民族:漢族 婚姻:已婚 入院時(shí)間:2013年08月02日 17:36 入院原因：患者于5天前無明顯誘因下突發(fā)左腰部疼痛不適，疼痛劇烈。今日上午患者再次出現(xiàn)左腰部疼痛，疼痛劇烈，來我院就診，

2、門診行B超檢查示：左輸尿管結(jié)石伴左腎積水，左腎多發(fā)性結(jié)石。予收住我院泌尿外科。,基本信息,疾病史:高血壓、糖尿病。 T:36.6℃ P:74次/分 R:18次/分 BP:150 / 90mmHg(kPa) 2013年08月02日入院診斷： 左腎結(jié)石 左輸尿結(jié)石伴左腎積水

3、 尿路感染 高血壓 2型糖尿病,病情經(jīng)過,2013-08-02：患者出現(xiàn)左腰部疼痛，疼痛劇烈，門診行B超檢查示：左輸尿管結(jié)石伴左腎積水，左腎多發(fā)性結(jié)石。予收住泌尿外科。2013-08-09：患者下午在超定位下行左腎穿刺造瘺術(shù)，引流出膿性液體約200ml。,,2013-08-10：患者血象仍進(jìn)行性升高，血小板逐漸降低，肌酐進(jìn)行性升高，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治

4、療，并行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。 2013-08-20 ：應(yīng)患者家屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行進(jìn)一步治療。2013-09-14：患者腎臟造瘺管可見血性液體及膿性分泌物，醫(yī)囑邀請泌尿外科會(huì)診，考慮造瘺管脫落.,,2013-09-17：泌尿外科醫(yī)生給予拔出腎臟造瘺管 2013-09-18 ：輸尿管鏡下左側(cè)輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù) 2013-09-18：轉(zhuǎn)入ICU病房。,,2013年08月20日 入科診斷：

5、 左腎結(jié)石伴感染 左輸尿結(jié)石伴左腎積水 左腎穿刺造瘺術(shù)后 尿毒癥 高血壓3級(jí)（極高危） 2型糖尿病伴糖尿病腎病 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,檢查及檢驗(yàn),2013-08-02 20:04ECG：竇性心動(dòng)過速ST-T改變2013-08-03 00:02[胸部,常規(guī)]檢查結(jié)論/診斷：1.右上

6、肺纖增灶； 2.提示：左腎及雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石。2013-08-03 00:10[上腹部,平掃][左腎及輸尿管下段結(jié)石伴左腎積水、左輸尿管擴(kuò)張；左腎周滲出性改變。,檢查及檢驗(yàn),2013-08-09 00:12[心臟彩超]：左房飽滿肺動(dòng)脈輕度高壓伴三尖瓣輕度反流左室舒張功能減退2013-08-09 00:12 [雙腎輸尿管膀胱,平掃]: 左腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石伴腎積水，腎周滲出；膀胱多發(fā)結(jié)石；尿路積氣。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大可能；盆腔積液。

7、,檢查及檢驗(yàn),2013-08-21 00:07雙腎輸尿管膀胱彩超] [肝膽胰脾彩超] [腹膜后淋巴結(jié)彩超] [腹盆腔積液檢查] [雙側(cè)胸腔積液檢查：1.膽囊結(jié)石 2.左腎多發(fā)結(jié)石、左腎積水 左側(cè)輸尿管結(jié)石 3.腹膜后顯示不清 4.盆腔積液 5.雙側(cè)胸腔積液（不宜定位）,檢查及檢驗(yàn),2013-08-26 00:15[雙腎輸尿管膀胱彩超][雙腎輸尿管膀胱彩超]：左腎造瘺術(shù)后左側(cè)輸尿管結(jié)石、左腎輕度積水左腎多發(fā)性結(jié)石右腎。,檢查及檢驗(yàn),2

8、013-09-15 00:03[骨盆正位,常規(guī)]：左腎結(jié)石。 2013-09-15 00:03[上腹部,平掃]：左腎及輸尿管結(jié)石、左腎積水；雙側(cè)胸腔積液。膽囊結(jié)石；右腎囊腫可能。左側(cè)附件區(qū)囊性病灶，考慮卵巢囊腫。,檢查及檢驗(yàn),2013-08-03尿沉渣:尿白細(xì)胞+3顏色淡橙色鏡檢紅細(xì)胞少許鏡檢白細(xì)胞1+2013-08-09尿常規(guī):PH值5.02013-09-18 尿常規(guī):鏡檢白細(xì)胞3+/陰性鏡檢紅細(xì)胞3+,檢查及檢驗(yàn),2013-0

9、8-02血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.11×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比90.9%2013-08-03 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.24×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比95.3%2013-08-22血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.59 ×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比82.6 %,檢查及檢驗(yàn),2013-09-18血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.17 ×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比93.5 %2013-08-02 生化

10、：尿素氮14.02mmol/L，肌酐238.5umol/L2013-09-18 生化：尿素氮12.20mmol/L，肌酐403.3umol/L,,,腎結(jié)石的定義？,腎結(jié)石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見，平片顯示腎區(qū)有單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻，邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。,發(fā)病原因及特點(diǎn),流行病學(xué)因素尿液因素

11、解剖結(jié)構(gòu)異常尿路感染,臨床表現(xiàn),,,,,,,疼痛,排石史,血尿,腎積水,,,,臨床表現(xiàn),1、疼痛：這是腎結(jié)石的典型癥狀。這種疼痛主要常位于患者的脊肋角、腰部、上腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)性。2、血尿：血尿是上尿路結(jié)石另一常見病癥，可呈鏡下血尿或肉眼血尿。,臨床表現(xiàn),3、腎積水：因結(jié)石阻塞了腎盂、輸尿管，尿液排出不暢造成。4、排石史：腎結(jié)石患者尿中都是可以掃除砂石，特別是在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有砂粒或小結(jié)石?！　?、其

12、他癥狀：腎結(jié)石常見并發(fā)癥是阻塞和感染。,診斷依據(jù),癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查泌尿系影像學(xué)檢查,診斷依據(jù),B超可做初步檢查。CT及靜脈尿路造影可確診膀胱檢查和逆行腎盂造影泌尿系平片和斷層平片其他,診斷依據(jù),尿液檢查：尿常規(guī)：它包括pH，相對(duì)密度(比重)，紅細(xì)胞，膿細(xì)胞，蛋白，糖，晶體等，尿石患者的尿中可以發(fā)現(xiàn)血尿，晶體尿和膿細(xì)胞等，可見鏡下血尿或肉眼血尿。血液檢查：測定腎功能、血鈣、磷、肌酐、尿素氮、尿酸等。,治療方法,一、非

13、手術(shù)治療： 1、保守治療：大量飲水、止痛、控制感染、調(diào) 節(jié)飲食。 2、體外沖擊波碎石(ESWL),治療方法,二、手術(shù)治療： 1、非開放性手術(shù)：(1)輸尿管鏡取結(jié)石或碎石術(shù)(2)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(3)腹腔鏡輸尿管取石 2、開放手術(shù)：(1)腎盂或經(jīng)腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)(2)腎切除術(shù)(3)腎部分切除術(shù)(4)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)(5)腎造瘺術(shù),,,護(hù)理問題及措施,P:疼痛 與結(jié)石刺激引起的炎癥、手術(shù)所造成的組織受

14、 損、 引流管的牽拉。 I : 1、予以適合的臥位休息 。 2、妥善固定引流管及引流袋。 3、鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)病人采用分散注意力，深呼吸等非藥 物性方法緩解疼痛，不能緩解時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn) 痛藥物。 O：患者疼痛有所緩解。,護(hù)理問題及措施,P:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后較長時(shí)間臥床有關(guān) I:1、術(shù)后早期協(xié)助病人每2小時(shí)翻身一次。

15、 2、保持床鋪清潔，干燥，平整，如有污染及時(shí)更 換。 3、保證充足的營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力。 O:9月18日病人皮膚完好，未出現(xiàn)壓瘡。,護(hù)理問題及措施,P:有感染的危險(xiǎn) 術(shù)后保留導(dǎo)尿管及保留腎造瘺管 I:1、注意無菌操作。 2、及時(shí)更換引流袋。 3、防止逆行感染。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染的藥物。 O：9月18日患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)已發(fā)

16、生感染。,護(hù)理問題及措施,P:焦慮與恐懼 患者對(duì)手術(shù)治療知識(shí)的缺乏及對(duì) 術(shù)后留有引流管護(hù)理知識(shí)的缺乏 I：1、向患者介紹疾病有關(guān)的知識(shí)及引流管如 何護(hù)理 。 2、多與患者溝通，給予關(guān)心和鼓勵(lì) 。 O：9月1日患者焦慮和恐懼現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)。,護(hù)理問題及措施,P:知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)，鍛煉和飲食知識(shí)。

17、 I:1、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人根據(jù)醫(yī)囑合理飲食，多食水 果蔬菜，保持大便通暢。 2、活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者少下床活動(dòng)，但是在床上可 以活動(dòng)四肢 。 O:病人能復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能配合治療和護(hù)理。,健康教育,（1）多喝水：水能稀釋尿液，并防止高濃度的鹽類及礦物質(zhì)聚積成結(jié)石. （2）補(bǔ)充維生素：加食米糠，可防結(jié)石發(fā)生。 （3）控制鈣的攝入量：牛奶，乳制品中含有較高含量的鈣

18、，要控制攝入量。吃菠菜應(yīng)先用開水煮一下，去掉一部分草酸，減少鈣的形成，減少結(jié)石的發(fā)生及沉積。,健康教育,（4）限量攝入富含草酸的食物，如芹菜、葡萄、青椒、香菜、菠菜、及甘藍(lán)科的蔬菜。避免酒精，咖啡因，茶，核果等。 （5）多運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)少時(shí)鈣淤積在血液中，而運(yùn)動(dòng)可幫助鈣流向它所屬的骨頭。 （6）熱敷，在腎區(qū)熱敷，拔火罐，可以止痛。,健康教育,（7）吃富含維生素A的食物，因vit-A是維持尿道內(nèi)膜健康所必需的物質(zhì)，有助于阻礙結(jié)石的復(fù)發(fā)。

19、（8）注意蛋白質(zhì)的攝?。旱鞍踪|(zhì)容易使尿液中出現(xiàn)尿酸，鈣石磷，導(dǎo)致結(jié)石的形成，每天限吃180克/天，高蛋白食物。,健康教育,（9）少吃鹽：2~3克/天。（10）多吃黑木耳，因黑木耳對(duì)無意食下的頭發(fā)，谷殼，木楂，沙子，金屬等異物具有溶解與烊化作用。（11）可多飲檸檬汁預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。（12）定期復(fù)查：結(jié)石易發(fā)體質(zhì)者及術(shù)后患者至少每3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早采取治療措施。,問題？,1、腎結(jié)石？2、腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)?,___