常用搶救藥物應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)

1、常 用 搶 救 藥 物 的 注 意 事 項(xiàng)武 市 兒 童 醫(yī) 院方成志,護(hù)理人員掌握搶救藥物的現(xiàn)狀,普外科護(hù)士掌握搶救藥物知識的現(xiàn)狀調(diào)查護(hù)理研究，2007，21 （12）：3142,護(hù)理人員獲得藥物知識的途徑,搶救藥物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻心跳復(fù)蘇，抗休克，抗心律失常抗驚厥，降顱壓， 抗高血壓糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡中毒解救藥DIC,NICU中危重疾病的病因,呼吸衰竭：窒息，喉梗阻，

2、氣胸，肺水腫肺出血，ARDS；呼吸驟停心力衰竭：暴發(fā)性心肌炎，先天性心臟病心律失常，心肌??；心跳驟停,NICU中危重疾病的病因,中樞疾?。猴B高壓，腦疝，癲癇持續(xù)狀態(tài)缺氧缺血性腦病，病毒性腦炎腦外傷，顱內(nèi)出血中毒及意外：中毒，過敏，手術(shù)麻醉意外創(chuàng)傷，溺水，觸電。,NICU中危重疾病的病因,其他病因：各種休克DIC，消化道出血多臟器功能衰竭（MODS）嚴(yán)重嚴(yán)重酸中毒

3、，電解質(zhì)紊亂,CPR處理原則,爭分奪秒，就地進(jìn)行搶救同時(shí)，爭取有關(guān)部門支持搶救重點(diǎn)在于恢復(fù)機(jī)體有效循環(huán)糾正缺氧和減輕腦缺氧損害保護(hù)重要臟器功能（腎，DIC，消化道）搶救現(xiàn)場醫(yī)師護(hù)士各2 ~ 4名，高年醫(yī)師1名步驟：遵循ABCDEF……原則情況好轉(zhuǎn)后立即轉(zhuǎn)送有關(guān)醫(yī)療部門,按用途分：,搶救藥物的分類,急救藥物在搶救中的地位,復(fù)蘇成功率，生命支持，腦缺氧損害復(fù)蘇藥物的二重性：治療作用及毒性，臟器功能影響與其他治療配合應(yīng)

4、用,給藥時(shí)應(yīng)考慮的因素,（1）藥物給藥途徑（2）治療的副作用和并發(fā)癥（3）藥物種類的選擇（4）藥物的劑量及給藥速度,給藥方法對療效的影響,,,各種給藥方法的并發(fā)癥,中心靜脈：大出血，血栓形成，氣栓深部感染，血管撕裂周圍靜脈：局部刺激（高滲）組織壞死（藥物外漏）心室內(nèi)注射：氣胸，心包填塞，冠脈破裂心肌撕裂，心肌壞死，頑固性室顫,藥物的選擇、劑量及給藥速度,藥物選擇：治療目的（適應(yīng)癥）

5、起效快副作用避開受損臟器（血,消化,肝,腎）劑量及給藥時(shí)間：根據(jù)藥物特性決定維持藥物給藥原則：最低有效量,起效快量效關(guān)系明確用于搶救危重病人要求使用時(shí)準(zhǔn)確無誤,搶救藥物的特點(diǎn),外周靜脈給藥 中心靜脈給藥 骨髓輸注 ：適用于6歲以下兒童 氣管內(nèi)用藥：如腎上腺素、阿托品、 利多卡因、納絡(luò)酮,一:常用血管活性藥物應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng) (一)給藥途徑問題,配制時(shí)，正確選擇稀釋液。 定期核查輸入速度,保證給

6、藥劑量的準(zhǔn)確性 。持續(xù)靜注給藥以使用單獨(dú)靜脈通路為宜。 體重×3×ug/kg.min控制輸液速度ml／h＝ 輸液泵藥量用藥過程監(jiān)護(hù)心率、血壓、心律、尿量等用藥反應(yīng)。 需血藥濃度監(jiān)測者，取血標(biāo)本時(shí)應(yīng)避開正在給藥的靜脈。必須及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)橐磺醒芑钚运幬镌谒嵝原h(huán)境下（ph<7．3）均不能發(fā)揮應(yīng)有作用。,(二)、血管活性藥物注意事項(xiàng),,,感染

7、性休克復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10%的病人,血管活性藥用量明顯低于清除率低者,且病死率也明顯降低。不可與碳酸氫鈉、肝素鈉、氨茶堿等堿性藥物同一路靜脈進(jìn)行輸注 ；藥物外漏可引起局部組織壞死； 血管活性藥物半衰期短，微泵維持時(shí)，在微泵出現(xiàn)“注射完畢”報(bào)警之前須準(zhǔn)備好藥物,(二)、血管活性藥物注意事項(xiàng),(一)、血管活性藥物(二)、抗心律失常藥物(三)、降壓類藥物(四)、電解質(zhì)類藥物(五)、激素類藥物(六)、其他類藥物,二、常用

8、搶救藥物,腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素 多巴酚丁胺 多巴胺間羥胺,(一)血管活性藥物,血管活性藥物的藥理作用,,藥理作用：α及β受體激動劑，增加體循環(huán)阻力和動脈血壓，增加心臟的自律性和心肌收縮力，使心率加快，心肌需氧量增加；松馳支氣管、胃腸道平滑肌。在CPR中可增加心肌和腦的血流，增加灌注壓。,腎上腺素（1mg/1ml）,適應(yīng)癥：心臟驟停：室顫、無脈性室速、心室停頓、無脈性電活動使(細(xì)顫變?yōu)榇诸?，提高除顫效?。

9、癥狀性心動過緩。嚴(yán)重的低血壓。過敏性休克、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。與局麻藥合用，可以延長局麻藥物的作用時(shí)間，減少局部出血；,腎上腺素,用法用量：心臟驟停： 1/10000， 0.1～0.3ml/（kg．次) iv，3～ 5min 可重復(fù)一次。首先靜推1mg，必要時(shí)可每3-5min 給予1mg，每次給藥后需再推入20ml液體，以加快藥物進(jìn)入中心循環(huán)?；蛴蒙睇}水稀釋后0.05-0.5ug/kg/min微泵靜脈推注.經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使

10、用；過敏性休克：皮下注射0.5-1mg或0.1-0.5mg以生理鹽水稀釋到10ml緩慢靜推。,腎上腺素,副作用:有心動過速、高血壓，可逆轉(zhuǎn)奎尼丁和胺碘酮對有效不應(yīng)期的作用，全身感染患者需用較大劑量。瞳孔變大本品可引起心悸、血壓升高、震顫、無力、眩暈、心律失常 ；外漏時(shí)易引起局部組織壞死；,腎上腺素,腎上腺素,[護(hù)理要點(diǎn)]1、高血壓. 器質(zhì)性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、洋地黃中毒、外傷及出血性休克等慎用

11、，心臟性哮喘忌用。2、不良反應(yīng)：頭痛、心悸、血壓升高、驚厥、面色蒼白、多汗、震顫、尿潴留。3、皮下注射或肌肉注射，要更換注射部位以免引起組織壞死，注射時(shí)必須回抽無回血后再注射，以免誤入靜脈，注射時(shí)密切觀察血壓和脈搏變化，以免引起血壓驟升和心動過速。4、 用本藥可增加心肌和全身耗氧量，故必須充分給氧，注意酸中毒發(fā)生。,重酒石酸去甲腎上腺素（2mg/1ml）含去甲腎上腺素 1mg。藥理作用： 興奮α受體，β1受體適應(yīng)癥：

12、 1. 感染性休克 2. 急性心梗、體外循環(huán)、椎管內(nèi)阻滯時(shí)引起的低血壓及CPR后血壓維持 3. 消化道出血時(shí)局部止血用,去甲腎上腺素,用法用量： 1. 感染性休克，常用劑量為0.03-1.5ug/kg/min，以5％葡萄糖或葡萄糖鹽水稀釋后微泵靜脈推注 ； 2.低血壓：常用劑量為2-20ug/min； 3.消化道止血：8mg去甲腎上腺素加入100ml生理鹽水口服或胃管內(nèi)注入 。,去甲腎上腺素,去甲腎上腺素

13、 [護(hù)理要點(diǎn)],1、 高血壓、動脈硬化、無尿病人忌用。2、 不良反應(yīng)：局部組織缺血壞死，尿少、尿閉急性腎功能衰竭，頭痛、高血壓、反射性心動過緩。3、 注射時(shí)選用直、大、彈性好的靜脈，加強(qiáng)觀察，如出現(xiàn)皮膚蒼白和疼痛，應(yīng)立即更換注射部位，并以酚妥拉明5—10mg加0.9%NS溶液作局部浸潤注射，不可熱敷。4、 注射時(shí)應(yīng)從小劑量開始，隨時(shí)測量血壓，調(diào)整給藥速度，使血壓保持在正常范圍內(nèi)。5、 本品遇光逐漸變色，宜避光保存。6、不

14、與堿性藥物如氨茶堿.磺胺密啶鈉配伍注射。7、搶救時(shí)避免長時(shí)間使用，以免毛細(xì)血管灌注不良導(dǎo)致不可逆死亡,藥理作用： 作用于β2受體,β1受體 。 適應(yīng)癥： 1、 癥狀性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯； 2、對硫酸鎂無效的頑固性尖端扭轉(zhuǎn)型室速； 3、β-受體阻滯劑中毒,異丙腎上腺素（1mg/2ml）,用法用量： 0.5-1mg用 5%葡萄糖稀釋后，以1-10ug/min微泵靜脈推注，根據(jù)心率調(diào)節(jié)劑量。注意事項(xiàng)：

15、可引起心律失常、心動過速，監(jiān)護(hù)心率、心律 、血壓；可增加心肌對氧的需求，從而可加重心肌的缺血，心絞痛、心梗、甲亢、及嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用； 半衰期為1至數(shù)分鐘，需微泵靜脈持續(xù)給藥時(shí)，在微泵出現(xiàn)“注射完畢”報(bào)警之前須準(zhǔn)備好藥物；,異丙腎上腺素,異丙腎上腺素 [護(hù)理要點(diǎn)],1、心絞痛，心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜咯細(xì)胞瘤等禁用。2、不良反應(yīng)：頭痛、心悸、頭暈、喉干、惡心、胸痛、氣短。3、密切觀察心電圖，脈搏、血壓的變化，根據(jù)病人的病

16、情調(diào)整濃度和劑量。4、若心率﹥110次／分，心電圖異?；虿∪擞行赝磿r(shí)，立即停藥及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5、教會病人使用氣霧劑，使用后唾液及痰液可呈粉紅色，用后漱口以免刺激口腔及喉。6、連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性，應(yīng)告知病人不可濫用，應(yīng)限制吸入次數(shù)和吸入量。,藥理作用： 主要作用于β1受體，加強(qiáng)心肌收縮力，增加搏出量。適應(yīng)癥： 治療各種不同原因引起的心肌收縮力減弱的心衰。用法用量： 常用劑量為2-20ug/kg/min，以5%葡萄糖

17、或0.9%氯化鈉注射液稀釋后微泵靜脈推注，使心率維持在不超過基礎(chǔ)心率的10％。,多巴酚丁胺（20mg/2ml）,多巴酚丁胺,β?,興奮 受體,,,,,,,能改善心臟舒張功能,增加左室順應(yīng)性,心肌耗氧量降低,增加心肌內(nèi)膜下的灌注,該藥雖興奮心臟，但不明顯增加心率，常用于治療心源性休克或心力衰竭。常用劑量為2.5～15ug/(kg.min)靜脈滴入。,藥理作用：激動多巴胺 、α 、β1受體，效應(yīng)呈劑量依賴性。適應(yīng)癥：1、用于低血

18、壓（收縮壓≤70-100mmHg）伴有休克癥狀；2、癥狀性心動過緩的二線用藥（首選阿托品）。3、作為洋地黃和利尿劑無效的心功能不全的二線用藥（首選多巴酚丁胺）。4、使用多巴胺前，需對低血容量患者進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇 ；,多巴胺 （20mg/2ml）,小劑量(1~4Ug/Kg/min),,,擴(kuò)張腎腦肺血管，增加尿量及排鈉,中劑量(5~~10Ug/Kg/min),大劑量(10~~20Ug/Kg/min),,增強(qiáng)心肌糾縮力

19、 輕微升高血壓,,使血管收縮 升高血壓,計(jì)算方法,1小時(shí)用藥量: 需要量（ug/kg/min）×體重（kg ）×60舉例:3Ug/kg/min 體重=3kg ,需維持2小時(shí), 3×3 ×60 × 2=1080Ug=1.08mg加入20ml液體中,速度應(yīng)為10ml/h,副作用,溶液配制劑量和每分鐘入量均應(yīng)準(zhǔn)確無誤，過大量可使血管強(qiáng)烈收縮、有頭痛、心悸、嘔吐等 不良

20、反應(yīng)。,藥理作用 ： 主要作用于α受體，收縮血管，持續(xù)地升高收縮壓和舒張壓；適應(yīng)癥 ： 1、防治椎管內(nèi)阻滯麻醉時(shí)發(fā)生的急性低血壓； 2、出血、藥物過敏、手術(shù)并發(fā)癥及腦外傷或腦腫瘤 合并休克而發(fā)生的低血壓； 3、心源性休克或敗血癥所致的低血壓。,間羥胺 （10mg/1ml）,胺碘酮西地蘭 利多卡因異搏定,（二）、抗心律失常藥,心室顫動是院外死亡的主要原因美國每年250,000院外心臟驟停95%死亡

21、利多卡因傳統(tǒng)上用于反復(fù)發(fā)作的室顫和頑固室顫，但沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)在心肺復(fù)蘇的情況下尚無有關(guān)抗心律失常藥物的隨機(jī)雙盲試驗(yàn),心 律 失 常,適應(yīng)癥： 1. 治療室性心律失常，對室上速無效，可作為胺碘酮的替代藥物，用于VF/VT導(dǎo)致的心臟驟停病人的治療。 2.局部麻醉用,利 多 卡 因,利多卡因 首次劑量1～2mg／kg ， 20分后可重復(fù)用，第一個(gè)小時(shí)可用300 mg，24小時(shí)總量小于1000 mg。血漿有效濃度2～6n

22、g／ml；血漿濃度9ng／ml中毒，中毒無特殊藥物對抗。輸注速度>5mg／min可致癲癇、驚厥、木僵及負(fù)性肌力作用。肝功能障礙、慢性心衰、休克或應(yīng)用西咪替丁的患者半衰期延長。,注意事項(xiàng)：本品可誘發(fā)感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷、低血壓，心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)；本品禁用于阿－斯氏綜合癥、預(yù)激綜合癥、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯患者；禁忌癥：不作急性心梗（AMI）時(shí)室性心律失常的預(yù)防性用藥；肝功能異常和左室功能不全時(shí)需降低維持劑量；

23、中毒癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停止輸注。,利多卡因,,洋地黃類藥物,增強(qiáng)心肌收縮力,減慢心率,增加心輸出量,作用,毒副作用,洋地黃中毒劑量與治療量較接近,計(jì)算時(shí)必須十分仔細(xì),并反復(fù)核對.洋地黃中毒:可促進(jìn)心衰加重,發(fā)生嚴(yán)重心律失常,甚至死亡,常見的心律失常如:竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等。用5%~10%GS稀釋，靜脈緩慢推注,用量及用法,藥理作用：正性肌力作用，加強(qiáng)心肌收縮力；負(fù)性頻率作用，減慢心率適應(yīng)癥 1.心力

24、衰竭； 2.快速率房顫、房撲； 3.室上性心動過速。,西地蘭,房室傳導(dǎo)阻滯，特發(fā)性肥大性主動脈下狹窄者，肥厚性梗阻心肌病禁用；急性心肌梗死24-48h內(nèi)禁用西地蘭 不良反應(yīng)：食欲不振、惡心、嘔吐、黃視、綠視.，以及心律失常如室早、房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩等；,西地蘭,西地蘭 成人常用量：0.2-0.4mg，以5%葡萄糖稀釋到20ml緩慢靜推，2~4小時(shí)后可重復(fù)使用，24小時(shí)總量1～1.6mg。禁與任何藥物混合使用，禁與鈣劑同

25、用。血鉀要求在3.5mEq/L以上。地高辛濃度監(jiān)測。,地高辛為唯一可以長程服用的強(qiáng)心藥。①地高辛為迄今唯一被證明既能改善癥狀又不增加死亡危險(xiǎn)的強(qiáng)心劑，地高辛對病死率呈中性作用 。②能改善血流動力學(xué)，提高LVEF，提高運(yùn)動耐量，緩解癥狀；,適應(yīng)癥：可作為抗驚厥藥；妊娠高血壓，治療先兆子癇和子癇；尖端扭轉(zhuǎn)型室速或低鎂血癥時(shí)使用；因洋地黃中毒所致的致命性室性心律失常。,硫酸鎂,用法用量：心臟驟停（因低鎂或尖端扭轉(zhuǎn)型室速所致）

26、 1~2 g溶于10mL 5%的葡萄糖中，用5-20min IV/IO推注。有脈搏的尖端扭轉(zhuǎn)型室速或伴有低鎂的AMI病人負(fù)荷量：1~2g溶于50-100mL 5%葡萄糖中，用5~60min IV推注。 維持量：0.5~1g/h IV，調(diào)整劑量直至尖端扭轉(zhuǎn)型室速得到控制。,硫酸鎂,注意事項(xiàng)：靜脈注射硫酸鎂?？梢鸪睙帷⒊龊?、口干等癥狀，快速靜脈注射時(shí)可引起惡心、嘔吐、頭暈，個(gè)別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失；使用硫

27、酸鎂之前，須檢查患者的腎功能，以免發(fā)生高鎂血癥；發(fā)生鎂中毒時(shí)，可引起呼吸抑制，可很快達(dá)到致死的呼吸麻痹，此時(shí)應(yīng)即可停藥，進(jìn)行人工呼吸，并緩慢注射鈣劑解救。,硫酸鎂,硝普鈉 硝酸甘油 硝酸異山梨酯開搏通,（三）降壓類藥物,藥理作用： 擴(kuò)展動靜脈，降低血壓。適應(yīng)癥：0．5～l0ug／(kg·min)主要用于急性左心衰和高血壓危象,可迅速減低心臟的前后負(fù)荷，緩解心衰癥狀。夾層動脈瘤控制血壓等。,硝普鈉（50mg

28、）,硝普鈉注意事項(xiàng)：在電解質(zhì)溶液內(nèi)輸注可致沉淀，因此稀釋必須為葡萄糖,以0.1µg /kg/min的速度開始靜脈推注，1~2min內(nèi)起效，常用量為3ug/kg/min，極量為10ug/kg/min微泵維持。 見光分解需避光；現(xiàn)化現(xiàn)用，配制液應(yīng)根據(jù)說明書上規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行更換，必須監(jiān)測血壓以免低血壓；本品不可與其他藥物配伍；不能使用已褪色的藥液。,藥理作用： 松弛血管平滑肌，主要擴(kuò)張周圍靜脈 （降低前負(fù)荷）適應(yīng)癥

29、： 用于冠心病心絞痛的預(yù)防與治療。舌下含服劑量為 0.5mg，1-2min起效，療效可維持20-30min，半衰期為2-4min。,硝酸甘油（5mg/1ml）,注意事項(xiàng)：本品可能誘發(fā)低血壓，密切監(jiān)護(hù)患者的血壓、心率；本品過量時(shí)可引起劇烈頭痛、嚴(yán)重低血壓、心動過緩（＜50次/min）或心動過速（＞100次/min）、傳導(dǎo)阻滯等 ；如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停止使用本品； 靜脈注射本品，許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油；注意硝酸甘

30、油耐受。 硝酸甘油簿膜寫明時(shí)間。,硝酸甘油,藥理作用： 松馳血管平滑肌，擴(kuò)展外周動靜脈以及冠脈，降低心臟前后負(fù)荷。 適應(yīng)癥： 主要適用于心梗后左心衰竭，各種不同病因所致左心衰及嚴(yán)重性或不穩(wěn)定型心絞痛。,硝酸異山梨酯（ 10mg/10ml ）,用法用量： 靜脈微泵維持，初始劑量可以從1-2mg/h開始，然后根據(jù)病人個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整劑量，最大劑量通常不超過8-10mg/h。對心衰患者，最大劑量可達(dá)10mg/h，個(gè)別病例甚至可

31、高達(dá)50mg/h。,硝酸異山梨酯,注意事項(xiàng)：應(yīng)用本品時(shí)必須密切監(jiān)察脈搏及血壓，以便及時(shí)調(diào)整劑量 長期連續(xù)用藥可產(chǎn)生耐藥性，故不宜長期連續(xù)用藥。 與其它降壓藥物合用，例如β受體阻斷劑，鈣拮抗劑，血管擴(kuò)張劑等，和/或酒精可加強(qiáng)異舒吉的降壓作用。 本品禁與西地那非(偉哥)合用，因西地那非可明顯增強(qiáng)單硝酸異山梨酯的降血壓作用。本品一般不良反應(yīng)為頭痛(>10% )，通常持續(xù)使用癥狀會減弱。,硝酸異山梨酯,開搏通 ①改善血流動力學(xué)

32、，直接擴(kuò)張血管；②降低腎素、AngⅡ及醛固酮水平，間接抑制交感神經(jīng)活性；③糾正低鉀、低鎂，降低室性心律失常危險(xiǎn)，減少心臟猝死(SCD) ； ④逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，阻止心室擴(kuò)大； ACE抑制劑廣泛用于治療CHF和高血壓。服用從小劑量開始（6.25mg）TiD ； 副作用：WBC↓蛋白尿、咳嗽；,甲強(qiáng)龍（40mg，500mg ）藥理作用：抗炎、抗過敏、抗休克、抗風(fēng)濕、免疫抑制作用注意事項(xiàng)：應(yīng)用甲強(qiáng)龍量小于等于250mg至少用5分鐘

33、靜脈注射；用量大于250mg，應(yīng)至少用30分鐘靜脈注射。只可用特殊的稀釋液溶解甲強(qiáng)龍無菌粉末，必要時(shí)可用5％葡萄糖、生理鹽水進(jìn)一步稀釋后使用。,（四）糖皮質(zhì)激素藥物,,,地塞米松Dexamethasone[別名]氟美松[藥理] 人工合成的長效糖皮質(zhì)激素類藥。有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏作用，而對水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用輕微，抗毒素作用，抗休克作用，解除小動脈痙攣，增強(qiáng)心收縮力，改善微循環(huán)。[適應(yīng)癥] 各種嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病、支氣管

34、哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、嚴(yán)重皮膚病、各種原因引起的眼部炎癥、再生障礙性貧血、白血病、休克。[常用制劑] 片劑：0.75mg。注射劑：0.5ml（2.5mg），1ml（5mg），5ml（25mg）,地塞米松,[護(hù)理要點(diǎn)]1.禁用：潰瘍病、血栓性靜脈炎、活動性肺結(jié)核、腸吻合術(shù)后、急性感染等。2.不良反應(yīng)：較大量可引起糖尿及類柯興綜合征。3.停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免誘發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足癥狀。4.定期檢查電解質(zhì)

35、及血糖變化,,,呋塞米Furosemide[別名] 速尿。[藥理] 為速效、強(qiáng)效利尿藥，主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，對水電解質(zhì)排泄作用和擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量增加，擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，使回心血量減少。[適應(yīng)癥] 水腫性疾病、高血壓、預(yù)防急性腎功能衰竭、高鉀血癥、高鈣血癥、急性藥物中毒。[常用制劑] 片劑：20mg。注射劑：2ml（20mg）。,呋塞米Furosemide [護(hù)理要點(diǎn)

36、],1、 禁用于：低鉀血癥、肝昏迷、孕婦、`磺胺類藥物過敏者。2、 不良反應(yīng)：水及電解質(zhì)失調(diào)，體位性低血壓、休克、低血鉀、低血鈉、低血鈣、增加強(qiáng)心甙毒性、骨髓抑制、頭痛、聽力障礙。3、 靜脈注射要慢，大劑量靜脈注射不超過4mg/分鐘、并監(jiān)測血壓心率變化。4、 長期大劑量使用應(yīng)注意觀察有無乏力，嘔吐等缺鉀癥狀，并指導(dǎo)病人補(bǔ)充鉀鹽。5、 觀察有無耳中毒現(xiàn)象，如耳鳴、聽力下降等、如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)停藥。6、 本品可致高血糖，對糖

37、尿病人應(yīng)注意觀察血糖的變化。7、 大劑量使用觀察病人有無脫水或體位性低血壓癥狀。,,,山莨菪堿Anisodamine[別名] 654-2,。[藥理] M膽堿受體阻滯劑，松弛平滑肌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，抑制腺體分泌和擴(kuò)瞳作用較阿托品弱。[適應(yīng)癥] 感染性休克、有機(jī)磷中毒、平滑肌痙攣、血管痙攣引起的循環(huán)衰竭、突發(fā)性耳聾、眩暈癥、各種神經(jīng)痛。[常用制劑] 片劑：5mg，10mg。注射劑:1ml(5mg),1ml(10

38、mg), 1ml(20mg)。[護(hù)理要點(diǎn)]禁用于：腦出血急性期，青光眼者2. 不良反應(yīng)：口干、面紅、輕度擴(kuò)瞳，視物模糊等。3. 抗感染性休克時(shí)，其它措施不能少。4. 若出現(xiàn)排尿困難可用新斯的明。,,,酚磺乙胺Etamsylate[別名]止血敏、止血定[藥理]能增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和粘附性，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，加速血塊收縮，可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力。[適應(yīng)癥]預(yù)防手術(shù)前后的出

39、血及止血，各種血管因素引起的出血。[常用制劑] 片劑：0.25mg。注射劑:2ml(0.25g),2ml(0.5g), 5ml(1g)。[護(hù)理要點(diǎn)]1不良反應(yīng)：惡心、頭痛、皮疹。2.不得與堿性藥物配伍。3、高分子血槳擴(kuò)充劑應(yīng)在使用本藥之后使用。,,,,氨甲苯酸Aminomethyl Benzoic Acid[別名] PAMBA，止血芳酸，抗血纖溶芳酸。[藥理] 抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，從而抑制纖維蛋白的

40、降解，起到止血作用。[適應(yīng)癥] 消化道出血、產(chǎn)科出血等纖溶亢進(jìn)引起的出血。[常用制劑] 片劑：0.25g。注射劑:5ml(0.05g),10ml(0.1g)。[護(hù)理要點(diǎn)]禁用于：血栓形成傾向或有血栓者。2. 不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、腹部不適。3. 用量過大可促使血栓形成，并可誘發(fā)心臟梗死。,,,鹽酸異丙嗪Promenthazine[別名] 非那根。[藥理] 酚噻嗪類抗組胺藥。有明顯的中樞安定作用，能增強(qiáng)麻醉藥

41、、催眠藥和局麻藥的作用，并能降低體溫，有鎮(zhèn)吐作用。[適應(yīng)癥] 皮膚黏膜過敏、暈動病、人工冬眠、麻醉后嘔吐、全麻輔助用藥。[常用制劑] 片劑：12.5mg，25mg。注射劑：1ml（25mg），2ml（50mg）。[護(hù)理要點(diǎn)]1.禁用于駕使員、機(jī)械操作員、運(yùn)動員、早產(chǎn)兒。新生兒不推薦使用。2.不良反應(yīng)：困倦、思睡、口干、錐外體系癥狀、白細(xì)胞減少、呼吸不規(guī)則、視力糊糊、尿潴留。3.不可與氨茶堿混合使用。4. 用藥期間

42、避免飲用酒精及飲料、避免陽光直射皮膚。5. 注射后可有眩暈等癥狀，應(yīng)臥床休息。,,,鹽酸氯丙嗪[別名]冬眠靈。[藥理]吩噻嗪抗精神病藥，具有抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用、降溫作用，增加催眠麻醉鎮(zhèn)靜藥作用，可阻斷外周α-腎上腺素受體，直接擴(kuò)張血管，引起血壓下降，大劑量時(shí)可引起體位性低血壓，還可解除小動脈和小靜脈痙攣，改善微循環(huán)，而有抗休克作用。[適應(yīng)癥]用于鎮(zhèn)吐、頑固性呃逆、中暑、高血壓、麻醉前給藥、人工冬眠、精神病。[常用制

43、劑] 片劑：12.5mg，25mg。注射劑：2ml（25mg），2ml（50mg）。[護(hù)理要點(diǎn)]1.禁用于：肝功能減退、有癲癇病史、昏迷病人。2.不良反應(yīng)：口干、視物不清、乏力、體位性低血壓、錐體外系反應(yīng)、過敏反應(yīng)、嗜睡、便秘、心悸等。3.長期應(yīng)用應(yīng)定期檢查肝功能。4.用藥后應(yīng)靜臥后1-2小時(shí)，防止體位性低血壓，血壓過低，可用去甲腎上腺素或麻黃堿升壓。5.本品刺激性大，靜脈注射時(shí)可引起血栓性靜脈炎。,,,納洛酮Na

44、loxone[別名] 金爾倫。[藥理] 對阿片受體的親和力比嗎啡大，能阻止嗎啡樣物質(zhì)與阿片受體結(jié)合，為阿片堿類解毒劑，可增加急性中毒呼吸抑制病人的呼吸頻率，并能對抗鎮(zhèn)靜作用使血壓上升。[適應(yīng)癥] 鎮(zhèn)痛藥過量中毒，乙醇、安眠藥過量中毒，休克，亦可用于急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、老年性癡呆的治療。[常用制劑] 1ml(0.4mg),2ml(0.02mg),2ml(0.04mg)。[護(hù)理要點(diǎn)]1.不良反應(yīng)：偶有一過性

45、惡心、嘔吐、心律失常、大劑量可出現(xiàn)四肢麻木、針刺感。2.監(jiān)測血壓及心電圖變化。3.昏迷病人在使用本藥時(shí)要監(jiān)測意識變化。,,,阿托品Atropine[藥理] M膽堿受體阻滯劑，能解除平滑肌的痙攣，抑制腺體分泌，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快、散瞳及眼壓升高、興奮呼吸中樞，具有松弛內(nèi)臟平滑肌及擴(kuò)瞳的作用。[適應(yīng)癥] 內(nèi)臟絞痛、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、散瞳、阿-斯綜合征、感染性休克、麻醉前給藥。[常用制劑] 片劑：0.3mg

46、。注射劑:1ml(0.5mg),1ml(5mg),2ml(10mg)。滴眼劑：0.5%～3%。[護(hù)理要點(diǎn)]禁用：青光眼、前列腺肥大者。2. 不良反應(yīng)：口干、眩暈、瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、驚厥。3. 靜脈注射時(shí)速度宜慢，觀察有無過量及中毒。4. 對老年人要觀察有無便秘和尿量。5. 滴眼時(shí)要壓迫內(nèi)眥，以免流入鼻內(nèi)。,碳酸氫鈉 甘露醇硫酸嗎啡氯化鉀氨茶堿,（五）其他類藥物,氨茶堿,具有較強(qiáng)的松弛

47、支氣管平滑肌的作用促進(jìn)氣道粘液清除，減輕氣道炎癥反應(yīng)。增加隔肌和肋間肌的收縮力,減少呼吸肌疲勞治療量尚具有興奮呼吸中樞的作用。亦有強(qiáng)心、擴(kuò)血管和利尿作用增加心輸出量和改善心臟前后負(fù)荷,用途,主要 用于 哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘性支氣管炎急性左心功能衰竭,劑量： 負(fù)荷量 4～6mg/kg iv推 ≥15～30分鐘 維持量 0.8~1 mg/（kg .h） iv 持續(xù)靜滴

48、 口服量4～6mg/（kg .次） 每日3～4次 過量或靜脈推注過快可引起興奮、頭痛、驚厥、低血壓和心臟驟停。,氨茶堿 護(hù)理要點(diǎn),1.禁用于：急性心肌梗死，低血壓、休克等病人。2.不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退、心痛、煩躁、易激動、失眠。3.推注速度不宜過快，應(yīng)大于10分鐘，否則可能出現(xiàn)心律失常、心率增快、肌肉顫動、譫妄、驚厥等毒性反應(yīng)。4.不可露置于空氣中、以免發(fā)黃、失效。5.

49、避免與酸性藥物如維生素C、去甲腎上腺素等配伍,酚妥拉明,α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動靜脈。 1、心力衰竭改善心臟前后負(fù)荷的作用 2、重癥肺炎，改善肺循環(huán) 3、感染性休克 4、 具有擬副交感神經(jīng)興奮作用，興奮胃腸道促使腸蠕動增強(qiáng)，治療中毒性腸麻痹。,酚妥拉明,劑量： 1～4ug（kg．min） iv

50、 抗休克：0.1mg/（kg．次）×5～10次 iv推副作用：低血壓、心律失常（心臟停跳）鼻塞，惡心、嘔吐、腹瀉等。目前不主張靜脈推注，常采用持續(xù)靜脈滴入。,東莨菪堿 抗膽堿藥物，主要阻斷M型膽堿受體。改善體和肺循環(huán)。同時(shí)具有松弛氣管、支氣管平滑肌作用。此外也能興奮呼吸中樞，一般不增加腦耗氧量。其作用優(yōu)于洛貝林和可拉明。后兩者可增加腦耗氧量，使缺氧狀態(tài)的 CNS神經(jīng)細(xì)胞更缺氧。目前

51、已不使用此兩藥。,東莨菪堿副作用:瞳孔散大，光反射遲鈍，對顱內(nèi)壓增高的判斷有所影響。可導(dǎo)致口干，呼吸道站膜干燥，不利于排痰。容易致心率加快。 劑量：0.01～0.03mg/(kg .次) iv推 15～30min 一次,可重復(fù)3次,再延長時(shí)間維持給藥。,適應(yīng)癥 ：高血鉀癥?；x性酸中毒（如心臟驟停后的乳酸性酸中毒）。堿化尿液。靜脈滴注對某些藥物中毒有非特異性的治療作用，如巴比妥類、水楊酸類藥物及甲醇等中毒。,碳酸氫鈉,

52、碳酸氫鈉 復(fù)蘇時(shí)一般先給5％碳酸氫鈉5ml／kg，必要時(shí)10分鐘重復(fù)1次。以5%溶液輸注時(shí)，一般速度不能超過每分鐘13ml。但在心肺復(fù)蘇時(shí)因存在致命的酸中毒，應(yīng)快速靜脈輸注。根據(jù)血?dú)庋a(bǔ)堿mmol=-堿剩余*0.3*kg。換成ml（全量） =堿剩余*0.3*kg ∕0.6一般使PH達(dá)到7.2即可。高碳酸血癥，用量過大易引起血滲透壓升高，高鈉血癥和代謝性堿中毒。禁與酸性藥物配伍。對皮膚有刺激，低血鉀伴二氧化碳潴留者慎用，臨床上寧酸勿

53、堿。,苯巴比妥,作用：限制癲癇活動擴(kuò)散和提高癲癇發(fā)作的閾值，具有抗癲癇和抗驚厥作用。能降低腦耗氧量和減少其它有毒中間物質(zhì)，改善腦細(xì)胞內(nèi)代謝，具有輕度降低顱內(nèi)壓的作用。,藥代學(xué)特點(diǎn)：半衰期較長，84~108小時(shí)，靜脈注射后3分鐘腦內(nèi)藥物濃度可達(dá)高峰。肌注20-40分鐘腦組織內(nèi)方達(dá)有效濃度，故肌注不能很快止驚。,苯巴比妥劑量：負(fù)荷量：5～10mg/kg負(fù)荷量后12～24小時(shí)要給予維持量，靜脈推注過快可抑制呼吸中樞 速度＞1

54、mg/（kg．min） 一次總量 小兒＜300mg 成人＜500mg。 維持量： 5mg/（kg.24h ） 靜滴 12～24h后給予。 口服量2~3mg/kg 長期 服用此藥可引起巨幼紅細(xì)胞貧血和維生素D缺乏，應(yīng)補(bǔ)充相應(yīng)的維生素。此外，偶爾可引起重癥多形性紅斑，應(yīng)與關(guān)注。,苯巴比妥 護(hù)理要點(diǎn),1.禁用于：對本品過敏，嚴(yán)重肝腎功能不全，支氣管哮喘、呼吸抑制，卟啉病患者。2.不良反應(yīng)：失眠、頭

55、痛、焦慮、震顫、驚厥、低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、血小板減少及過敏反應(yīng)，質(zhì)量效應(yīng)。3.長期用藥病人不可驟停，以免引起癲癇發(fā)作。4.靜脈注射速度不應(yīng)超過每分鐘60mg，以免引起呼吸抑制。5.本品不與酸性藥物配伍. 用藥后避免飲酒，否則影響判斷力。6、本品中毒解救：口服未滿3小時(shí)，可用溫生理鹽水或1：2000高錳酸鉀洗胃，再用10-15g 硫酸鈉（忌用硫酸鎂）導(dǎo)瀉。,苯妥英鈉,能使異常增高的興奮性恢復(fù)到正常，具有抗驚厥作用

56、。不抑制呼吸中樞。靜脈注射3～6min后腦內(nèi)藥物濃度達(dá)高峰，有效血濃度可維持24h。動物實(shí)驗(yàn)有低血壓、心臟停跳、P—R間期延長等。但對人的心臟毒性作用少見。 負(fù)荷量：15～18mg/kg iv 速度＜1mg/（kg .min） 維持量：5mg/（kg.24h ） iv 12～24h后給予,安定,能抑制驚厥灶放電向皮層及皮層下擴(kuò)散，終止或減輕驚厥發(fā)作。安定對抗癲癇大發(fā)作效果療效強(qiáng)，靜脈注

57、射是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。安定還有較強(qiáng)的肌肉松弛作用，能緩解去大腦僵直的肌肉僵直。安定靜脈注射后一分鐘腦內(nèi)濃度達(dá)高峰，能很快止驚。但是45～60min后腦內(nèi)濃度就很低。,安定 劑量：0.25～0.5mg/（kg .次） iv推 15分鐘后可重復(fù)一次，每次≤10mg 速度＜1mg/min 每日總量＜40mg。,不良反應(yīng)為呼吸抑制，血壓下降，過量或靜脈推注過快，可造成呼吸抑制，嚴(yán)重缺氧病人更容易發(fā)生呼吸停止。

58、因此，靜脈注射安定時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸，靜注量一旦抽搐停止，余量不再繼續(xù)注入。肌注比口服還慢，不能止驚。,安定 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),適應(yīng)癥：組織脫水藥，用于各種原因引起的腦水腫。降低眼內(nèi)壓。滲透性利尿藥。。作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當(dāng)伴有低蛋白血癥時(shí)。對某些藥物逾量或毒物中毒(如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等) 。,甘露醇（50g/250ml）,本品用于脫水時(shí)，宜快速靜脈滴注（30min

59、內(nèi)）；甘露醇遇冷易結(jié)晶，應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中待結(jié)晶完全溶解后再使用。當(dāng)甘露醇濃度高于15%時(shí)，應(yīng)使用有過濾器的輸液器；本品滲透壓為1100mOsm/L，可引起血栓性靜脈炎，應(yīng)選粗大靜脈給藥；用藥過程中密切觀察患者的電解質(zhì)濃度、腎功能及尿量；急性腎小管壞死無尿患者、嚴(yán)重失水者、顱內(nèi)活動性出血者（顱內(nèi)手術(shù)時(shí)除外）、急性肺水腫患者禁用本品。,甘露醇,甘露醇不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),電解紊亂，注意補(bǔ)充電解質(zhì)注射過快一過性頭

60、暈，視物模糊，注射部位疼痛，外滲可局部腫脹，甚至壞死。過敏反應(yīng)：皮疹、寒戰(zhàn)、高熱、休克 。大劑量、快速可致腎小管上皮細(xì)胞損傷，甚至誘發(fā)腎衰。不適當(dāng)利尿可致血容量減少，過快或過多可使血容量急劇增多，引起心衰。,,甘露醇 護(hù)理要點(diǎn),1.禁用于：肺充血或肺水腫、活動性顱內(nèi)出血、充血性心力衰竭、進(jìn)行性腎功能衰竭、嚴(yán)重失水、孕婦。2.不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂、血尿、腎病、過敏反應(yīng)、疼痛（注射部位）等。3.使用前仔細(xì)檢查有無

61、結(jié)晶、如有結(jié)晶在熱水中振蕩，使結(jié)晶充分溶解后使用。4.根據(jù)病情選擇合適的濃度，滴注速度應(yīng)控制在10 ml/分鐘。5.應(yīng)選擇粗直靜脈，勿穿破靜脈使藥液滲出，以免引起組織壞死，如不慎漏出血管外，可用0.5%普魯卡因作局部封閉、并熱敷。6.定期檢查：血壓、腎功能、血電解質(zhì)、尿量等情況，預(yù)防因短時(shí)間內(nèi)突然快速輸入大量的液體使循環(huán)增加，引起急性肺水腫。,,,右旋糖酐40 Dextran40[別名] 低分子右旋糖酐。[藥理]

62、提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)紅細(xì)胞和血小板聚集，改善微循環(huán)，有滲透性利尿作用。[適應(yīng)癥] 休克、失血性疾病、創(chuàng)傷、早期預(yù)防DIC、體外循環(huán)以代替部分血液、血栓性疾病、肢體再植和血管外科手術(shù)改善血液循環(huán)。[常用制劑] 注射劑：100ml（10g）,500ml（30g）,500ml（50g）。,右旋糖酐40 Dextran40 [護(hù)理要點(diǎn)],1.禁用于：充血性心力衰竭、有出血性疾病的病人。2.不良反應(yīng)：皮膚搔癢、蕁麻疹、哮喘

63、、血壓下降、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、大劑量可出現(xiàn)出血和凝血時(shí)間延長。3.首次使用時(shí)，速度宜慢、嚴(yán)密觀察30分鐘，如有過敏反應(yīng)，及時(shí)停藥，并觀察血壓、脈搏、尿量的變化。4.監(jiān)測血容量情況，觀察有無呼吸急促，哮鳴音、咳嗽、脈率增快、胸部壓迫等循環(huán)超負(fù)荷癥狀。5.本藥不得與維生素C、維生素B12混合使用,止血藥,凝血酶：直接作用于血液中 纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固，主要用于局部出血及消化道出血。劑量為：NS溶解成50~

64、100U/ml,口服或胃內(nèi)注入。成人：500~2000U/次，小兒酌減。,凝血酶不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁血管內(nèi)注射、皮下或肌注，易形成血栓，危及生命。受熱可失去作用，在10度以下，密閉、干燥避光保存?，F(xiàn)用現(xiàn)配。,立止血與凝血酶區(qū)別　　　立止血可靜注、靜滴、胃內(nèi)注入；凝血酶僅可胃內(nèi)注入，禁止靜注及靜滴,,藥理作用： 1.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，減慢竇房結(jié)節(jié)律和房室傳導(dǎo)，心肌收縮力加強(qiáng)。 2.增加毛細(xì)血管壁的致密

65、性，使?jié)B出減少，起抗過敏作用 3. 促進(jìn)骨骼與牙齒的鈣化形成； 4. 高濃度鈣與鎂離子競爭性拮抗，用于鎂中毒； 5.鈣離子可與氟化物生成不溶性氟化鈣，用于氟中毒。,鈣劑（葡酸鈣 1g/10ml 含元素鈣93mg， 10%氯化鈣 0.5g/10ml 含元素鈣272mg）,適應(yīng)癥： 1.高鉀血癥 2.低鈣血癥（如大量輸血后） 3.作為藥物毒性作用的解毒劑，如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑過量而導(dǎo)致的

66、低血壓和心律失常，鎂與氟中毒的解救； 4.過敏性疾患； 5.CPR時(shí)應(yīng)用。,鈣劑,護(hù)理要點(diǎn)：靜脈注射可有全身發(fā)熱，靜注過快可產(chǎn)生惡心、嘔吐、心律失常甚至心跳停止，使用本品時(shí)應(yīng)緩慢注射（2～20min）；本品有強(qiáng)烈的刺激性，不宜皮下或肌肉注射；靜脈注射時(shí)如漏出血管外，可引起劇痛和組織壞死；如果不慎外漏，應(yīng)立即停藥，局部用0.5%普魯卡因作局部封閉。應(yīng)用強(qiáng)心苷期間禁止靜注本品；不能與碳酸氫鈉混合使用。禁與氧化劑、枸櫞酸鹽、

67、硫酸鹽配伍。,鈣劑,鈣劑,[護(hù)理要點(diǎn)]1.禁用于：高鈣血癥、腎結(jié)石、心室纖顫、骨轉(zhuǎn)移癌等病人。3.靜注速度不宜過快，加等量的葡萄糖液稀釋后，控制在2ml/分左右。4.禁與氧化劑、枸櫞酸鹽、硫酸鹽配伍。,藥理作用： 維持電解質(zhì)平衡。適應(yīng)癥： 1．治療各種原因引起的低鉀血癥。 2．預(yù)防低鉀血癥。 3．洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常。,氯化鉀（1g/10ml）,用法用量：將10%氯化鉀注射液10～

68、15ml以5%葡萄糖注射液稀釋后，緩慢靜脈給藥。鉀濃度不超過3.4g/L時(shí)，補(bǔ)鉀速度不超過0.75g/h，每日補(bǔ)鉀量為3～4.5g。 體內(nèi)缺鉀引起嚴(yán)重快速室性異位心律失常時(shí)，補(bǔ)鉀速度可達(dá)1.5g/h，補(bǔ)鉀量可達(dá)每日10g 或以上。如病情危急，補(bǔ)鉀濃度和速度可超過上述規(guī)定。但需嚴(yán)密動態(tài)觀察血鉀及心電圖等，防止高鉀血癥發(fā)生。,氯化鉀,注意事項(xiàng)：切忌不可直接以原液靜脈滴注與推注。 靜脈滴注濃度較高，速度較快或靜脈較細(xì)時(shí)，易刺激靜脈內(nèi)