康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)

1、第一節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)的病歷和治療處方常規(guī) 一、康復(fù)醫(yī)學(xué)的病歷 二、康復(fù)治療處方 三、康復(fù)治療記錄第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、治療室工作常規(guī) 一、門診接診工作常規(guī) 二、康復(fù)治療室工作常規(guī),,重點(diǎn)掌握： 1、康復(fù)住院病例的主要內(nèi)容 2、SAOP的內(nèi)容 3、治療處方的內(nèi)容熟悉： 1、康復(fù)病例的特點(diǎn) 2、康復(fù)病例的記錄了解： 1、康復(fù)處方

2、的種類,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),完整的病歷檔案,病案首頁出院小結(jié)住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評價(jià)記錄）實(shí)驗(yàn)室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評價(jià)與訓(xùn)練記錄,康復(fù)病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復(fù)病歷門診康復(fù)病歷社區(qū)康復(fù)病歷按病歷性質(zhì)分 綜合康復(fù)病歷 分科康復(fù)病歷?？撇v,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的

3、病歷和治療處方書寫常規(guī),一、康復(fù)病歷1、康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的特點(diǎn)是以功能障礙為中心的病歷，記錄的是功能障礙的歷史和康復(fù)過程。是功能評定的病歷，對身體、精神、社會(huì)等層面進(jìn)行記錄是反映協(xié)同工作情況的病歷，記錄各個(gè)科室的評定和治療情況、參與康復(fù)的患者家屬及有關(guān)人員的相關(guān)情況。是著眼未來的病歷，對患者心理狀況、生活方式、職業(yè)能力、社會(huì)活動(dòng)能力等進(jìn)行綜合、全面評估。,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),2、 住院康復(fù)病歷的內(nèi)容,第一節(jié)

4、：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),,住院康復(fù)病歷的內(nèi)容,一般情況主訴病史現(xiàn)病史既往史家族史個(gè)人史體格檢查康復(fù)評定診斷診療方案,,,2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容 一般資料,包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),一般情況,姓名性別出生日期民族籍貫

5、職業(yè)婚姻情況,文化程度入院日期病史采集日期病史陳述者病史可靠性家庭住址工作單位,,主訴：患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。 癥狀＋時(shí)間 突出患者最關(guān)注的癥狀或問題 康復(fù)病歷突出功能障礙,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),,,現(xiàn)病史 應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時(shí)間、原因、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、并發(fā)癥，疾病

6、的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),現(xiàn)病史,,,時(shí)間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復(fù)經(jīng)過,,既往史 指患者過去的健康情況及患過何種疾病，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。 重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),既往史,,平素健康狀

7、況體質(zhì)情況生長發(fā)育情況傳染病史過敏史手術(shù)史外傷史,,個(gè)人史個(gè)人生活史：生活方式、居住條件等職業(yè)史心理史社會(huì)生活史月經(jīng)生育史,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),,家族史 了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況

8、）皮膚粘膜、淋巴結(jié)頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),體格檢查,重點(diǎn)檢查： 1.骨、關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)： 2.神經(jīng)系統(tǒng) ：患者的神志、高級神經(jīng)活動(dòng)、顱神經(jīng)檢查、肌力、肌張力、深淺感覺、平衡、腱反射、病理征、腦膜刺激征等。 3、專科檢查：與此次傷病有關(guān)的?？茩z查情況。,康復(fù)評定 腦卒中患者： 偏癱

9、功能評定、日常生活活動(dòng)能力、功能獨(dú)立性測量(FIM)、言語功能評定 骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病： 關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評定脊髓損傷： 感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能等專項(xiàng)評定,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),診斷—臨床診斷和功能診斷臨床診斷： 應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出功能診斷： 一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),,康復(fù)診療方案 臨床病

10、癥—醫(yī)療處理 功能癥狀—康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃和治療方法。 S（subjective data） :患者的主訴、癥狀、病史材料 O（objective data）:客觀體征、功能表現(xiàn) A（assessment）:對以上材料進(jìn)行評估分析 P（plan）:擬定康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)目標(biāo)、措施，以及進(jìn)一步檢查、會(huì)診等內(nèi)容

11、,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),,,3、 門診病例的書寫主訴現(xiàn)病史既往史查體和?？魄闆r—功能障礙的主要表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查的結(jié)果診斷處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方),第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),二、康復(fù)治療處方 康復(fù)治療處方：就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達(dá)的治療醫(yī)囑。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實(shí)施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。,第一節(jié)：康復(fù)

12、醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),,治療處方,治療處方的種類,1：運(yùn)動(dòng)療法處方2：物理因子治療處方3：作業(yè)療法處方4：言語療法處方5：心理療法處方,6: 牽引療法處方7：推拿、按摩處方8：中醫(yī)傳統(tǒng)療法處方9：假肢、矯形器、支具處方 10：輪椅處方,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),治療處方,治療處方的內(nèi)容,1：患者一般情況2：病史特點(diǎn)3：診斷與康復(fù)評定的結(jié)果4：治療目的5：治療種類6：治療部位

13、,7：治療方法8：治療劑量9：治療時(shí)間、頻率、次數(shù)和療程10：注意事項(xiàng)11：簽名和日期,,康復(fù)治療記錄 康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。,第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī),康復(fù)治療記錄,記錄的內(nèi)容與要求如下： 1．患者的基本情況： 姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等以便核對、統(tǒng)計(jì)和歸檔等。 2．治療情況： 治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時(shí)間、特殊反應(yīng)(如局部

14、有腫脹、燙傷、過敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。 3．療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評定，同時(shí)可進(jìn)行一些專項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。 4．治療師簽名,附：PT治療記錄,姓名:張×× 性別:男 年齡:70歲 職業(yè):干部(退休) 婚姻:喪偶 文化程度:大專 電話: ×××××× 床號:16 住院號：

15、15;×××××單位: ×××××× 住址: ×××××× 2009年10月6日 首 次 記 錄病情摘要: 腦出血后左側(cè)肢體活動(dòng)受限4月，伴左肩部疼痛2月。

16、 既往有高血壓病史20余年。 頭部CT報(bào)告“右基底節(jié)出血”。臨床診斷: 腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期,PT治療記錄,主要問題: 1．左上下肢運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分級均3級，手指功能3級，輔助手B； 2．左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度), 左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛； 3．左側(cè)肢體感覺減退； 4．站立位平衡差，左下肢負(fù)重能力差，行走障礙；,PT治療記錄,5．ADL小部分依賴。功能診斷:

17、 左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙， 左側(cè)肢體感覺障礙， ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理）,PT治療記錄,康復(fù)目標(biāo): 短期目標(biāo)：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移）。 長期目標(biāo)：獨(dú)立行走，ADL基本自理，回歸家庭。,PT治療記錄,治療計(jì)劃: 1．矯正肩胛骨的位置、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng)、增加感覺刺激（肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽

18、拉反射、快速刺激、關(guān)節(jié)擠壓等）以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練； 2．物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛；,PT治療記錄,治療計(jì)劃: 3．神經(jīng)生理學(xué)療法促進(jìn)患肢分離運(yùn)動(dòng)； 4．翻身、起坐能力訓(xùn)練，床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 5．站位平衡訓(xùn)練，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，平行杠內(nèi)步行前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。

19、 PT師簽名：杜××,PT治療記錄,2009年10月20日 患者病情穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行順利。經(jīng)過肩胛骨位置的矯正、肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS 5分），肩關(guān)節(jié)半脫位達(dá)到1度?；颊哒疚黄胶庖堰_(dá)2級，但患肢負(fù)重能力仍較差。翻身、起坐可獨(dú)立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。經(jīng)過下肢抗痙攣治療，患者足下垂、內(nèi)翻仍較明顯，隨時(shí)有踝關(guān)節(jié)扭傷的危險(xiǎn)

20、，建議請假肢矯形師制作AFO。 PT師簽名：杜××,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),1、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)2、治療室工作常規(guī)3、治療室安全規(guī)范4、康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù),第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī) 1．接診制度 2．醫(yī)療安全制度 3．治療師接到治療單后作出相應(yīng)的記錄，具體安排治療時(shí)間，給患者

21、進(jìn)行治療,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī) 4．門診患者療程完成后，治療師應(yīng)對治療效果進(jìn)行初步的評定，并請患者到本科門診復(fù)查，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行治療。 5．本科醫(yī)師應(yīng)對接受治療的患者定期復(fù)查，了解治療效果及病情變化等，修改治療方案，并將復(fù)查情況作出記錄。,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),二、治療室工作常規(guī)(1) 1．治療室內(nèi)保持安靜、整潔，各項(xiàng)物品應(yīng)有固定位置，冬季室溫應(yīng)保持在19～20℃。 2．

22、開始治療前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備工作，包括整理治療床、機(jī)器、用具、藥品準(zhǔn)備等。 3．仔細(xì)閱讀醫(yī)囑，了解病情，如有疑問及時(shí)找醫(yī)師商量。,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),二、治療室工作常規(guī)(1) 4．治療前檢查機(jī)器電源是否正常，電流表和各輸出旋鈕是否處于零位，輸出導(dǎo)線有無破損。 5．向患者交待治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事項(xiàng)。 6．治療時(shí)患者保持體位舒適，盡可能做到定床、定機(jī)治療,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),二、治療室工作常規(guī)(2)

23、 7．治療時(shí)工作人員不得離開治療室，并經(jīng)常詢問患者感覺，觀察儀器工作狀況。 8．治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。 9．根據(jù)醫(yī)囑要求定期復(fù)查，治療結(jié)束前一次告訴患者復(fù)診時(shí)間,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),二、治療室工作常規(guī)(2) 10．結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器，隨即整理，保持整潔。 11. 治療后詳細(xì)記錄治療方法、劑量及反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)意外及時(shí)處理。 12. 體腔治療應(yīng)注意無菌操作，傳染病員所用物品應(yīng)隔離消毒,第二

24、節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),二、治療室工作常規(guī)(3) 13. 小兒治療注意事項(xiàng)： （1）消除患兒恐懼心理，使患兒安靜，取得合作，必要時(shí)先 示范誘導(dǎo)。 （2）電極大小適宜，并用固定帶或繃帶固定。 （3）操作細(xì)致，注意患兒表情。 （4）小兒治療劑量略小于成人。,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),二、治療室工作常規(guī)(3) 14．患者治療結(jié)束后，作好各種記錄。 1

25、5．工作完畢、下班前，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門窗、水電等設(shè)施。 16．對各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報(bào)廢等,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),三、 治療室安全規(guī)范(1) 1．理療治療室應(yīng)用木制地板。若無此條件，高頻電療機(jī)周圍1m內(nèi)應(yīng)用橡膠地面，治療床為木床，水管、暖氣加木罩。 2．全科設(shè)總電閘，各治療室有分閘，所有閘刀開關(guān)必須有絕緣盒保護(hù)。機(jī)器用電與照明用電電路分開。

26、 3．科內(nèi)所有電源插座都帶地線。 4．機(jī)器電源線、輸出線不能用裸線或絕緣皮損傷的線。,第二節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī),三、 治療室安全規(guī)范(2) 5．治療前檢查機(jī)器工作是否正常，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 6．高、中頻電療儀應(yīng)分設(shè)治療室或分設(shè)電路，大功率高頻電療機(jī)應(yīng)設(shè)屏蔽，工作人員距發(fā)生器3m以外。 7．高頻電治療時(shí)工作人員不得停留在輻射區(qū)內(nèi)。工作人員定期（0.5～1年）輪換，定期作體格檢查。 8．加強(qiáng)安全教育，定期檢修水