肺結(jié)核診療常規(guī)

1、肺結(jié)核1、概述肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌感染人體肺部引起的慢性傳染病。結(jié)核桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)，在陰暗潮濕處可生存五個(gè)月以上。它主要通過飛沫傳播。排菌的肺結(jié)核病人在咳嗽、大聲說話或打噴嚏時(shí)，把含有結(jié)核桿菌的飛沫散播在空氣中，當(dāng)某個(gè)健康人吸入帶有結(jié)核桿菌的飛沫，結(jié)核桿菌就進(jìn)入他的肺泡并在那兒“安營扎寨“，人就感染了結(jié)核桿菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有三分之一的人感染了結(jié)核桿菌，但感染結(jié)核桿菌后并不一定發(fā)病。是否發(fā)病，與受到感染的結(jié)核桿菌的數(shù)

2、量和毒力大小有關(guān)，也與人的身體抵抗力有關(guān)。若進(jìn)入人體的結(jié)核桿菌數(shù)量少，毒力弱，人體抵抗力強(qiáng)，則結(jié)核桿菌就會被消滅掉。若感染的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，且人體抵抗力低下，則結(jié)核桿菌在人體內(nèi)繁殖，人易患結(jié)核病。但肺結(jié)核病起病緩慢，病程經(jīng)過較長，其癥狀程度與病變范圍、進(jìn)展情況和機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)。如果病變范圍小、進(jìn)展慢、機(jī)體反應(yīng)性較差，則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質(zhì)較好的人，病變也許會不知不覺地鈣化，如不是體檢，也許不知道自己曾經(jīng)患過肺結(jié)核。體質(zhì)差

3、的人，也許會因?yàn)槭軟龌騽诶鄱沟挚沽ο陆?，病變進(jìn)展加速而出現(xiàn)癥狀。如果病變范圍較大、進(jìn)展較快、機(jī)體反應(yīng)敏感，則會出現(xiàn)明顯的肺結(jié)核病癥狀，如午后低熱，體溫在37.2攝氏度~38攝氏度，消瘦、乏力、盜汗，長時(shí)間咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神經(jīng)功能紊亂等。少數(shù)病人病變范圍大，急性進(jìn)展則會出現(xiàn)高熱（體溫達(dá)39攝氏度以上）、胸痛或大量咯血等癥狀。2、臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X線檢查。應(yīng)注意約有20%活動肺結(jié)核患者也

4、可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1.咳嗽、咳痰三周或以上可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱)可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet病)等。4.結(jié)核菌素(PPD2C5TU)皮膚試驗(yàn):我國是結(jié)核病高流行國家兒童普種卡介苗陽性對診斷結(jié)核病意義不大但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示

5、機(jī)體處于超過敏狀態(tài)發(fā)病機(jī)率高可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。5.患肺結(jié)核時(shí)肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48～72h的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法BACTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右又可鑒別非結(jié)核分支桿菌檢測時(shí)間也明顯縮短。2.結(jié)核菌藥物敏感性檢測:

6、對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3～6個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū)有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法也可采用比例法常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。表1絕對濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限藥物培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μgml)耐藥界限(μgml)高濃度低濃度異煙肼(INHH)1011鏈霉素(SMS)1001010對氨基水楊酸鈉(PASP)1011乙

7、胺丁醇(EMBE)5055利福平(RFPR)2505050氨硫脲(TB1)100101丙硫乙煙胺(1321THPTHTH)1002525卡那霉素(KM)1001010卷曲霉素(CPM)1001010環(huán)絲氨酸(CS)402020注:一般認(rèn)為INH1、RFP50、SM20、EMB5、KM100、CPM100、1321TH25、PAS1、CS40μgml完全耐藥時(shí)臨床已無效。INH011、EMB215μgml濃度完全耐藥時(shí)治療效果顯著降低PZ

8、A臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法應(yīng)用BACTEC法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn)由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況明顯縮短了檢測時(shí)間其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù)同樣收到了良好效果。3.痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)探針檢查：由于結(jié)核菌生長緩慢分離培養(yǎng)陽性率不高需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和P