心房顫動抗凝治療的風險評估與處理對策

1、心房顫動抗凝治療的風險評估與處理對策,臺州醫(yī)院心內(nèi)科,最新房顫管理指南,2012 歐洲ESC心房顫動指南2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國：心房顫動：目前的認識和治療建議2015 中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范2016年7月7～10日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS 2016）2016年8月27號 歐洲房顫管理指南,陣發(fā)性AF< 7d持續(xù)性AF超過7天 長期持續(xù)性AF超過12個月永

2、久性AF - 醫(yī)師和患者共同決定放棄進一步轉(zhuǎn)復或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過程。可根據(jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來定義是否為永久性房顫。非瓣膜病房顫指無風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復術(shù)的房顫。,臨床分類,房顫的流行病學,心房顫動是目前臨床上最常見的心律失常之一，超過600萬歐洲人患有這種心律失常，全球患病率估計為1％～2％隨著社會不斷老齡化的發(fā)展，其患病率在未來還會進一步成倍增長。

3、我國發(fā)病率目前約為0.77％，房顫患者的平均年齡也呈上升趨勢，男性高于女性，也是我國臨床上最常見的心律失常。,房顫病因,(1)常見于心臟及傳導系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進癥、預激綜合征等。(5)風濕性心臟病引起的心房顫動。(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動。情緒激動、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。,,,,,,,,,,,,

4、房 顫,,,健 康 心 臟,房顫的機制-微小折返激動,房顫的篩查,臨床評估-癥狀和病史,1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21％無癥狀。3. 頭暈、心絞痛、心衰。,臨床評估-癥狀和病史,4.動脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見。 風心病房顫患者中60％、非瓣膜病房顫患者中90％以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） —有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 —藥

5、物療效,臨床評估-體格檢查,心律絕對不齊第一心音強弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應該考慮1）：恢復竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,臨床評估-心電圖,心電圖： ——心律（證實房顫） ——有無左室肥厚，既往心梗 ——有無預激，束支阻滯 ——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 ——有無其他心律失常,臨床評

6、估-實驗室檢查,血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體,臨床評估-影像學檢查,二維超聲經(jīng)食道心臟超聲（TEE）X線胸片多排CT心臟MRI,臨床評估-心臟彩超,超聲心動圖： ——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病,臨床評估-其他檢查,動態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運動實驗

7、睡眠呼吸檢測儀,臨床評估-其他檢查,動態(tài)心電圖： ——診斷未明確的心律失常 ——評價心室率控制情況運動試驗： ——心室率是否滿意控制 ——運動誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血食管超聲： ——檢測有無左房血栓 ——指導轉(zhuǎn)復電生理檢查： ——了解寬QRS心動過速的機制 ——了解起始心律失常 ——是否可進行消融治療,房顫治療新策略： 2016 ESC1.抗凝治療：升

8、為第一位2.率律治療：控制心室率，復律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因,房顫的治療目標及策略,治療方法,1、藥物治療 目前仍屬最常用的治療方法2、非藥物治療 外科手術(shù)：如迷宮手術(shù) 介入治療：導管射頻消融 起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等,中國房顫抗凝治療,CHADS2（房顫患者卒中風險評估）≥2的房顫患者：歐洲華法林使用率約為55％，而中國約為20％。全球華法林INR（國際標準化比值）達標率

9、（2.0～3.0），平均為50.3％，中國INR達標率與印度相當僅為36％。中國50％以上的患者主要應用阿司匹林進行抗凝治療。中國未應用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗不足，導致其不敢向患者建議應用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）,抗凝（抗栓）治療,房顫是腦卒中的獨立危險因素，所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的

10、17倍。,2016年ESC《心房顫動管理治療指南》,CHA2DS2-VASc評分,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。,,HAS-BLED出血風險評分系統(tǒng),積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查；積分0-2分，出血低風險,評估房顫患者卒中及出血的風險,2016年指南更新依舊推薦使用CHA2DS2-VASc積分來預測房

11、顫卒中風險（I，A）。對于用口服抗凝藥的房顫患者，應該進行出血風險評分，并尋找潛在可糾正的出血風險因素，予以糾正(Ⅱa，B)。高敏肌鈣蛋白和腦鈉肽等生物標記物在房顫卒中和出血風險評估中發(fā)揮一定作用(Ⅱb，B)。合并腎臟疾病的患者都應該測量肌酐，并計算肌酐清除率，為房顫藥物治療的劑量提供依據(jù)，減少該類患者出血的風險（I，A）。,HAS-BLED 評分用于出血風險的評估時，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評

12、分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。,出血風險評估,解讀,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯

13、示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者,華法林,最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/

14、d，至少每周測量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測1次。,9058名房顫患者經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者，左心耳血栓151例，左房腔23例，華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解，未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥1

15、60/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素,,,,,,,,,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,房顫特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?穩(wěn)定性冠心病合并房顫，有卒中風險的患者，在PCI支架術(shù)后推薦使用阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝藥，三種藥物聯(lián)治療1個月(Ⅱa，B)；,房顫特殊人群的抗凝治療,房顫合并急性冠狀動脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)： 1、

16、急性期需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療 2、急性冠脈綜合征合并房顫，有卒中風險的患者，在PCI支架術(shù)后推薦使用三種藥物聯(lián)合治療1至6個月(Ⅱa，C)；,,若未植入支架，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷，再加口服抗凝藥物兩種藥物聯(lián)合治療12個月(Ⅱa，C)；抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合使用，尤其是三聯(lián)同時合用時，用藥時程應盡量縮短，同時平衡冠脈缺血和出血的風險(Ⅱa，B)；對于某些患者，使用氯吡格雷加口服抗凝藥的雙聯(lián)治療方案可以

17、替代三聯(lián)治療方案(Ⅱb，C)。,房顫特殊人群的抗凝治療,,房顫特殊人群的抗凝治療,心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。,復律的抗凝原則,,,,,,,,,房顫持續(xù)時間不明或≥48h,華法令(INR2.0-3.0),食管超聲,（3W）,心房無血栓,藥物轉(zhuǎn)復為竇律后,靜注肝素,華法令（4W）,藥物轉(zhuǎn)復為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0