美國(guó)心房顫動(dòng)治療指南改精品

1、心房顫動(dòng)治療指南濱州市人民醫(yī)院干部保健科薛春才,心房顫動(dòng)的定義,心房顫動(dòng)是一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的室上性心動(dòng)過速性心律失常。,分 類,1.陣發(fā)性：≤7d,能自行中止。 持續(xù)性：連續(xù)發(fā)作＞7d，則定義為持續(xù)性心房顫動(dòng)，持 續(xù)性心房顫動(dòng)也包括時(shí)間較長(zhǎng)而未被轉(zhuǎn)復(fù)的心 房顫動(dòng)（如＞1年），通常會(huì)導(dǎo)致永久性心房 顫動(dòng)

2、。 永久性：永久性心房顫動(dòng)不能復(fù)律治療終止或以前未行 復(fù)律治療。2.初發(fā)、復(fù)發(fā)（患者發(fā)作≥2次，即為復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)）,圖 心房顫動(dòng)類型：1、通?！?d（大多數(shù)＜24h）；2、通常＞ 7d；3、心臟復(fù)律失敗或未嘗試復(fù)律；4、無論陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)都可能復(fù)發(fā)。,陣發(fā)性（1，4）（能自行終止）,持續(xù)性（2，4）（不能自行終止）,首次發(fā)現(xiàn),,,永久性（3）,,,,,孤立性心房顫動(dòng)：特發(fā)性房顫 一般指沒

3、有（臨床或超聲心動(dòng)圖檢查）心肺疾患的年輕患者（＜60歲）。家族性心房顫動(dòng)： 家族中發(fā)生的孤立性心房顫動(dòng)。,分 類,流行病學(xué),流行病學(xué)：心房顫動(dòng)發(fā)生率占總體人群的0.4%～1%，并且隨著年齡增長(zhǎng)而增加。心房顫動(dòng)在原發(fā)性高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、心瓣膜病和糖尿病中最常見。,心房顫動(dòng)特別是在女性，發(fā)生遠(yuǎn)期卒中、心力衰竭和全因死亡率的長(zhǎng)期危險(xiǎn)增加。心房顫動(dòng)患者的死亡率是竇性心律患者的2倍。心房顫動(dòng)是心力衰竭死亡和發(fā)病的強(qiáng)力獨(dú)立預(yù)

4、測(cè)因素。心房顫動(dòng)可以使病情明顯惡化。心力衰竭可以觸發(fā)心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)可以加劇心力衰竭，兩者互為因果，導(dǎo)致預(yù)后不良。,預(yù) 后,病理生理機(jī)制,心房顫動(dòng)最常見的病理解剖改變?yōu)樾姆坷w維化和心房肌喪失，對(duì)心房顫動(dòng)患者心房組織學(xué)檢查顯示，緊鄰正常心房纖維存在片狀纖維化，這可能與心房傳導(dǎo)各向異性增加有關(guān)。,心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制自律性局灶機(jī)制多子波假說心房電重構(gòu),病理生理機(jī)制,三個(gè)目標(biāo)：心率控制預(yù)防血栓栓塞糾正心律失常,治 療,房顫一級(jí)

5、預(yù)防： 藥物調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可以降低心房顫動(dòng)發(fā)生率。降低心房壓力，減少房性早搏發(fā)生率，減少心肌纖維化并且減少復(fù)律治療后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率。,治 療,房顫一級(jí)預(yù)防： HMG輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物）：他汀類藥物可以降低直流電復(fù)律后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率，其直接抗心律失常效應(yīng)可能與跨膜離子通道的改變有關(guān)。,治 療,治 療,短期和長(zhǎng)期治療策略 持續(xù)數(shù)周有癥狀的心房顫

6、動(dòng)患者，應(yīng)首先給予抗凝治療并控制心室率，而長(zhǎng)期治療目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。 在老年心房顫動(dòng)患者，如果心率控制能顯著緩解癥狀，則不必行復(fù)律治療。,心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的心率控制標(biāo)準(zhǔn) 安靜狀態(tài)下心室率在60～80次/min 中等量運(yùn)動(dòng)后心室率波動(dòng)在90～115次/min時(shí)，心率控制滿意。 AFFIRM試驗(yàn)中最佳心率控制標(biāo)準(zhǔn)定義為靜息狀態(tài)下心室率＜80次/min，6min步行試驗(yàn)最大心室率＜110次/min。,治 療,心房顫動(dòng)控制心室率

7、Ⅰ類 1、持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)患者，建議測(cè)定休息和運(yùn)動(dòng)過程中的心率反應(yīng)，并且應(yīng)用藥物（多數(shù)情況下β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）。 2、緊急狀態(tài)下靜脈給予β-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑減慢心房顫動(dòng)的心室率。 3、合并心力衰竭的心房顫動(dòng)患者，建議靜脈給予地高辛或胺碘酮。,治 療,4、運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心房顫動(dòng)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估心率控制的水平，必要時(shí)調(diào)整治療藥物，將心室率控制到生理范圍。 5、地高辛可以有效控制靜息狀態(tài)下心

8、房顫動(dòng)患者的心室率，適用于合并心力衰竭、或習(xí)慣久坐的心房顫動(dòng)患者。,治 療,心房顫動(dòng)控制心室率的藥物β-受體阻滯劑：索他洛爾是非選擇性β-受體阻滯劑，兼有Ⅲ類抗心律失常作用，常用于心房顫動(dòng)患者的節(jié)律控制， β-受體阻滯劑是控制心室率最有效的藥物。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑：對(duì)支氣管痙攣或慢性阻塞性肺病患者，維拉帕米和地爾硫唑比-β受體阻滯劑更適于長(zhǎng)期應(yīng)用。,治 療,心房顫動(dòng)控制心室率地高辛不再作為快速控制心房顫動(dòng)的一線用藥，僅用于心

9、力衰竭或左心室功能不全以及那些活動(dòng)很少、沒必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者。胺碘酮在心率控制中的地位明顯提高（Ⅱa類） 。在以下情況均可將胺碘酮作為心室率控制藥物：靜脈胺碘酮應(yīng)用于房顫合并心衰、房顫合并心梗、房顫合并預(yù)激且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其他控制心室率的藥物無效時(shí)可以靜脈或口服應(yīng)用胺碘酮。,治 療,起搏調(diào)控房室結(jié)消融,心房顫動(dòng)非藥物治療控制心室率,治 療,卒中危險(xiǎn)分層高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其它部位的動(dòng)脈栓塞、風(fēng)濕性瓣

10、膜病、人工瓣膜置換。中危因素：年齡≥75歲，高血壓，心力衰竭，左心室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)≤35%或縮短指數(shù)<25%），糖尿病。低危因素：年齡65-74歲、女性、冠心病。,血栓栓塞的預(yù)防,血栓栓塞的預(yù)防,I類1.除非有禁忌癥，卒中高危而沒有機(jī)械性心臟 瓣膜病的患者，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期口服維生素K拮抗 劑，INR目標(biāo)值為2.0～3.0。,2.具有多個(gè)中度危險(xiǎn)因素的患者，建議使用維 生素K拮抗劑INR目標(biāo)值為2.0～3.0

11、。 年齡≥75歲,如果考慮出血的風(fēng)險(xiǎn),INR維持于 1.6-2.5亦可。,3.低危或口服抗凝禁忌的患者，建議應(yīng)用阿司匹林81～325mg/d替代維生素K拮抗劑。 4.有機(jī)械性心臟瓣膜的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)瓣膜類型而定抗凝目標(biāo)值，INR至少為2.5 。5.建議心房撲動(dòng)患者的抗血栓治療，與心房顫動(dòng)患者相同。,血栓栓塞的預(yù)防,冠狀動(dòng)脈疾病合并心房顫動(dòng)患者的長(zhǎng)期治療有3種方案：?jiǎn)渭儼⑺酒チ?、阿司匹林?lián)合中等強(qiáng)度華法林和單純?nèi)A法

12、林。大多數(shù)合并穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的心房顫動(dòng)患者，單純?nèi)A法林抗凝應(yīng)當(dāng)足以提供滿意的抗血栓性治療，預(yù)防腦或心肌缺血性事件的發(fā)生。,抗血栓的策略,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療合并 心房顫動(dòng)需長(zhǎng)期抗凝治療，長(zhǎng)期維持用藥必須包括氯吡格雷（75mg/d）和華法林。如果沒有發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件，此后可以單純應(yīng)用華法林維持。,抗血栓的策略,I類 建議應(yīng)用氟卡胺、多非利特、普羅帕酮或 依布利特對(duì)心房顫動(dòng)施行藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。,心房顫動(dòng)藥物轉(zhuǎn)復(fù),IIa類1

13、.心房顫動(dòng)藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可以選擇胺碘酮。2.沒有竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病的患者，如果既往住院治療有效，可以在院外單次口服大劑量普羅帕酮或氟卡胺(pill in the pocket)，終止持續(xù)性心房顫動(dòng)。3.非必須快速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，門診應(yīng)用胺碘酮有益。,心房顫動(dòng)藥物轉(zhuǎn)復(fù),竇性心律的維持,1.無器質(zhì)性心臟病和無心肌肥厚（室間隔厚度<1.

14、4cm）的高血壓房顫患者維持竇性心律首選普羅帕酮、氟卡胺和索他洛爾2.具有心肌肥厚的高血壓房顫患者首選胺碘酮維持竇性心律3.合并冠心病的房顫患者首選多菲利特和索他洛爾4.合并心衰的房顫患者首選多菲利特和胺碘酮,心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的直流電復(fù)律,I類心房顫動(dòng)伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心力衰竭的患者，快速心室率藥物治療無效時(shí)。心房顫動(dòng)伴預(yù)激的患者，快速心動(dòng)過速或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的患者，心房顫動(dòng)癥狀難以

15、耐受時(shí)。心臟復(fù)律后早期復(fù)發(fā)時(shí)，抗心律失常藥物治療后可以重復(fù)施行直流電復(fù)律。,心房顫動(dòng)直流電復(fù)律是否成功，取決于基礎(chǔ)心臟病的性質(zhì)和傳輸?shù)叫姆考〉碾娏鲝?qiáng)度。電阻抗與胸壁厚度電極板位置、電極與皮膚之間的導(dǎo)電介質(zhì)電極板之間的距離軀體大小呼吸周期時(shí)相電休克次數(shù)以及兩次電休克間隔時(shí)間有關(guān)。心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間,心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的直流電復(fù)律,一般在呼氣相施行電休克，電極板的最佳直徑為8～12cm。 雙相波形直流電復(fù)律是當(dāng)前心房顫動(dòng)復(fù)律的

16、標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。,心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的直流電復(fù)律,操作方面 心房撲動(dòng)直流電復(fù)律放電起始功率從100J 開始直至達(dá)到最高輸出功率400J。 為避免損傷心肌，連續(xù)2次電擊之間間隔時(shí) 間不應(yīng)＜1min。 初始放電功率較高組的直流電復(fù)律效果更好。開始360J復(fù)律時(shí)，則電擊次數(shù)減少，建議雙相波直流電復(fù)律起始功率為200J，尤其在心房顫動(dòng)持續(xù)較長(zhǎng)的患者。,心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的直流電復(fù)律,房顫的導(dǎo)管消融,新版指南中導(dǎo)管消融治療房顫的指征為Ⅱa類

17、，定位于二線治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫無或有輕微的器質(zhì)性心臟病首選普羅帕酮、氟卡胺、索他洛爾治療，如果一線藥物無效即可選擇胺碘酮治療，導(dǎo)管消融可以作為胺碘酮的替代治療。對(duì)于房顫伴高血壓左室肥厚或心衰的患者，首選胺碘酮治療，胺碘酮無效可以選擇導(dǎo)管消融。,心房顫動(dòng)患者治療流程總結(jié),初發(fā)的心房顫動(dòng)： 自限性心房顫動(dòng)的患者，通常無需應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。在有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者診斷心房顫動(dòng)以后，需要考慮長(zhǎng)期抗凝

18、。 持續(xù)性心房顫動(dòng)時(shí)，如果決定復(fù)律并且維持竇性心律治療，在此之前抗凝治療及控制心室率非常重要。,陣發(fā)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的治療： 沒有器質(zhì)性心臟病或程度很輕的患者，建議將氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾作為一線藥物。這些藥物無效或出現(xiàn)副作用時(shí)，可以選用二線或三線藥物，包括胺碘酮、多菲利特、雙異丙吡啶胺、普魯卡因胺和奎尼丁。,心房顫動(dòng)患者治療流程總結(jié),對(duì)于心力衰竭患者，可以安全選擇胺碘酮或多菲利特維持竇性心律。冠狀動(dòng)脈疾病患者通

19、常選用β-受體阻滯劑和索他洛爾。沒有左心室肥厚的高血壓患者，常選不延長(zhǎng)復(fù)極及QT間期的較安全的藥物，例如氟卡胺和普羅帕酮。對(duì)左心室肥厚的患者，胺碘酮較其它藥物更安全。因此作為一線藥物。,心房顫動(dòng)患者治療流程總結(jié),持續(xù)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的治療 控制心室率及預(yù)防栓塞的治療。 抗心律失常藥物的選擇同陣發(fā)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的治療。 抗心律失常藥物治療不能耐受或者無效，可以考慮非藥物治療。永久性心房顫動(dòng) 控制心室率和抗血栓