心房顫動(dòng)的急治療

1、心房顫動(dòng)的急性治療,天津胸科醫(yī)院陳樹濤,中國心血管病報(bào)告2005心房顫動(dòng)流行病學(xué),,,,有關(guān)房顫指南,ACC/AHA/ESC2006年房顫指南ESC2010年房顫指南,,,背景,2006年ACC/AHA/ESC指南已經(jīng)4年新的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展非藥物治療方法的出現(xiàn)和不斷成熟2006年指南遺留了一些問題： ——如何掌握節(jié)律與室率控制 ——抗凝治療中的問題：CHADS2評(píng)分1分 ——特殊人群的處理 ——……..

2、,2010ESC房顫指南的特點(diǎn),ESC指南的特點(diǎn)：接受所有有價(jià)值的新的循證醫(yī)學(xué)材料強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念明確了一些疑問的思路回答了2006年指南后臨床一直存在的一些問題ESC2010房顫指南比較貼近臨床,房顫的自然進(jìn)程和處理,初診房顫：初次出現(xiàn)房顫， 無論持續(xù)時(shí)間和房顫癥狀 是否出現(xiàn)及嚴(yán)重性陣發(fā)性房顫：通常持續(xù)≤ 48小時(shí)，自發(fā)終止持續(xù)性房顫：持續(xù)超過7天 或要求轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或DCC）長期

3、持續(xù)性房顫：采用節(jié)律 控制時(shí)，持續(xù)超過1年永久性房顫：房顫被患者和 醫(yī)生接受，不采用節(jié)律控制治療；,房顫類型,ESC2010房顫指南心房顫動(dòng)的癥狀EHRA分級(jí),I級(jí)：無癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀；日常活動(dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng),急診房顫,急性肺水腫患者中房顫的發(fā)生率為24.3％，14.6％為陣發(fā)房顫在左室EF正常或基本正常的心衰患者中陣發(fā)房顫比左室EF降低

4、者更常見（21.3％ vs 9.7%）急性心肌梗死時(shí)發(fā)生房顫偶見，但在Killip III或IV級(jí)者超過12小時(shí)后發(fā)生房顫者較多,房顫與心功能不全,房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可在原來正常的心臟造成心動(dòng)過速性心肌病 快速心室率造成的危害遠(yuǎn)大于房室順序的消失,2010AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于急性心房顫動(dòng)的建議,處理應(yīng)集中于

5、心室率的控制（室率控制）或轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫（節(jié)律控制） 持續(xù)超過48小時(shí)的房顫血栓栓塞事件的危險(xiǎn)增加，在節(jié)律控制前必須進(jìn)行抗凝治療,ESC房顫指南處理流程,急性房顫治療策略選擇2010 ESC指南重要更新,急性期治療：首要措施1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心臟的功能根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制： 1.轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者） 2.緊急控制心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）,急診房顫的血栓栓塞預(yù)防,考慮復(fù)

6、律時(shí)使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者,關(guān)于非瓣膜病房顫的危險(xiǎn)分層,繼續(xù)沿用了CHADS2評(píng)分提出了新的CHA2DS2-VASc評(píng)分提出了主要危險(xiǎn)因素和臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素的概念CHA2DS2-VASc評(píng)分主要用于補(bǔ)充CHADS2評(píng)分中1分（中危）的分層,房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟?。–HADS2評(píng)分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypert

7、ension）1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分,18,,高危,中危,低危,Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870.,房顫與卒中：危險(xiǎn)分層,評(píng)分越高，血栓栓塞的危險(xiǎn)愈大不同危險(xiǎn)分層的患者處理不同低危患者可給予阿司匹林高?；颊咝枋褂萌A法林中?？捎萌A法林或阿司匹林？,ESC房顫指南血栓栓塞危險(xiǎn)分層

8、CHA2DS2評(píng)分,主要危險(xiǎn)因素：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：心衰或中重度左室收縮功能不全（EF≤40%)，高血壓，糖尿病，女性，年齡65-74歲，血管疾病根據(jù)新的分層，ESC提出了新的抗凝治療策略,房顫病人中風(fēng)預(yù)防處理流程,血栓栓塞預(yù)防,基本措施：華法林抗凝治療和阿司匹林華法林：在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值指導(dǎo)下調(diào)整劑量：2.0-3.0阿司匹林使用于低?；颊撸F(xiàn)主張小劑量，不超過100mg/日,HAS

9、-BLED 出血危險(xiǎn)評(píng)分,對(duì)≥3分者，無論使用華法林還是阿司匹林，都要謹(jǐn)慎且密切隨訪,房顫行PCI時(shí)抗凝策略（可參見ESC,EHRA,ESPCI專家共識(shí)）,房顫行PCI時(shí)抗凝策略,提出了明確的思路，并首次對(duì)介入醫(yī)生提出了要求：術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行出血的危險(xiǎn)分層對(duì)需要抗凝的房顫患者，避免使用藥物涂層支架（限用于長病變，小血管和糖尿?。↖Ia C）對(duì)ACS和出血風(fēng)險(xiǎn)≥3分者，建議使金屬裸支架盡量使用撓動(dòng)脈途徑對(duì)血栓栓塞高危且正在

10、接受華法林治療的患者，建議不要停用，保持INR2-3（IIa C），沒有推薦用肝素或LMWH橋接,房顫行PCI時(shí)抗凝策略（續(xù)）,術(shù)后按不同病情，不同支架進(jìn)行短時(shí)間的三聯(lián)和二聯(lián)治療遠(yuǎn)期（1年以上）若無MACE，建議單用華法林治療（IIb C）在二聯(lián)以上治療時(shí)，INR控制在2.0-2.5在二聯(lián)治療時(shí)，傾向于選擇華法林和氯比格雷（也可選擇阿司匹林）,ESC2010房顫指南節(jié)律控制還是室率控制,,ESC2010房顫指南急性控制心室率,

11、I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰和(或)低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,鈣拮抗劑： ——維拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg ——地爾硫卓：0.2

12、5mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時(shí)維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者,藥物控制心室率－非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓vs維拉帕米十篇文獻(xiàn)回顧,均為控制房顫心室率的有效藥物活動(dòng)或靜息時(shí)心率均能控制起效時(shí)間均為數(shù)分鐘均可提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量直接對(duì)照研究，兩者療效相當(dāng)慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者，但維拉帕米的負(fù)性肌力 作用更明顯地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長期應(yīng)用，優(yōu)于

13、β受體阻滯劑,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411鈣拮抗劑β受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直接比較隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除標(biāo)準(zhǔn)：SBP<95mmHg NYHA分級(jí)：心功能Ⅳ級(jí) 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征 支氣管哮喘 方法：隨機(jī)雙盲接受 地爾硫卓0.25mg/kg（最大

14、25mg）美托洛爾0.15mg/kg(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心室率<100次/min 或室率減少20% (至少<120次/min) 或 轉(zhuǎn)復(fù)竇律,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411,目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房顫, 室率>120次/分；隨機(jī)按照1：1：1分至三個(gè)

15、組,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較,After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the l

16、owest among the three groups (*p＜0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).,Ref：Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地爾硫卓組5~6小時(shí)總體控制效果近80%,,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-217

17、9,ESC2010房顫指南復(fù)律方法的選擇,,需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫,合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生的房顫有時(shí)困難,房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較,急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇,有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全 ——有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥

18、物主要從安全性和價(jià)格上考慮“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”,藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

19、2006與2010年指南推薦級(jí)別,,,,藥物推薦級(jí)別變化的原因,所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率,預(yù)激伴房顫/房撲,一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ib）若考慮藥物治療時(shí)： ——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺