急救醫(yī)學(xué)概論呼吸醫(yī)學(xué)

1、急救醫(yī)學(xué)概論呼吸醫(yī)學(xué),新光醫(yī)院急診科林秋梅,學(xué)習(xí)目標(biāo),呼吸解剖和生理呼吸系統(tǒng)之致病機(jī)轉(zhuǎn)呼吸系統(tǒng)的診斷工具常見之呼吸系統(tǒng)疾病處理,呼吸道解剖構(gòu)造,氣道（airway passages）：鼻咽、氣管、細(xì)支氣管、呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡,肺的結(jié)構(gòu),肺的結(jié)構(gòu),呼吸道正常生理,呼吸：外呼吸（external respiration）　　　　 內(nèi)呼吸（internal respiration）呼吸系統(tǒng)：氣體交換器官和使肺部通氣的唧

2、筒，包括胸壁、呼吸肌、腦控制中心、控制神經(jīng)呼吸每分鐘12-15次,呼吸之間肋膜內(nèi)壓變化,呼吸道正常生理,擴(kuò)散作用：由肺泡進(jìn)入微血管肺泡內(nèi)襯兩型上皮細(xì)胞第一型細(xì)胞，是主要的內(nèi)襯細(xì)胞第二型細(xì)胞，分泌界面活性物質(zhì)組織O2決定於肺氣體交換組織之血流血液攜O2的能力,界面活性劑的形成和代謝,肺容積和呼吸力學(xué),肺內(nèi)壓,肋膜內(nèi)壓,氣體分壓,肺循環(huán)和體循環(huán)之血壓,壓力容積曲線,呼吸調(diào)節(jié),延腦系統(tǒng)控制系統(tǒng)意志控制自主控制橋腦和迷走

3、神經(jīng)呼吸的化學(xué)控制CO2，（經(jīng)由CSF和H+濃度）O2，H+：頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈體,腦幹的呼吸神經(jīng)元,頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈體的位置,Cheyne-stokes 呼吸,血紅素解離曲線三重要因素,PH值溫度2,3-二磷酸甘油（2,3-DPG）溫度下降，PH值上升，2,3-DPG減少使曲線向左移,氧血紅素解離曲線,氧血紅素解離曲線之變化,CO2 解離曲線,通氣和血流的關(guān)係,呼吸系統(tǒng)的診斷,胸部X光電腦斷層（CT）痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢

4、查（bronchoscopy )超音波檢查肺功能檢查等,呼吸急癥和常見疾病,呼吸衰竭/呼吸窘迫慢性阻塞性肺疾?。–OPD）氣喘（asthma）肺炎（pneumonia）肺結(jié)核肋膜疾病肺癌,Case 1,52歲女性有重癥肌無力的病史，近日感冒至急診就診，主訴呼吸上氣不接下氣，不能說話，張口呼吸，意識(shí)改變，會(huì)冒冷汗，呼吸速度快約40下/分鐘如何處置？,討論：呼吸衰竭,定義：休息時(shí)，動(dòng)脈血氧＜60毫米汞柱（mmHg），動(dòng)脈

5、血二氧化碳＞49mmHg分類：第一類：動(dòng)脈血氧降低，主要氧氣交換出問題第二類：動(dòng)脈血氧降低和二氧化碳累積，如神經(jīng)肌肉問題,討論：呼吸衰竭,診斷外觀：生命徵兆皮膚：胸部理學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)治療藥物：氧氣治療呼吸器治療,Case 2,65 歲男性平時(shí)每天抽1包煙最近因感冒而喘氣不順，咳黃痰。因?yàn)闅獯觿。l(fā)燒，冒汗，張口呼吸而至急診就診，請(qǐng)問病人得何種病，如何處置,討論：慢性阻塞性肺疾病,數(shù)種不同疾病的總稱肺氣腫慢性支氣

6、管炎（含支氣管擴(kuò)張癥）慢性支氣管性氣喘氣流進(jìn)出受阻，氣道阻力壓力高形成時(shí)間長，往往需要二十、三十年十大死因之一,討論：慢性阻塞性肺疾病,慢性支氣管炎呼吸道炎癥反應(yīng)造成，白血球集結(jié)支氣管，細(xì)支氣管的管道或粘膜腫脹大量分泌物堆積，呼吸道阻塞定義：一年內(nèi)發(fā)作至少三個(gè)月至少連續(xù)兩年以上,討論：慢性阻塞性肺疾病,慢性支氣管炎易併發(fā)細(xì)菌感染抽煙和空氣污染，職業(yè)病 男多於女慢性「消耗性」疾病,討論：慢性阻塞性

7、肺疾病,肺氣腫終末小支氣管以下的氣道擴(kuò)張合併有肺泡隔之破壞肺臟彈性回縮的喪失氣道的狹管伴有氣道阻力增加和最大呼氣氣流速率減少呼吸困難與活動(dòng)能力的損害—重度,慢性阻塞性肺疾病,討論：慢性阻塞性肺疾病,治療支氣管擴(kuò)張劑類固醇抗生素癥狀治療、氧氣合併用藥：利尿劑保健戒煙，避免感染,Case 3,16歲男性因感冒而氣喘不過來，咳嗽無痰，沒有發(fā)燒，呼吸時(shí)有哮嗚聲。以前有過敏史和氣喘病史請(qǐng)問如何處置,討論：氣喘,常因小支氣

8、管的肌肉痙攣而造成呼吸道狹窄常有哮嗚聲，但極度嚴(yán)重時(shí)可沒有伴隨咳嗽或因上呼吸道感染而引發(fā)伴有其他過敏史，如異位性皮膚炎,討論：氣喘,嚴(yán)重時(shí)，可見病患使用呼吸輔助肌可分為幼年發(fā)作型和成人發(fā)作型可抽血測得IgE, eosinophil上升,討論：氣喘,治療呼吸衰竭使用呼吸器支氣管擴(kuò)張劑類固醇癥狀治療，氧氣,Case 4,45歲女性因呼吸時(shí)左胸疼痛而就醫(yī)，無吸吸窘迫之徵象，無上呼吸道感染的徵兆請(qǐng)問如何處置,討論：肋膜疾患,

9、肋膜是由單層中皮細(xì)胞覆蓋，含血管和淋巴管有臟層和壁層肋膜包圍常見的疾患胸水，膿胸氣胸腫瘤,肋膜積水,討論：肋膜疾患,診斷工具胸部X光超音波胸部案例抽水胸腔鏡,Case 5,78歲男性今早因走路微喘，咳嗽有些許血絲，至急診就診近日來胃口變差，體重嚴(yán)重下降，近2-3個(gè)月來?？人砸郧坝谐闊煵∈芳s50年，但戒煙5年請(qǐng)問如何診斷和處置,討論：肺癌,常不易呈現(xiàn)明顯臨床癥狀咳嗽，體重下降為可能之癥狀，咳血偶而可見抽煙為危險(xiǎn)

10、因子之一胸部X光是常見的診斷工具,支氣管肺癌,討論：肺癌,出現(xiàn)臨床癥狀而診斷者，根據(jù)統(tǒng)計(jì)僅十分之一可開刀切除一般預(yù)後不佳除開刀處置外和保持良好的氧氣濃度化學(xué)治療和放射線治療,Case 6,33歲女性3日來持續(xù)咳嗽，喘有黃痰，發(fā)燒，虛弱不已而至急診就診，之前已至一般診所看病沒有陳舊性病史請(qǐng)問如何診斷和處置,討論：肺炎,臨床表現(xiàn)：發(fā)燒，咳嗽合併有或無痰或喘嚴(yán)重時(shí)可併發(fā)敗血癥可分為多種病源引起者，如病毒、細(xì)菌、肺結(jié)核菌等可由

11、臨床癥狀協(xié)助判斷病源,大葉性肺炎,討論：肺炎診斷,胸部X光痰液檢查胸部超音波支氣管鏡,討論：肺炎治療,可能需要氧氣或使用呼吸器抗生素，若有需要時(shí)使用癥狀治療，如痰、咳嗽年長者，有免疫低下者需住院,Case 7,22歲女性因1星期來，咳嗽嚴(yán)重合併喘而至急診就醫(yī)咳嗽有痰（白色）、發(fā)燒、臉部潮紅、體重下降，下午時(shí)特別覺得臉部潮紅身體熱請(qǐng)問如何診斷處置,討論：肺結(jié)核,肺結(jié)核菌感染近十年來感染之新病例增加咳嗽為主要癥狀合併體