急救醫(yī)學課件

1、,第八篇 危重癥營養(yǎng)與代謝支持,吉林大學第一醫(yī)院急救醫(yī)學科 王宇石,營養(yǎng)是機體生長發(fā)育、組織修復、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。當機體患病時，特別是危重病人，常因創(chuàng)傷、感染、昏迷等因素，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝亢進，機體呈付氮平衡，最終導致營養(yǎng)不良，降低機體的抵抗力，加重病情，影響恢復，增加費用。 1716年人類首次發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)。1831年首次經(jīng)靜脈輸入生理鹽水。18

2、87年第一次輸葡萄糖。1939年首次輸入蛋白水解產(chǎn)物。1961年制成以大豆油為原料的脂肪乳劑。1967年采用中心靜脈插管輸入高熱量及氮源，并提出了全靜脈營養(yǎng)的名稱1969年臨床應(yīng)用口服要素飲食。以后又制成氨基酸制劑。同時又注意到微量元素的重要性。70年代認識到過高的營養(yǎng)有損于心、肝、腎功能，所以已不在使用“高營養(yǎng)”一詞，而使用完全胃腸外營養(yǎng)支持和完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,,第一章 危重病人營養(yǎng)、代謝支持的基本理論一、 代謝支持的原則

3、1、增加能量的總供應(yīng)：通常要達到普通病人的1.5倍左右。2、提高氮與非氮能量的攝入比，在保證氮原的前提下， 盡量增加糖和脂肪的攝入。3、盡可能地通過胃腸道攝入營養(yǎng),一、危重病人營養(yǎng)代謝變化特點1、能量代謝增高。2、蛋白質(zhì)分解代謝加速：肌肉組織分解，蛋白質(zhì)代謝呈 負平衡。3、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂： 水鈉潴留，鉀和磷排除增加。 缺血、缺氧導致酸中毒。,四、應(yīng)激反應(yīng)：①高動力循環(huán)狀態(tài)：腎上腺

4、髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，使心率加 快，血壓上升。②高代謝狀態(tài)：表現(xiàn)為四大激素（糖皮質(zhì)激素、生長激 素、甲狀腺素、胰高糖素）分泌增加。同 時伴有胰島素抵抗，使血糖增高。③過度的全身炎癥反應(yīng)與免疫紊亂： 白介素、腫瘤壞死因子等產(chǎn)生增加。 免疫功能受損，包括特異

5、性免疫和非特異性免疫。,[危重病人的營養(yǎng)評價]一、氮平衡的監(jiān)測：1、血清白蛋白：血清白蛋白的降低是營養(yǎng)不良的最明顯 的生化 特征。一般認為21~30g/L為中度營養(yǎng)不良，低 于21 g/L為嚴重營養(yǎng)不良。其半衰期為20天。2、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期為8天，作為營養(yǎng)不良的指標，較白 蛋白靈敏。3、肌酐身高指數(shù)：肌酐在肌肉組織生成后進入血循環(huán)， 由尿排出，根據(jù)尿中排出肌酐的多少來判斷肌肉組織

6、的大小。正常值為90~100%。低于60%為 嚴重營養(yǎng)不良。4、氮平衡的估算、免疫功能、血漿氨基酸譜……,一、能量代謝的監(jiān)測：（一）估算法：1、基礎(chǔ)熱量消耗（BEE） 男：BEE（kcal）=66.4+13.7W+5H-6.8A 女：BEE（kcal）=65.5+9.6W+1.8H-4.7A 其中：W：體重，kg。H：身長，cm。A：年齡，歲。2、靜息能量消耗（REE） 男：RE

7、E（kcal）=5.48H+11.51W-3.47A-189 女：BEE（kcal）=2.95H+8.73W-1.94A+252,（一）實測法：1、直接測熱法：2、間接測熱法：3、雙標記水法： 見書P304,第二章            營養(yǎng)代謝及供給標準[能量需要量

8、及來源]一、 能量的需要量：危重病人的總熱量消耗由三部分組成：基礎(chǔ)熱量消耗滿足病人住院活動所需滿足危重病人應(yīng)激所需總熱量消耗=基礎(chǔ)熱量消耗X活動系數(shù)X應(yīng)激系數(shù)活動系數(shù)：應(yīng)激系數(shù)：,一、能量的來源：1、能量的三大來源：碳水化合物（糖）：供能占60~70%，每克碳水化合物 可產(chǎn)生16.7J（4cal）的熱量。脂肪：供能可占30%，每克脂肪可產(chǎn)生3

9、6.7J（9 cal）的 熱量。蛋白質(zhì)：供能占10~14%，蛋白質(zhì)可產(chǎn)生16.7J（4cal） 的熱量。 碳水化合物和脂肪是主要的供能物質(zhì)，蛋白質(zhì)則主要作為機體的組成成分。為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)的功能，必須供給充分、平衡的能量。,2、“單一能量系統(tǒng)”的缺點： 在腸外營養(yǎng)中最佳的能量來源是糖和脂肪組成的雙能源。最佳的碳水化合物是葡萄糖。

10、 葡萄糖在過去的腸外營養(yǎng)中，常作為唯一的能量來源，但現(xiàn)已證明有許多缺點：①容易導致高血糖。②肝臟的脂肪浸潤。③消耗大量的氧，產(chǎn)生大量的二氧化碳。④缺乏必須脂肪酸。,3、“雙重能量系統(tǒng)”的優(yōu)點：1）混合液可以配制成成等滲的，單位體積含熱量高。2）比單一能量系統(tǒng)更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)。3）能避免單獨輸注葡萄糖所引起的高血糖、高滲、肝脂 肪 浸潤，減少二氧化碳的產(chǎn)生，減輕肺的負荷。4）水、鈉潴留顯著減少。

11、5）防止必須脂肪酸的缺乏。,[水及電解質(zhì)的需要量] 正常成人每日電解質(zhì)的需要量是： 鈉100~120mmol,鉀80~120mmol，鈣8~10mmol，鎂12~15mmol，磷14~16mmol。[氮的來源] 來源于蛋白質(zhì)，其中以動物性蛋白質(zhì)營養(yǎng)利用價值最高，因其含有大量的必須氨基酸。約6.25g蛋白質(zhì)提供1g氮，正常人每日約需氮12~15g。 臨床上通過給予氨基酸來提供蛋白質(zhì)。

12、最佳的氨基酸是L-型氨基酸。全面平衡的氨基酸溶液更能被機體所利用。[維生素和微量元素] 維生素和微量元素不構(gòu)成體內(nèi)的能量物質(zhì)，但卻是正常組織功能所必須的。,第三章      危重病人營養(yǎng)支持計劃與實施 臨床營養(yǎng)支持是指通過消化道以內(nèi)或消化道以外的各種途徑和方式，為病人提供機體所需的各種全面充足的營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良的目的，同時

13、起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力、促進病人康復的一種重要手段。臨床營養(yǎng)支持分為：胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和胃腸外營養(yǎng)（PN）。完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）和完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）。[營養(yǎng)支持途徑的選擇] 選擇標準是看胃腸道功能。只要胃腸道有一定的功能就要盡可能選擇胃腸內(nèi)營養(yǎng)。,第一節(jié)  胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持[胃腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的分類]一、完全膳食：所含的各種營養(yǎng)素齊全，攝入一定量能滿足病人的需要，可作為膳食補充，用于正餐

14、間以增加熱量與營養(yǎng)，也可替代膳食以取消正餐。1、要素膳： 其氮源為氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物，以不需消化或很易消化的糖類為能源，混以礦物質(zhì)、維生素及少量脂肪組成。 能為人體提供必須的能量及營養(yǎng)，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用，同時又能抑制胰腺的外分泌，可用于胰腺炎病人。 如：百普素、百普力。,2、非要素膳： 其氮源為整蛋白。

15、 勻漿膳：采用天然食物經(jīng)搗碎制備而成。 適用于消化道功能較好的病人。 如：能全素、能全力。二、不完全膳食：是以某種或某類營養(yǎng)素為主的膳食。以適合病人的特殊需要。三、特殊應(yīng)用膳食：是指專門為嬰兒、創(chuàng)傷患者、肝功能衰竭、腎功能衰竭等患者配制的膳食。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1、食物通過腸道時，有助于改善消化系統(tǒng)的血液循環(huán)與 氧的供給。2、增進腸蠕動。3、促進

16、腸道激素與免疫球蛋白的釋放，有利于腸粘膜細 胞的生長，改善腸粘膜的滲透性，維護腸粘膜屏障功 能，減少細菌及毒素移位。4、抑制小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化。5、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于蛋白質(zhì) 的合成和代謝調(diào)節(jié)。6、費用低。,[適應(yīng)癥] 各種原因無法或不愿經(jīng)口攝食或攝入食物不足以滿足生理需要；胃腸道功能不足而小腸功能尚可切且可以耐受時，均可采用。[禁忌癥]一、

17、腸內(nèi)營養(yǎng)的主要禁忌癥：①嚴重應(yīng)激狀態(tài)②急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人。③上消化道出血④頑固性嘔吐、返流誤吸⑤急性胰腺炎病人急性期⑥嚴重的腹腔內(nèi)感染⑦嚴重吸收不良綜合征⑧腸瘺。二、相對禁忌癥：見書P316。,,[應(yīng)用途徑]1、鼻胃管：2、胃造口：3、空腸造口：4、內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮造口：[應(yīng)用設(shè)備]1、鼻胃管 輸注泵,第二節(jié)       &#

18、160;    胃腸道外營養(yǎng) 胃腸道外營養(yǎng)又稱為靜脈營養(yǎng)，即經(jīng)靜脈輸入達到營養(yǎng)治療目的的一種療法。[適應(yīng)癥] 凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，并且無胃腸道功能的患者都是靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)癥。 臨床常見的靜脈營養(yǎng)的指征有：①術(shù)后至少4~5天不能經(jīng)口服或鏡鼻胃管進食的患者②短腸綜合征③消化道瘺④腸梗阻⑤急性壞死性胰腺炎⑥多發(fā)性內(nèi)臟損傷⑦敗血癥⑧大面積燒傷⑨炎性腸道疾病,美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會理

19、事會（ASPEN）于1996年提出了“TPN的應(yīng)用準則”： 一、TPN作為常規(guī)治療的一部分：1、 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)。2、 大劑量化療、放療與骨髓移植的病人。3、 中度或重度急性胰腺炎。4、 胃腸道功能障礙引起的營養(yǎng)不良。5、 重度分解代謝的病人。,一、TPN對治療有益：1、大手術(shù)7~10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)。2、中度應(yīng)激7~10天內(nèi)不能進食。3、腸外瘺

20、。4、腸道炎性疾病。5、妊娠劇嘔，持續(xù)5~7天以上的嘔吐者。6、需進行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的病人。7、在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)的病人。8、炎性粘連性小腸梗阻。,一、應(yīng)用TPN價值不大：1、輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良，且胃腸功能在10天以內(nèi) 能恢復的病人，小于20%的燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷。2、手術(shù)后或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復者。3、已證實疾病不能治療的病人，如腫

21、瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移又無治療方法。TPN不宜應(yīng)用：1、胃腸道功能正常，能獲得足夠的營養(yǎng)。2、估計TPN應(yīng)用不超過5天。3、需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而延誤時間。病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN，如病人已進入臨終期、不可逆的昏迷等。,[常用的營養(yǎng)制劑]一、葡萄糖：是最常用的能源物質(zhì)。具有以下特點：①機體各器官都能利用葡萄糖②具有維持熱量，節(jié)省蛋白消耗的作用③血糖、尿糖監(jiān)測方便，費用低廉④制備方便，價格便宜。葡萄糖在過去靜脈營養(yǎng)

22、中，常作為唯一的能量來源，現(xiàn)證明有很多缺點。二、脂肪乳劑： 為雙能源物質(zhì)之一。具有以下優(yōu)點：①是等滲的，含熱量高②和葡萄糖組成雙能源系統(tǒng)，比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更加的省氮效應(yīng)③可避免單獨應(yīng)用葡萄糖引起的并發(fā)癥④防止必需脂肪酸的缺乏。,一、復方氨基酸： 是靜脈營養(yǎng)的基本供氮物質(zhì)。目前有兩大類：①適合于大多數(shù)病人的平衡氨基酸注射液，如凡命。②另一類是適合特殊病人的制劑。如肝昏迷時應(yīng)用的富含支鏈氨基

23、酸制劑。二、維生素及微量元素： 現(xiàn)臨床應(yīng)用的均為制成的混合液。如水樂維它、維它利匹特、安達美。,[應(yīng)用方法]1、中心靜脈途徑：2、周圍靜脈途徑：[靜脈營養(yǎng)液的配制]1、確定每日所需的總熱量，根據(jù)總熱量在確定糖、脂肪、蛋白的量。2、加入適量的電解質(zhì)。根據(jù)病情加入復合維生素和微量元素。,[配伍步驟]1、將微量元素與電解質(zhì)混合后加入氨基酸溶液中。2、將磷酸鹽與葡萄糖混合。3、將1、2兩種混合液同時轉(zhuǎn)入營養(yǎng)袋

24、中。4、將脂溶性維生素和水溶性維生素混合后加入脂肪乳中，而后轉(zhuǎn)入營養(yǎng)袋中。,[腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥]一、穿刺管引起的并發(fā)癥：血栓、靜脈炎、氣胸、皮下血腫……二、感染：插管或營養(yǎng)液配制過程中帶來的感染。三、代謝并發(fā)癥：1、氨基酸水平不正常。2、糖代謝紊亂。3、肝功能異常。4、膽囊炎、膽石癥。5、代謝性骨病。,[細菌移位]細菌移位是指腸腔內(nèi)的活菌進入正常無菌組織。細菌移位不僅限于細菌，一些惰性顆粒、大分子化合物及細菌毒素也能

25、通過粘膜進入血液。腸道的淋巴樣組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、肝、脾一起構(gòu)成腸道的免疫系統(tǒng)，以防止細菌侵入內(nèi)環(huán)境。當某種因素或疾病損傷腸粘膜時，細菌就會進入內(nèi)環(huán)境，造成損害。長期的腸外營養(yǎng)可導致細菌移位，必須提供特殊的營養(yǎng)素，如谷氨酰胺、膳食纖維。膳食纖維可促進粘液產(chǎn)生，使細菌不易附于上皮細胞形成菌落。同時，膳食纖維對粘膜結(jié)構(gòu)的完整性有顯著的保護作用。谷氨酰胺能提供腸道大部分的能量需要，提供肝尿素及糖原新生的前體，維持腸粘膜的屏障作用。,

26、,第八篇          急救技術(shù)與操作第四章  機械通氣 機械通氣是以機械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過程。 機械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，并不能消除呼吸衰竭的病因，只是為呼吸衰竭的治療創(chuàng)造條件或爭取時間。隨著近代科學技術(shù)的發(fā)展，以及通氣理論的不斷進步和完善，呼吸機的性能日趨完善，安全性能也逐步提高，

27、臨床應(yīng)用越來越廣泛，極大地提高了危重病人的救治成功率。 在臨床工作中，正確地選用呼吸機和通氣方式，合理地調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，有效地達到人工通氣的治療目的，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生，是實施機械通氣的關(guān)鍵。,※[機械通氣的治療作用]一、改善通氣功能 應(yīng)用氣管插管或氣管切開保持呼吸道通暢，同時以機械的正壓通氣維持足夠的通氣量，保證患者所需要的肺泡通氣。二、改善氣體交換功能 應(yīng)用呼氣末正壓呼吸或延長

28、吸氣時間、增加吸氣平臺壓等方法，可使氣體在肺內(nèi)均勻分布，糾正通氣/血流比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，提高氧分壓。三、減少呼吸功 機械通氣可減少呼吸肌的負擔，逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，節(jié)約心臟的儲備能力，降低其氧消耗量，有利于改善缺氧狀態(tài)，減輕心臟的負荷。,四、肺保護性通氣 預(yù)防和糾正因神經(jīng)肌肉或疼痛限制呼吸肌所致的肺不張，以及用于休克、敗血癥、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防；為麻醉中使用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥提供呼吸保障。五

29、、肺內(nèi)霧化吸入六、通過控制性過度通氣降低顱內(nèi)壓 在顱腦損傷、開顱手術(shù)后，通過控制性過度通氣，使PaCO2降低，可使顱內(nèi)壓下降。[機械通氣的應(yīng)用指征]一、機械通氣治療的呼吸生理指標對于成人患者呼吸功能障礙者，達到下列標準任何一項，即應(yīng)考慮采取機械通氣治療。 表：見書P364。,二、機械通氣的適應(yīng)癥各種原因所致的急、慢性呼吸衰竭均是治療的適應(yīng)癥。 1、急性呼吸衰竭：如電擊、溺水、腦血管意外、藥物

30、 中毒、心跳驟停、神經(jīng)肌肉疾病所致的呼吸障礙。 2、慢性阻塞性肺病所致的呼吸衰竭。 3、圍手術(shù)期。 4、各種原因所致的ARDS。 5、中樞性呼吸衰竭：腦外傷、腦水腫、鎮(zhèn)靜劑過量。 6、周圍性呼吸衰竭：重癥肌無力、格林巴利綜合征、 多發(fā)性肌炎。,[機械通氣的禁忌癥]一、肺大泡、肺囊腫、氣胸、血氣胸、縱膈氣腫。二、大咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。三、活動

31、性肺結(jié)核或結(jié)核播散時。四、支氣管胸膜瘺。五、失血性休克未補充血容量以前。,※ [主要通氣參數(shù)的意義和設(shè)置]一、潮氣量（VT） 是指平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣體總量。在機械通氣時，是指患者通過呼吸機每次吸入或呼出的氣體量。8~12ml/kg是常用的范圍。二、通氣頻率（RR） 通氣頻率是指每分鐘機械通氣的次數(shù)。通氣頻率反映呼吸周期的長短。選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)，并要考慮機體代謝率、自主呼吸

32、水平等。通常設(shè)置頻率為12~20次/分。三、每分鐘通氣量（MT） 每分鐘通氣量 = 通氣頻率X潮氣量，通常為6~8L/分。,四、吸氣與呼氣時間比（I/E） 正常人平靜呼吸時吸/呼比為1：2~1：1.5。主要根據(jù)病情需要進行調(diào)節(jié)。當吸/呼比超過1/1時即為反比通氣。五、觸發(fā)靈敏度六、吸入氧濃度（FiO2） 呼吸機可以在21~100%之間隨意調(diào)整氧濃度。機械通氣的初期，為迅速糾正缺氧，可

33、短時間內(nèi)給予高濃度的氧，甚至可吸入純氧，但長時間吸入高濃度的氧可導致氧中毒。一般來說，吸氧濃度超過60%不應(yīng)大于6小時，通常選用低于50%的吸氧濃度。七、吸氣壓力,八、呼氣末正壓（PEEP） 借助于呼吸機使呼氣末氣道壓力高于大氣壓。 ※優(yōu)點：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期 維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內(nèi)彌散。 ②使萎陷的肺泡復張。

34、 ③對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。 ④改善通氣血流比。 ⑤增加肺的順應(yīng)性，減少呼吸功。,副作用： ①增加氣道壓，減少回心血量，減少心輸出量 及重要臟器的血液灌注。 ②增加肺氣壓傷的危險。 選擇PEEP應(yīng)由低到高，逐步增加。一

35、般調(diào)節(jié)范圍為0.5~2.5Kpa。九、濕化器的溫度調(diào)節(jié) 通常濕化器的溫度設(shè)定在32~34℃。,第三節(jié)    常用機械通氣模式[常用機械通氣模式及特點]主要分為兩大類：控制性通氣模式和輔助性通氣模式?！?一、間歇正壓通氣（IPPV） 也稱為機械控制通氣（CV）。呼吸機按預(yù)設(shè)的參數(shù)為患者提供通氣支持，通氣頻率、潮氣量和吸/呼比完全由呼吸機控制。應(yīng)用于呼吸微弱或完全停止的病人。

36、優(yōu)點：最大限度地減少呼吸作功，容易操作，使用方便。缺點：呼吸機與患者自主呼吸不易協(xié)調(diào)，增加了鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用機會，給撤機帶來困難。 IPPV分定容型和定壓型兩類。,二、輔助通氣（AV） 由患者吸氣觸發(fā)，呼吸機以預(yù)設(shè)的條件提供通氣輔助，呼吸頻率由患者控制，而呼吸方式和潮氣量由呼吸機控制。 優(yōu)點：呼吸機與自主呼吸容易同步。缺點：當自主呼吸不穩(wěn)定時，容易發(fā)生通氣不足，和通氣過

37、 度。 ※三、輔助-控制通氣（AV/CV） 也稱同步間歇正壓通氣。一般通氣靠患者觸發(fā)，當患者吸氣不能觸發(fā)時，則以控制通氣替代。因此，觸發(fā)時為輔助通氣，沒有觸發(fā)時為控制通氣。優(yōu)點：安全。,四、壓力控制通氣（PCV） 吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換采用時間切換。 優(yōu)點：將氣道壓力控制在一定水平，減少氣壓傷的發(fā) 生，有利于肺泡充盈和肺內(nèi)氣體交換。

38、 缺點：潮氣量隨胸肺順應(yīng)性和氣道阻力而變化，需要 密切 的監(jiān)測。五、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 在整個呼吸周期中，給以一定的氣道正壓，從而達到防止呼吸道及肺萎陷的作用。,六、間歇指令性通氣（IMV） 是指在自主呼吸的同時，間歇給予IPPV，是控制通氣和自主呼吸的結(jié)合。機械呼吸和自主呼吸的比例可以調(diào)節(jié)。 優(yōu)點：有利于自主呼吸的鍛煉和提高。

39、 缺點：容易發(fā)生人機對抗，出現(xiàn)不同步。現(xiàn)已少用。※七、同步間歇指令性通氣（SIMV） 患者在同步間歇強制通氣的間歇內(nèi)進行自主呼吸。 優(yōu)點：減少了人機對抗。是目前廣泛應(yīng)用的一種通氣 模式。,八、壓力支持通氣（PSV） 是一種輔助通氣模式，在患者吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道壓力克服氣道阻力和擴張肺臟以輔助患者的自

40、主吸氣量。 PSV時，需設(shè)定吸氣時的壓力觸發(fā)水平和壓力支持水平，而呼吸頻率、潮氣量、吸氣和呼氣時間均由患者自己調(diào)節(jié)。 優(yōu)點：減少呼吸作功，人機易于協(xié)調(diào)。 缺點：必須由自主呼吸觸發(fā)，當自主呼吸不穩(wěn)定時 ，有危險性。,九、分鐘指令性通氣（MMV） 設(shè)定每分鐘最小通氣量、潮氣量后，若患者自主呼吸較強，能夠達到所設(shè)定的每分鐘最小通氣量時，呼吸

41、機則不給予機械通氣。若自主呼吸達不到每分鐘最小通氣量，呼吸機就會自動啟動機械通氣。若自主呼吸停止，則完全按照所設(shè)定的每分鐘最小通氣量行機械通氣。 優(yōu)點：1、一般不會因自主呼吸的減弱導致通氣不足。 2、有利于從機械通氣向自主呼吸過度。 3、減少人工監(jiān)測和調(diào)節(jié)呼吸機的次數(shù)。 缺點：1、淺快的呼吸，易導致肺泡通氣量不足。 2、

42、自主呼吸波動量較大時，尤其是自主呼吸 突然停止時，易造成窒息。,十、特殊的機械通氣----高頻通氣（HFV） 通氣頻率超過正常呼吸頻率的4倍的機械通氣。在成人指高于61次/分，潮氣量小于150ml，吸氣時間短為0.001~0.1秒。 （一）    高頻正壓通氣（HFPPV） （二）    高

43、頻噴射通氣（HFJV） （三） 高頻振蕩通氣（HFOV）,第四節(jié) 機械通氣常見并發(fā)癥及機械故障的處理 由參數(shù)調(diào)節(jié)不當、機械故障、護理不當造成。 一、通氣不足： 常見原因：參數(shù)設(shè)置或調(diào)節(jié)不當，造成人機對抗。 封閉不嚴。 管路漏氣。 二、通氣過度：

44、 常見原因：呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)過大。 三、低血壓、休克： 正壓通氣減少回心血量和心輸出量。,四、氣壓傷： 是正壓通氣的嚴重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為氣胸、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞等。 防治：合理選用通氣模式及適當?shù)耐鈪?shù)。五、肺不張： 常發(fā)生于長期低通氣患者及導管插入過深、痰液阻塞、 肺部感染、吸入純氧導致吸入性肺不張等。 防治：采用嘆

45、息通氣，限制氧流量在50%以下，導管不要過深，濕化，吸痰等。,六、肺部感染： 人工氣道和機械通氣，破壞了正常的呼吸道生理屏障；鎮(zhèn)靜劑的使用使咳嗽反射減弱；吸痰管、呼吸機管路、濕化器等消毒不嚴；營養(yǎng)不良；均可造成肺部感染。 七、胃腸脹氣、上消化道出血： 常見原因：面罩加壓吸氧或氣管套管密閉不嚴，氣體進入胃腸道，導致胃腸脹氣。 處理：放置胃管。

46、 應(yīng)激性潰瘍導致消化道出血，呼吸機加重胃腸道缺血，加重胃腸道出血，可給予胃黏膜保護劑和H2受體阻滯劑等。,一、鈉水潴留：回心血量減少，引起抗利尿激素分泌增 加，引起鈉水潴留。二、深部血栓形成： 長期臥床、血容量不足、脫水、血流緩慢等。[常見報警原因及處理]一、氣道壓力過高報警1、氣道阻塞、窒息：呼吸道分泌物過多、氣管痙攣、痰 痂阻塞等。2、人機對抗：3、吸氣壓設(shè)置過低

47、：,二、氣道壓力過低報警1、管路漏氣2、氣管導管套囊破裂或充氣不足3、氣源不足三、低分鐘通氣量報警 1、每分鐘呼出量低限設(shè)置過高 2、管路漏氣 3、患者呼吸功能不全 4、通氣受阻或不暢,四、高分鐘通氣量報警1、每分鐘呼出量高限設(shè)置過低2、呼吸頻率過快3、潮氣量設(shè)定過高五、吸/呼比報警 主要是調(diào)節(jié)不當六、呼吸機不工作1、呼吸機故障2、停電、電源脫落,第三節(jié)  

48、60; 機械通氣的撤離與撤離后的輔助治療[機械通氣的撤離] 一、撤離呼吸機的時機 一旦病情好轉(zhuǎn)即應(yīng)盡早撤機。否則容易形成對呼吸機的依賴或出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床常用的撤機指標： 1、中樞神經(jīng)功能正常、神志清醒。 2、感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，營養(yǎng)狀態(tài)良好。 3、自主呼吸較強，咳嗽有力。 腎功能正常。,三、呼吸機撤離方法 1、直接脫機：適用于術(shù)后患者。 2、間斷T型管