抗休克藥物

1、抗休克藥,休克是人體受到各種有害刺激的強(qiáng)烈侵襲時(shí)引起的有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌注不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程，為一種急性循環(huán)功能不全綜合征，是臨床各種嚴(yán)重疾病中常見的并發(fā)癥。引起休克的病因很多，共同的發(fā)病環(huán)節(jié)是交感-腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，全身組織和器官血液灌注不足，造成細(xì)胞的營養(yǎng)物質(zhì)及氧供應(yīng)不良，細(xì)胞代謝產(chǎn)物不能排出，引起臟器功能障礙，代謝紊亂等一系列病理、生理癥狀。,如果持續(xù)時(shí)間過久，細(xì)胞代謝功能

2、發(fā)生嚴(yán)重障礙，細(xì)胞膜及超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡?；颊弑憩F(xiàn)為頭暈、乏力、神志淡漠或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷、淺表靜脈塌陷、脈搏細(xì)數(shù)或測(cè)不到、血壓下降、尿量減少等。如果不及時(shí)采取有效的急救措施，病人將急轉(zhuǎn)到不可逆的階段，使生命器官的功能發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害而造成死亡。,治療休克應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段，采取相應(yīng)的措施。在病因治療的基礎(chǔ)上保證有效通氣量，補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)用心血管活性藥物以保證重要臟器的血液供應(yīng)，改善血流動(dòng)

3、力學(xué)障礙，糾正代謝紊亂，改善細(xì)胞代謝等。目前隨著微循環(huán)理論及分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)也在不斷深化。休克的治療已從傳統(tǒng)的單用升壓藥提高血壓的方法，轉(zhuǎn)向采用綜合治療措施。,其藥物治療由單純以血管活性物質(zhì)改善微循環(huán)的方法，發(fā)展到聯(lián)合應(yīng)用血管內(nèi)皮保護(hù)劑、自由基清除劑、抗血小板藥、花生四烯酸代謝物拮抗藥、以及細(xì)胞能量合劑，穩(wěn)定細(xì)胞膜及基因治療，并取得一定的療效，降低了休克的死亡率。用于抗休克的藥物主要有：作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，

4、包括擴(kuò)血管藥、縮血管藥和正性肌力藥物如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素，以及其他一些與抗休克有關(guān)的藥物如阿片受體阻斷劑、磷酸二酯酶,抑制劑、花生四烯酸代謝抑制劑、休克細(xì)胞因子拮抗劑、內(nèi)毒素拮抗劑、抗氧自由基藥物、誘生型一氧化氮合酶特異性抑制劑等。目前，仍以作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物最為常用。在用藥選擇時(shí)應(yīng)充分考慮患者的病因、病理生理、持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥和病人體質(zhì)等情況。在病因治療的前提下，采取綜合治療的措施。,一、作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 （

5、一）擴(kuò)血管藥物硝普鈉 Sodium nitroprusside 【作用與作用機(jī)制】 本品能直接擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟的前后負(fù)荷，降低左室射血阻力及左室充盈壓，從而增加心排出量和組織血流灌注量，改善微循環(huán)。同時(shí)本品不增加心肌收縮力和心率，因此使心肌耗氧量降低。硝普鈉能使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮及激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP水平，舒張血管。,【適應(yīng)證】 主要適用于治療急性心肌梗死所致的心源性休克，尤其適用于左室射血

6、阻抗或左室充盈壓顯著增高（＞20mmHg）的患者。此外可用于心力衰竭、高血壓危象?！静涣挤磻?yīng)與注意事項(xiàng)】 1．短期適量應(yīng)用，無明顯不良反應(yīng)。本品的毒性反應(yīng)來自氰化物和硫氰酸鹽，氰化物是中間代謝物，硫氰酸鹽為最終代謝物，如果氰化物不能正常轉(zhuǎn)換為硫氰酸鹽，則硫氰酸鹽血濃度雖正常，,也可發(fā)生中毒。長期或大量用藥，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽在血中濃度過高時(shí)，可導(dǎo)致甲狀腺功能低下，妨礙碘的轉(zhuǎn)運(yùn)。腎功能減退時(shí)，排泄速度減慢，硫氰酸鹽的半衰期延長，易

7、蓄積中毒，出現(xiàn)惡心、耳鳴、肌痙攣、定向障礙、精神癥狀、視力模糊、譫妄、眩暈、氣短等癥狀。為防止蓄積中毒，持續(xù)滴注超過48小時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽的濃度，當(dāng)其濃度大于10mg/100ml時(shí)應(yīng)停藥。肝功能不全者慎用。,2．氰化物中毒或超極量時(shí)，可出現(xiàn)反射消失、心音遙遠(yuǎn)、昏迷、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸表淺、瞳孔散大。此外還可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥、靜脈炎，代謝性酸中毒等。3．本品水溶液不穩(wěn)定，對(duì)光敏感，應(yīng)臨用前配制，并注意溶液配制時(shí)

8、間超過4小時(shí)不宜使用，溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。藥液對(duì)局部有刺激性，靜滴時(shí)謹(jǐn)防藥液外漏。,4．本品降壓作用迅速，給藥時(shí)應(yīng)密切觀察，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速，不超過每分鐘10μg/kg,防止血壓下降過快過多，加重病人休克癥狀。5．腎功能不全應(yīng)用本品超過48小時(shí)，須每日測(cè)定氰化物、硫氰酸鹽濃度，保持氰化物不超過3mmol/L，硫氰酸鹽不超過100mg/L。,【劑量與用法】 用藥前充分補(bǔ)充血容量，將50mg溶于5%葡萄糖注射液3～5ml中，再用葡

9、萄糖液500ml稀釋成100μg/ml的藥液，緩慢滴入。速度不超過每分鐘3μl/kg，并監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整滴速。,多巴胺 dopamine【作用與作用機(jī)制】 本品是唯一可直接增加腎血流，改善腎功能的最常用擬腎上腺素藥物，既是交感神經(jīng)遞質(zhì)生物合成的前體，也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)之一，藥用多巴胺為人工合成品。本品對(duì)心血管系統(tǒng)的D1、α、β受體有興奮作用，可促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，還可以干擾醛固酮的合成，產(chǎn)生排鈉利尿的作用。小劑量時(shí)（每分鐘0.

10、5～2.0μg/kg）作用于腎、腸系膜血管及冠狀動(dòng)脈的D1受體,使血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及尿鈉增加。中劑量（每分鐘2～10μg/kg）直接興奮D1、β1受體，同時(shí)促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生正性肌力作用，使心肌收縮力及心率、心搏出量增加，心肌耗氧量輕度增加，皮膚、粘膜血管收縮，腎、腸系膜和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，從而使休克時(shí)血液分配合理。大劑量（每分鐘大于10μg/kg）由于α受體興奮占優(yōu)勢(shì)，外周血管、腎、腸系膜動(dòng)脈均收縮，使

11、血壓和外周總阻力增加，腎血流下降、尿量減少。,【適應(yīng)證】 本品作用快而短，常用于治療感染性、心源性、創(chuàng)傷性休克，特別是伴有腎功不全、心排出量降低、周圍血管阻力升高，而血容量已補(bǔ)足的患者更為適宜。也可治療充血性心衰、心跳驟停、心臟手術(shù)、腦缺血急性期，急性無尿性腎衰等。,在使用本品過程中，必須進(jìn)行血壓、心排血量、心電及尿量監(jiān)測(cè)。【劑量與用法】 因休克病人對(duì)該藥反應(yīng)的個(gè)體差異大，故用量范圍廣。將本品20mg加于5%葡萄糖溶液250ml中

12、滴注，開始1～5μg/min，使心排出量、腎血流量增加。較重病人開始可用每分鐘5μg/kg，以后根據(jù)心排出量、尿量、血壓情況，可加快速度和加大濃度，但最大劑量不宜超過每分鐘10μg/kg，心內(nèi)注射每次20mg。,（二）縮血管藥物去甲腎上腺素 Noradrenaline （Norepinephrine）【作用與作用機(jī)制】 是腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，分泌的神經(jīng)激素中也含約10%NA。能直接激動(dòng)α1、α2受體，對(duì)β1受體作

13、用較弱，對(duì)β2受體幾乎無作用。小劑量時(shí)通過β1受體能增加心肌收縮力和心排出量，增加心、腦等重要器官的血流灌注量，恢復(fù)心肌代謝和心功能。,升高血壓，心肌代謝產(chǎn)物增多，冠脈擴(kuò)張。加大劑量時(shí)，激動(dòng)α受體，使血管收縮，以皮膚、粘膜、腎小球最明顯，總外周血管阻力升高，反射性心率下降，同時(shí)心臟后負(fù)荷加大，心排出量反而下降，同時(shí)增加心肌耗氧量，導(dǎo)致室性心律失常，加重組織血液灌注不足和酸中毒。,【適應(yīng)證】1．休克早期，心率劇降，用小劑量維持血壓，以保

14、證心臟的重要器官的血液供應(yīng)，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效的抗休克治療。2．神經(jīng)性、過敏性休克。3．經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正酸中毒和擴(kuò)血管藥等治療而血壓不升者，可與α受體阻斷藥酚妥拉明合用，使血管收縮作用降低，而保留其β受體激動(dòng)效應(yīng)。,【劑量與用法】 一般用1～2mg加入5%葡萄糖液500ml中，以2～4μg/min的小劑量于短期內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)病人狀態(tài)及反應(yīng)調(diào)整滴速，以提升收縮壓至90～100mmHg即可，切忌大量、長期使用。,【相互作用】 與全麻

15、藥合用，易致室性心律失常。利血平、胍乙啶、可卡因及丙咪嗪類，三環(huán)類抑郁藥、可抑制腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜攝取去甲腎上腺素，合用可引起嚴(yán)重高血壓。曾接受過大量強(qiáng)心苷、奎尼丁治療的患者，使用該藥可誘發(fā)心律失常。與β受體阻斷藥合用，各自的療效下降，可發(fā)生高血壓、心動(dòng)過緩。,【臨床評(píng)價(jià)】 去甲腎上腺素對(duì)休克的有益作用在于小劑量激動(dòng)β1受體、心排出量增加，血壓升高，但大劑量雖可擴(kuò)張冠脈和升高血壓，維持休克病人腦和心臟一定的血流量，但因外周阻力增加，