普外直腸肛管疾病

1、直腸肛管疾病,一.解剖生理與外科臨床一）解剖1.直腸：①范圍及走向：上段直腸（腹腔內(nèi)）下段直腸（腹腔外）直腸膀胱凹陷、直腸子宮陷凹、直腸指診、穿刺、切開引流與上述解剖的關(guān)系。②直腸黏膜：形成了直腸瓣、肛瘺、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線（見圖40-1）,2.肛管3.齒狀線的意義4.直腸肛管?、俑毓軆?nèi)括約肌——腸壁環(huán)肌肥厚形成，為平滑肌，屬不隨意肌。②肛管外括約肌——圍繞肛管的環(huán)行橫紋肌，屬隨意肌。分皮下部

2、、淺部、深部（見圖40-2）,組成上中下環(huán)，向不同的方向牽拉肛管，使肛管緊閉。（見圖40-3）,外科臨床意義③肛提肌左右各一，椐其纖維方向不同排布分別稱為恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，共同形成盆膈，承托盆內(nèi)臟器，幫助排便,括約肛管。④肛管直腸環(huán) 組成：肛管內(nèi)括約肌，其腸壁縱肌的下部；肛管外括約肌的深部和部分近鄰的肛提肌（恥骨直腸?。?部位：直腸和肛管的分界處。 功能：括約肛管。 意義：手術(shù)時

3、完全切斷，引起大便失禁。,5.直腸肛管周圍間隙： ① 常見間隙（見圖40—5） ②意義：易感染形成膿腫、肛瘺。,6.直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng) ①動脈 a直腸上A（腸系膜下A） b 直腸下A(髂內(nèi)A） ｝ 齒狀線以上 c 骶正中A(髂內(nèi)A） d

4、肛管A——齒狀線以下它們之間有豐富的吻合支，手術(shù)時結(jié)扎不會造成缺血壞死。②靜脈特點：無靜脈瓣。意義：易擴(kuò)散、曲迂形成痔：直腸上靜脈叢——內(nèi)痔；直腸下靜脈叢——外痔；感染易擴(kuò)散。,③淋巴以齒狀線分為上、下兩組。上組三個方向：a 向上→腸系膜下A旁L b 向兩側(cè)→直腸下A旁L→髂內(nèi)L c 向下→肛管A、陰部內(nèi)A旁L→

5、髂內(nèi)L下組兩個方向：a 向下→腹股溝淺L→髂外L b 向周圍→閉孔A旁L→髂內(nèi)L 上下組有吻合支。意義：指導(dǎo)手術(shù)時淋巴結(jié)清掃。直腸癌可有腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移（診斷及判斷預(yù)后）④神經(jīng)齒狀線上： 交感N－骶前N－精囊、前列腺收縮。 副交感N－a 調(diào)節(jié)直腸功能,愈向下端愈明顯

6、 b 排尿和陰莖勃起(勃起N)齒狀線下：軀體N－a 肛直腸下N－疼痛敏感區(qū),a 前括約肌N b 會陰N c 肛尾N意義：損傷骶前直腸N易引起不能射精、排尿及勃起。肛周侵潤麻醉時, 肛管兩側(cè)及后方要完全。二)直腸肛管的生理功能 1.直腸有排便、吸收和分泌功能。 2.乙狀結(jié)腸

7、存便,進(jìn)入直腸壺腹后引起便意。 3.直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位,是排便功能中的重要環(huán)節(jié),直腸手術(shù)時應(yīng)予重視。,二、直腸肛管檢查方法 (掌握內(nèi)容) 一)常用體位(5種 ,見圖40—11),,二)肛門視診 直腸觀察肛門四周病變,判斷病變性質(zhì)。 三)直腸指診 1、簡單而重要的臨床檢查方法 2、一般步驟 ①戴手套、涂油 ②測試肛管括約肌的松緊度

8、 ③檢查肛管、直腸內(nèi)的病變 ④必要時加雙合診 ⑤拔出手指檢查指套 3、常見病變 ①痔、瘺、息肉等良性病變 ②肛管、直腸癌：75%的直腸癌可在直腸指診時被發(fā)現(xiàn);直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指診。,,③直腸外： a 生理性的：前列腺(男) 子宮頸(女) b常見疾?。号枨谎?、前列腺肥大及炎癥、附件炎、骶前腫

9、瘤等。四)各種內(nèi)鏡檢查： 包括肛門鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡(臨床應(yīng)用廣泛)五)影象學(xué)檢查： 主要有x線鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影、CT及MRI等。三、直腸肛管周圍膿腫： 一）概念：直腸、肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫。 二）病因、病理： 1、病因：常為繼發(fā)性病變，主要繼發(fā)于

10、①肛腺感染（繼發(fā)于肛竇炎） ②肛周皮膚感染、損傷、肛裂痔、醫(yī)源性、尾骨骨髓炎等。,,2、病理：①肛提肌上膿腫：骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫（見圖）②肛提肌下膿腫：見圖,三）臨床特點： 1、 肛門周圍膿腫 ①最常見 ②主

11、要為局部表現(xiàn)(肛周持續(xù)性跳痛,膿腫形成局部有波動感)全身感染性癥狀不明顯。 ③抽出膿液可確診 2、 坐骨肛管間隙膿腫(坐骨直腸窩膿腫) ①   膿腫大(容量可達(dá)60____90毫升) ②局部表現(xiàn)重(持續(xù)性漲痛→跳疼排便或行走時加劇、排尿困難和里急后重)

12、 ③全身癥狀明顯 ④肛診有深壓疼及波動感。 3、 骨盆直腸間隙膿腫(骨盆直腸窩膿腫) ①   少見但重要 ②全身癥狀重而局部表現(xiàn)不明顯 ③直腸指診,四) 診斷：臨床特點＋直腸指診＋穿刺抽膿

13、 五) 治療： 1、保守治療 ①抗感染藥物(抗生素或抗菌素應(yīng)用) ②局部理療 ③對癥處理(幫助排便,減輕疼痛) 2、手術(shù)治療： ①原則：充分引流,避免損傷括約肌。 ②方法：膿腫切開引流為主要方法,不同部位膿腫切口及入路選擇各異。 a. 、肛門周圍膿腫_

14、____局麻,做與肛周放射形切口引流。 b、坐骨直腸窩膿腫_____局麻,在患側(cè)距肛緣3㎝前后向的弧形切口。 c、骨盆直腸窩膿腫_______腰麻,通過直腸腔在穿刺針引導(dǎo)下,從腸壁隆起部切開;也可以在穿刺針引導(dǎo)下經(jīng)皮膚和肛提肌切開引流。,,四.肛瘺 一)概念：肛門周圍肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成,常見于青壯年男性。 二)病因

15、和病理： 1、病因：大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起,少部分可由TB、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤、外傷感染等引起2、病理：內(nèi)口、外口、瘺管組成。瘺管為炎性肉芽組織及反應(yīng)性的致密纖維組織包饒腔內(nèi)可上皮化。 三) 分類： 1、按瘺管位置高低分類(以肛管直腸環(huán)為界) ① 低位肛瘺：單純性：只有一個瘺管

16、 復(fù)雜性：多個瘺管和瘺口 ② 高位肛瘺：單純性 復(fù)雜性。,2、 按瘺管和括約肌的關(guān)系分類 ① 肛管括約肌間型 (70%) ② 經(jīng)肛管括約肌型 ③ 肛管括約肌上型 (4%) ④ 肛管括約肌外型 (1%)&

17、#160;     四) 臨床特點： 1、有瘺口并有液性東西流出是主要表現(xiàn)。 2、外口“愈合”后引起膿腫出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 3、反復(fù)發(fā)作為其重要特點。五）診斷：確定內(nèi)口位置對明確診斷肛瘺非常重要。 主要方法有：①直腸指診。②美蘭觀察。③碘油造影。六）治療： 1、 肛瘺不能自愈 2、

18、 原則：將瘺管切開，形成敞開創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。 3、 手術(shù)方式：①瘺管切開 ②掛線療法 ③肛瘺切除 4、手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時避免瘺的復(fù)發(fā)。,五、痔 一）概念：直腸黏膜下及肛管皮膚下的靜脈淤擴(kuò)張、屈曲所形成的靜脈團(tuán)。是最常見的肛腸疾病。 二）病因： 1、 肛墊下移學(xué)說 2、靜脈曲張學(xué)說

19、：①解剖因素 ②生理因素 ③病理因素 三） 分類和病理： 1、內(nèi)痔： ①最常見 ②直腸上靜脈叢形成 ③位于齒狀線上,⑤分四期，分別為： Ⅰ期：排便時出血，痔塊不脫出肛門外；

20、 Ⅱ期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納； Ⅲ期：痔塊脫出肛門外，需用輔助才可還納； Ⅳ期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。 2、外痔：①直腸下靜脈叢形成 ②位于齒狀線下 ③

21、血栓性外痔最常見 ④另外還有結(jié)締組織外痔。 3、 混合痔：①直腸上、下靜脈叢相互吻合曲張引起； ②位于齒狀線上下； ③多由內(nèi)痔發(fā)展而來。 4、 環(huán)形痔：嵌頓性或絞窄性痔,、、,四） 臨床特點： 1、便血：無痛間歇性便后出鮮

22、血是內(nèi)痔或混合痔早期的常見癥狀。 2、痔塊脫出。 3、 疼痛：合并血栓形成、嵌頓、感染等時有疼痛。 4、瘙癢。五）診斷： 主要依靠肛門、直腸視診及直腸指診，但需要排除直腸息肉、直腸癌及直腸脫垂。 六） 治療： 1、保守治療： ①一般治療 ②注射療法 （主要治療方法） 見圖40-28。,③紅