直腸與肛管疾病病人的護(hù)理

1、1,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握： 常見直腸和肛管疾病的概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施熟悉：直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、治療原則了解：護(hù)理診斷、目標(biāo)、評(píng)價(jià)等內(nèi)容,2,直腸與肛管,直腸和肛管腔面的形態(tài),直腸肛管解剖生理概要,3,,肛管齒狀線上、下部的比較,4,（二）直腸肛管,直腸：排便、吸收、分泌肛管：排便,5,常見的直腸肛管疾病,6,痔定義： 是直腸下端黏膜膜下的靜脈叢擴(kuò)張、迂曲所形成的靜脈團(tuán)。

2、,,一、痔（hemorrhoid）,7,一、痔（hemorrhoid）,（一）病因與發(fā)病機(jī)制肛墊下移學(xué)說：肛墊是由V叢、結(jié)締組織、平滑肌纖維構(gòu)成的復(fù)合體，起到完善肛門閉合的作用靜脈曲張學(xué)說：解剖因素（直腸靜脈無靜脈瓣）,8,一、痔（hemorrhoid）,（二）病理與分類內(nèi)痔：是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊外痔混合痔,9,一、痔（hemorrhoid）,（三）臨床表現(xiàn)（血、痛、癢、腫）內(nèi)痔Ⅰ度：排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門

3、Ⅱ度：排便時(shí)痔塊脫出肛門，排便后自行回納Ⅲ度：痔脫出于肛門，需用手輔助才可回納Ⅳ度：痔塊長期脫出于肛門外，不能回納或回納后又立即脫出,10,一、痔（hemorrhoid）,（三）臨床表現(xiàn)外痔：由直腸靜脈叢形成血栓性外痔疼痛劇烈，排便、咳嗽時(shí)加劇；瘙癢或濕疹混合痔,11,一、痔（hemorrhoid）,（四）輔助檢查直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變,12,肛門鏡、擴(kuò)肛器檢查可在齒線上部見內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門

4、鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患,一、痔（hemorrhoid）,13,一、痔（hemorrhoid）,（五）處理原則①無癥狀的痔無需治療；②有癥狀的痔無需根治；③以保守治療為主。,14,一、痔（hemorrhoid）,（五）處理原則非手術(shù)治療一般治療注射療法：常用于 II 、 III度內(nèi)痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔紅外線凝固療法,15,一、痔（hemorrhoid）,（五）處

5、理原則手術(shù)治療主要適用于II～I(xiàn)V度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔及以外痔為主的混合痔等。手術(shù)方法包括痔單純切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、激光切除痔核和血栓性外痔剝離術(shù),16,吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù),。,17,二、肛裂（anal fissure）,（一）病因長期便秘、糞便干結(jié)引起排便時(shí)的機(jī)械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因,18,二、肛裂（anal fissure）,（二）病理生理急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成瘢痕

6、慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚“前哨痔” 、肛裂與乳頭肥大常同時(shí)存在，合稱肛裂“三聯(lián)癥”,19,二、肛裂（anal fissure）,（三）臨床表現(xiàn)疼痛劇烈有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛門劇痛便秘出血,20,二、肛裂（anal fissure）,（四）輔助檢查肛門檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷已確診肛裂時(shí)，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加病人痛苦,21

7、,二、肛裂（anal fissure）,（五）處理原則軟化大便，保持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合,22,二、肛裂（anal fissure）,（五）處理原則非手術(shù)治療 服用通便藥物局部坐浴擴(kuò)肛療法,23,二、肛裂（anal fissure）,（五）處理原則手術(shù)治療肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)開放式皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù),24,三、直腸肛管周圍膿腫(perianorectal a

8、bscess),指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn),25,（一）病因與病理源于肛腺感染,三、直腸肛管周圍膿腫,26,（二）臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：肛周皮下膿腫最常見，位置表淺，全身癥狀不明顯。疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)。膿腫形成后可有波動(dòng)感坐骨直腸窩膿腫：全身感染癥狀明顯，發(fā)熱為最常見的臨床癥狀。直腸指診，患側(cè)

9、有明顯壓痛腫塊,三、直腸肛管周圍膿腫,27,（二）臨床表現(xiàn)骨盆直腸窩膿腫：位置較深，空間較大，因此全身性感染癥狀更為明顯而局部癥狀不明顯，診斷主要靠穿刺抽得膿液,三、直腸肛管周圍膿腫,28,（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒超聲及MRI檢查：深部膿腫局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值,三、直腸肛管周圍膿腫,29,（四）處理原則非手術(shù)治療：膿腫未形成時(shí)可應(yīng)用抗菌素

10、控制感染；溫水坐浴；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油促進(jìn)排便手術(shù)治療：膿腫形成后應(yīng)及早行手術(shù)切開引流,三、直腸肛管周圍膿腫,30,是肛門附近皮膚與直腸下段或肛管之間的慢性感染性瘺管。（一）病因大部分由直腸肛管周圍膿腫引起少數(shù)由結(jié)核引起,四、肛瘺（anal fistula）,四、肛瘺（anal fistula）,典型的肛瘺是由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成，內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚附近,32,（二）病理按瘺口和瘺管的數(shù)

11、目分 單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管,四、肛瘺（anal fistula）,33,（二）病理根據(jù)瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上,四、肛瘺（anal fistula）,34,（二）病理按瘺管與括約肌的關(guān)系分肛管括約肌間型肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型,四、肛瘺（anal fistula）,35,（三）臨床表現(xiàn)癥狀 流膿溢液-閉

12、合、疼痛-破潰流膿反復(fù)發(fā)作外口有膿性分泌物肛門周圍皮膚潮濕、瘙癢、濕疹直腸肛管周圍膿腫,四、肛瘺（anal fistula）,36,（三）臨床表現(xiàn)體征外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管,四、肛瘺（anal fistula）,37,（四）輔助檢查內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口探針檢查特殊檢查：白色紗布條+美藍(lán)溶液以判斷內(nèi)口位

13、置實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時(shí)，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的增高影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影、MRI,四、肛瘺（anal fistula）,38,（五）處理原則肛瘺內(nèi)口切除或切開內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵　手術(shù)治療瘺管切開術(shù)肛瘺切除術(shù)掛線治療,四、肛瘺（anal fistula）,肛瘺掛線,方法：將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無菌粗細(xì)線或橡皮經(jīng)，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線注意：收

14、緊絲線或橡皮筋前，切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后溫水坐浴，3~5天再拉緊一次，2周內(nèi)完全斷裂。,五、直腸脫垂,概念肛管、直腸黏膜、直腸全層、甚至部分乙狀結(jié)腸脫出肛門外的一種疾病多見于年老、體弱、小兒和多產(chǎn)之人,五、直腸脫垂,病因解剖因素：直腸的支持固定力量減若，如發(fā)育不全、功能衰退、外傷腹內(nèi)壓增高因素：直腸受到 異常的推壓和牽拉，如久瀉便秘、慢性咳嗽、排尿困難其他：直腸息肉脫出，內(nèi)痔,五、直腸脫垂,脫出

15、,五、直腸脫垂,,,脫出,,肛門墜脹,,肛門潮濕,,粘膜充血、水腫糜爛、潰瘍,,血性黏液,五、直腸脫垂,嵌頓：脫垂的粘膜水腫，難以回納，肛門灼熱疼痛,五、直腸脫垂,檢查：望診指診蹲位檢查,五、直腸脫垂,望診脫出物的形狀：花瓣?duì)?、圓錐狀、圓柱狀,五、直腸脫垂,指診脫出物的厚度、硬度肛門括約肌松弛,五、直腸脫垂,指診反折溝是否消失：了解肛管是否脫出,五、直腸脫垂,蹲位檢查,五、直腸脫垂,治療一般治療：改善病人全身情況

16、，去除引起腹內(nèi)壓增加的病因粘膜下硬化劑注射法手術(shù)治療：適用于重度的直腸脫垂,五、直腸脫垂,肛門圈縮小術(shù),護(hù)理評(píng)估,（一）健康史詳細(xì)了解肛門直腸疾病患者的發(fā)病年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣、排便情況與發(fā)病的關(guān)系，以及病程長短、起病原因、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。,護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況便血是直腸肛管疾病是最常見的表現(xiàn)，注意便血的顏色、量及其與糞便的關(guān)系其他常見癥狀：疼痛、肛門腫塊、便秘等通過肛門視診，觸診，直腸指診、內(nèi)窺鏡等檢查來收集

17、資料，認(rèn)真加以記錄,護(hù)理評(píng)估,1、視診 主要觀察肛門及周圍的病變，如有無痣核、潰瘍、裂口、結(jié)節(jié)、突起外口、色素沉著等2、觸診 檢查肛門周圍有無壓痛、波動(dòng)感、瘺管的條索狀物，擠壓有無滲液，流膿等情況,護(hù)理評(píng)估,（三）心理-社會(huì)狀況直腸肛管疾病往往遷延時(shí)間長，給病人生活和工作帶來痛苦和不適。部分病人因長期便秘、便血、疼痛或反復(fù)流膿而產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。也有一部分病人不甚了解或因害羞不愿就醫(yī)，延

18、誤病情。,護(hù)理診斷及合作性問題,1.焦慮2.疼痛3.便秘 ：與久坐、久站、少運(yùn)動(dòng)，蔬菜水果攝入不足有關(guān)4.尿潴留 與直腸肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管內(nèi)敷料填塞過多壓迫尿道有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)及糞便的污染有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥 術(shù)后創(chuàng)口出血、感染、大小便失禁等。,護(hù)理目標(biāo),病人焦慮減輕或消失，疼痛減輕或能耐受保持排便通暢術(shù)后傷口無感染或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染,護(hù)理措施,1、體位選擇左側(cè)臥位：是

19、肛管直腸疾病患者檢查時(shí)最常用的體位，尤其是適用于年老體弱患者。膝胸位：患者屈膝跪伏于床上，雙肘及前胸貼著床面，臀部抬高。臨床上適用于一般患者短時(shí)間檢查。,護(hù)理措施,截石位蹲位,護(hù)理措施,2、檢查順序一般先對(duì)肛管做視診，在進(jìn)行直腸指診，然后確定是否用內(nèi)窺鏡檢查。注意：有肛裂、肛周急性炎癥、肛管狹窄及婦女月經(jīng)期不做內(nèi)鏡檢查。,護(hù)理措施,3、檢查前的護(hù)理做好接受工作，爭取患者主動(dòng)配合。肛門。會(huì)陰部是患者隱私部位，男醫(yī)生檢查女患者時(shí)，

20、患者羞于暴露檢查部位的心理在臨床上很常見。護(hù)士應(yīng)做好解釋工作，說明檢查的重要性、必要性，消除患者的顧慮，取得患者的信任和配合。,護(hù)理措施,3、檢查前護(hù)理做好檢查前的準(zhǔn)備：備用物品準(zhǔn)備好，如消毒手套，消毒石蠟油，肛門鏡，手紙等；以屏風(fēng)遮擋。安置體位：根據(jù)病情及醫(yī)生要求，幫助患者擺好檢查體位。,護(hù)理措施,4、檢查中的護(hù)理配合醫(yī)生完成檢查，調(diào)整光源，傳遞檢查器械或物品等。,護(hù)理措施,5、檢查后護(hù)理檢查結(jié)束后清理檢查物品，對(duì)檢查器械進(jìn)行

21、初步消毒處理，整理檢查室。已取活檢的標(biāo)本及時(shí)固定送檢。,一般護(hù)理,1、飲食鼓勵(lì)患者多飲水，多吃水果、蔬菜，避免或少吃辛辣刺激性食物和飲酒2、保持大便通暢養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免蹲廁過久；便秘者除飲食調(diào)節(jié)外，可服適量蜂蜜或潤腸藥物，也可將開塞露注入肛門內(nèi),一般護(hù)理,3、堅(jiān)持提肛肌鍛煉堅(jiān)持進(jìn)行提肛鍛煉，即有節(jié)律的舒縮肛門括約肌，每天3~4次，每次10~20分鐘。4、保持肛門清潔每天清洗肛門2次，以保持肛門局部的清潔衛(wèi)生,一般護(hù)理

22、,5、肛門坐浴是肛管直腸疾病中最常用到的輔助治療措施。具有清潔肛門、改善血循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收、緩解肛門括約肌的痙攣、減輕疼痛的作用。可配合肛門清潔同時(shí)進(jìn)行，每天1~2次。每次坐浴持續(xù)15~20分鐘，水溫40~43℃，坐浴盆應(yīng)消毒并專人專用，坐浴液可根據(jù)病情選用。常用的坐浴液有1:5000高錳酸鉀溶液或1:1000苯扎溴銨約3000ml、中藥煎劑、中藥坐浴清潔洗劑等,手術(shù)前后的護(hù)理,1.術(shù)前護(hù)理術(shù)前一般不限制飲食，或術(shù)前一天進(jìn)少

23、渣飲食。每晚坐浴，清潔肛門、會(huì)陰部。術(shù)前排空大便，必要時(shí)術(shù)前晚或數(shù)日早晨灌腸，并行肛門坐浴。,手術(shù)前后的護(hù)理,2、術(shù)后護(hù)理病情觀察：術(shù)后應(yīng)注意創(chuàng)口有無出血、感染、肛門失禁、肛門狹窄等情況，其中傷口出血最為常見。觀察術(shù)后排尿等情況飲食與排便：術(shù)后3天內(nèi)可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)少渣飲食。應(yīng)鼓勵(lì)患者排便，對(duì)便秘者可服用潤腸藥物，保持大便通暢，術(shù)后一周內(nèi)不做灌腸。,手術(shù)前后的護(hù)理,2、術(shù)后護(hù)理止痛：對(duì)術(shù)后疼痛的患者可熱敷、溫水坐浴，局部涂消炎止

24、痛膏，必要時(shí)酌情選用止痛藥。傷口護(hù)理：選用適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行傷口換藥，換藥時(shí)應(yīng)遵循先排便，便后在進(jìn)行坐浴，最后換藥的程序進(jìn)行。應(yīng)注意保持傷口引流通暢處理尿潴留：手術(shù)后24小時(shí)應(yīng)注意有無尿潴留的發(fā)生，?？刹捎谜T導(dǎo)排尿法或針刺等方法，在排除出血的情況下，可作局部熱敷，在多種方法都不能解除尿潴留時(shí)才考慮導(dǎo)尿。,健康教育,肛管直腸疾病治愈后，復(fù)發(fā)率和再發(fā)率均很高，因此，防止復(fù)發(fā)和再發(fā)是關(guān)鍵指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和定時(shí)排便習(xí)慣指導(dǎo)患者進(jìn)行

25、全身鍛煉與提肛鍛煉相結(jié)合，避免久站或久坐保持肛門清潔痣手術(shù)后的患者應(yīng)定時(shí)擴(kuò)肛，防止肛門狹窄如遇異常，隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)查,,1．與肛裂發(fā)生有關(guān)的主要因素是A．長期飲酒 B．進(jìn)食辛辣食物 C．長期排尿困難 D．大便干硬 E．肛管慢性感染,,2．直腸肛管周圍膿腫最常見的原因是A．直腸炎 B肛竇炎 C．肛裂

26、 D．外傷 E．內(nèi)痔,,3．關(guān)于肛門周圍膿腫的敘述正確的是 A．肛周疼痛不劇烈 B．是慢性化膿性感染 C．常自行破潰，可形成低位肛瘺 D．在直腸肛管周圍膿腫中較少見 E．多有高熱、寒戰(zhàn)、全身疲乏不適,,4．肛裂多見于下列哪種病人 A．肛竇炎 B．混合痔 C．長期便秘 D．內(nèi)痔 E．腹瀉,,5．與痔形成無關(guān)的

27、因素是 A．直腸靜脈無靜脈瓣 B．直腸上、下靜脈叢畸形 C．直腸肛管慢性感染 D．久站久坐 E．便秘,,6．混合痔是指 A．環(huán)形內(nèi)痔 B．內(nèi)痔、外痔在不同位置同時(shí)存在 C．瘺與肛門旁膿腫同時(shí)存在 D．痔與肛瘺同時(shí)存在 E．直腸上、下靜脈叢相互吻合形成的痔,,7．以下哪種情況可行直腸鏡檢查A．肛管狹窄 B．急性感染 C．肛

28、裂 D．婦女月經(jīng)期 E．內(nèi)痔,,8．肛門坐浴的時(shí)間一般為A．5min B．10min C．15～20min D．30min E．60min,,9．肛裂最突出的表現(xiàn)是A．排便時(shí)和便后肛門劇烈疼痛 B．經(jīng)常便秘 C．排便后糞便表面有血跡D．便后鮮血滴出 E．肛門瘙癢,,10．內(nèi)痔早期常見癥狀是A．肛門疼痛

29、 B．痔核脫出 C．便血 D．便秘 E．腹瀉,,11．直腸肛管手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是A．傷口出血 B．排便失禁 C．肛門狹窄 D．切口感染 E．切口裂開,,12．某男，28歲，排便時(shí)肛門滴血，有痔核脫出，便后自行回納。屬哪一種疾病A．一期內(nèi)痔 B．二期內(nèi)痔 C．三期內(nèi) D．嵌頓性內(nèi)痔 E．血栓性外痔,,13 ．40歲男性。腹瀉后3d