甲狀腺與糖尿病概要

1、甲狀腺與糖尿病,,甲狀腺與糖尿病關系并不陌生,甲狀腺機能亢進時，可以出現(xiàn)糖耐量異常，使原有的糖尿病加重或惡化但是情況多樣，機制復雜,對甲狀腺與糖代謝的關注由來已久,1946年，Houssay證明了甲狀腺激素對糖尿病和胰腺的作用部分切除狗的胰腺，給予相對高劑量的甲狀腺提取物，發(fā)生高血糖，短期治療終止后，高血糖可以逆轉如果長期給予甲狀腺激素（甲狀腺干粉），則出現(xiàn)胰腺損傷，表現(xiàn)為不可逆糖尿病狀態(tài),甲狀腺激素調節(jié)糖代謝的機制,通常認為甲狀

2、腺激素致高血糖的作用機制；1、增加碳水化合物從腸道吸收2、參與調節(jié)胰島素敏感性3、與兒茶酚胺具有協(xié)同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖異生） 已經證明β細胞上有T3受體，生理情況下胰島素分泌通過葡萄糖濃度感受器調節(jié),甲狀腺激素對胰島葡萄糖感受器產生影響。,胰島素對甲狀腺功能的影響,體外培養(yǎng)的甲狀腺細胞，加入TSH孵育，甲狀腺細胞增殖作用非常微弱；當加入胰島素共培養(yǎng)后，細胞數量明顯增加。胰島

3、素直接作用？胰島素類IGF-1作用？當胰島素或IGF-1刺激后，甲狀腺細胞攝取脫氧葡萄糖能力明顯增強，說明甲狀腺細胞保存糖原的能力很小，需要持續(xù)補充外源性葡萄糖才能保證正常能量之需。,IGF-1與甲狀腺,目前證明甲狀腺細胞上有IGF-1受體甲狀腺結節(jié)部位的IGF-1濃度高于周圍正常甲狀腺組織甲狀腺細胞可以合成內源性IGF-1增強循環(huán)中正常水平的TSH的作用胰島素抵抗患者外周胰島素水平增高，甲狀腺結節(jié)發(fā)生率升高，結節(jié)體積增大，胰島

4、素類IGF-1樣作用,甲亢對糖代謝的影響,甲亢時糖代謝有多種表現(xiàn)甲亢對糖代謝的影響結果取決于甲亢的嚴重性、病程，血糖可表現(xiàn)為正常、輕度升高或達到糖尿病標準。在未經診斷的糖尿病合并甲亢，可以出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，或以急性并發(fā)癥（昏迷、甲亢危象）為就診目的。二者關系十分密切。,甲亢對糖代謝的影響,甲亢時，組織攝取和代謝葡萄糖的能力增加、糖異生增加，肝臟糖原儲備減少，循環(huán)中的胰島素半衰期縮短，接受胰島素治療的糖尿病患者共患甲亢時，胰島素

5、劑量增大，甲亢癥狀控制后劑量減小。,甲亢Graves病患者糖代謝異常情況（中山醫(yī)院）,研究目的：明確甲狀腺功能亢進癥Graves?。℅D）患者中糖代謝異常的患病情況探討血糖水平與甲狀腺激素水平之間的相關性研究方法：入選明確GD患者88例均為新診斷或停藥3月以上復發(fā)患者，無DM病史OGTT，HbA1c甲狀腺相關激素水平,甲亢Graves病患者糖代謝異常及分布（n=88）,GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平,GD患者不同

6、糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平,GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平,GD患者不同糖代謝狀態(tài)與甲狀腺激素水平,甲減與糖代謝,甲減對糖代謝的影響臨床意義不大少數報道發(fā)現(xiàn)，部分甲減患者腸道吸收葡萄糖減少，可能發(fā)生輕度低血糖；口服葡萄糖耐量實驗可以出現(xiàn)低平，胰島素半衰期延長，但是胰島素敏感性或降低或無變化胰島素分泌減少血糖仍然保持正常,甲減與糖代謝,22例甲狀腺全切患者，血漿T4水平與胰島素水平呈負相關另一組明確甲減的患者，存在外周胰島

7、素抵抗，T4替代正常后胰島素抵抗改善，血糖水平無變化,自身免疫甲狀腺炎與糖尿病共患的證據,一項268例兒童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患兒成年1型糖尿病患者：甲狀腺自身抗體陽性率39.6%，正常健康對照組8.5%來自斯洛伐克的報道：約40-50%糖尿病患者（各種）伴隨自身免疫甲狀腺炎一項成人遲發(fā)性糖尿病前瞻性研究顯示：經隨訪5年，循環(huán)中存在甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是β細胞衰竭的預

8、測因素,甲亢與糖尿病心血管風險,2型糖尿病因動脈粥樣硬化相關心血管死亡占75%甲亢對心血管系統(tǒng)的影響：心動過速、房早、房顫、心收縮壓升高、心衰，甲亢患者發(fā)生房顫10-15%甲亢引起的心血管疾病死亡率隨增齡、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心臟疾病狀態(tài)而增加,甲減與糖尿病心血管風險,2型糖尿病因動脈粥樣硬化相關心血管死亡占75%甲減與動脈粥樣硬化關系十分明確亞臨床甲減與心梗：鹿特丹研究（橫斷面）——相關Whickham研究（

9、前瞻性）——無關，但部分病人LT4替代,糖尿病患者甲狀腺功能異常的風險增加,甲狀腺激素多效性甲狀腺功能異常不再是一個簡單良性病變的概念甲狀腺激素對糖脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化心血管風險、胰島素抵抗等方面具有廣泛復雜的作用甲狀腺功能異?？梢苑糯笠汛嬖诘男难芗膊〉娘L險從糖尿病患者中定期篩查甲狀腺功能異常實有必要尤其對1型糖尿病、基線時甲狀腺自身抗體陽性的患者，TSH水平在1/2正常范圍上限的糖尿病患者，應該每年隨訪甲狀腺功能。,小

10、結,一、甲狀腺疾病與糖代謝關系密切，不同甲狀腺狀態(tài)對糖代謝影響不同 甲亢——高血糖 甲減——增加動脈粥樣硬化風險二、糖尿病患者甲狀腺功能異常的風險增加三、甲狀腺功能異常放大心血管疾病風險四、提倡在糖尿病患者中篩查甲狀腺功能五、世界范圍內相關研究并不多，我國相關研究尤其是缺少前瞻性研究證據，值得開展相應研究,TH正常情況下TSH水平與糖代謝,內 容,血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝 亞臨床

11、甲狀腺功能異常與糖代謝 正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對糖代謝和血清TSH的影響,1981—1999年橫斷面和隨訪4—20年的前瞻性研究進行Meta分析無論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲減是心衰、CHD和死亡的高危因素，亞臨床甲減與CHD、全因死亡相關，相關性對立于LDL-C、BMI、DM、吸煙無論橫斷面研究還是隨訪觀察均提示亞臨床甲亢與CHD或心血管疾病相關死亡無關,血清TSH

12、與CVD和死亡危險性相關原因,TSH升高,,,CVD和死亡危險性升高,英國Whickham20年隨訪研究,1700名TSH在參考范圍、甲功正常的個體TSH>2mlU/L進展為顯性甲減的發(fā)生率每年2%，如果基礎甲狀腺抗體陽性，其發(fā)生率每年4%初訪時TSH升高或者甲狀腺抗體陽性，甲減的發(fā)生率增加8倍；如果兩者都存在，甲減的發(fā)生率高達40倍,中國醫(yī)科大學IITD 5年隨訪研究,對象：2727名TSH在參考范圍(0.3—4.8mIU

13、/L)內的個體結論：TSH 1.0—1.9mIU/L的個體，5年后發(fā)生甲功異常的幾率最低,血清TSH與血脂,血清TSH水平與血清TC和LDL-C呈明顯正相關Michalopoulou：血清總膽固醇平均水平在TSH2.0-4.0mIU/L（高水平組）并且甲狀腺自身抗體陽性組比TSH在0.4-1.99mIU/L（低水平組）并且抗體陰性組高Tromso：5143名研究對象的結果表明血清TSH與血清總膽固醇和低密度脂蛋白呈明顯正相關As

14、vold：對30656名沒有甲狀腺疾病的個體進行了TSH在正常范圍與血脂關系的橫斷面研究，結果提示隨著TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降,血清TSH與血壓,TSH在參考范圍內升高與收縮壓和舒張壓存在正相關？Tromso：TSH在參考范圍內(0.2-4.0mIU/L)與收縮壓和舒張壓存在正相關（n=5872）Busselton：TSH在2.0-4.0mIU/L與0.4-2.0mIU/L時，平均收縮壓、舒張壓和高

15、血壓的患病率沒有區(qū)別（n=2033）TSH3.0-3.5mIU/L與0.5-0.99mIU/L組相比，高血壓患病率的OR值在男性中為1.98，在女性中為1.23（n=30728）TSH在2.0-4.0mIU/L范圍的個體的肱動脈內皮舒張功能比TSH在0.4-2.0mIU/L的功能差,血清TSH與體重,血清TSH與肥胖（BMI>30kg/m2）呈正相關肥胖（BMI>30kg/m2）與TSH呈正相關，BMI與FT4呈負相關

16、，與FT3無相關性；即使TSH輕微升高對體重也產生決定性的作用2006年Manji N等對401名甲功正常的個體研究表明TSH或FT4與體重沒有相關性,內 容,血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝 亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝 正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化藥物對糖代謝和血清TSH的影響,,亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)時TSH水平,正常TSH參考范圍時TSH水平,亞臨床甲狀腺

17、疾病狀態(tài)時TSHI水平,糖代謝,？,？,研究內容,分析血清TSH水平與代謝綜合征組分之間的相關性（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 單忠艷）,調查方法,排除標準,人口統(tǒng)計學資料缺失空腹或餐后2小時血糖缺失TG或HDL-C缺失血壓缺失BMI缺失既往甲狀腺疾病史并正在接受藥物治療者正在應用影響甲狀腺功能的藥物者（糖皮質激素等）妊娠及產后一年以內的婦女甲功測定為臨床甲亢及臨床甲減患者,糖代謝異常診斷標準,糖代謝正常：FPG<6

18、.1mmol/l，及2hPG<7.8mmol/l糖代謝異常：糖尿?。?FPG≥7.0mmol/l及/或2hPG ≥ 11.1mmol/l及/或已確診為糖尿病糖調節(jié)受損：1、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同時2hPG<7.8mmol/l2、FPG<6.1mmol/l同時7.8 ≤2hPG<11.1mmol/l3、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同時7.8 ≤2h

19、PG<11.1mmol/l,結論：不同血清TSH水平與血糖/IR,FPG和OGTT2hPG在亞臨床甲減組、亞臨床甲亢組和甲功正常組沒有顯著差異。FINS和HOME-IR三組間亦無差別,結論：不同血清TSH水平高血糖的患病率,經過性別、年齡、 HOME-IR、BMI校正后，亞臨床甲減組、亞臨床甲亢組和甲功正常組之間的高血糖的患病率沒有顯著差異,結論：正常范圍內的血清TSH水平與高血糖患病率,正常范圍內的血清TSH水平對高血糖的患病率

20、沒有影響,多元線性回歸模型分析,在多元線性回歸模型中，經過性別、年齡、 HOME-IR校正后，血清TSH水平與FPG和OGTT2hPG無相關,不同血糖組亞臨床甲狀腺疾病的患病率,女性IGR組及DM組（即高血糖人群）亞甲減的患病率明顯高于血糖正常組；IGR組、DM組、NGT組女性亞甲減的患病率均明顯高于男性；三組間亞甲亢的患病率沒有差異,肥胖導致外周甲狀腺激素抵抗,肥胖與TSH水平及FT3水平的升高相關，其相關獨立于胰島素敏感性及代謝的相

21、關參數解釋1：在中心型肥胖的患者存在T4向T3的高轉換，這種高轉換繼發(fā)于5’脫碘酶增加，是肥胖時機體為改善能量代謝的一種代償機制解釋2：肥胖者脂肪細胞TSH受體表達減少，下調甲狀腺激素受體水平及甲狀腺激素的作用，進而增加TSH及FT3的濃度，導致外周甲狀腺激素抵抗,內 容,血清TSH水平與心血管疾病血清TSH與糖代謝 亞臨床甲狀腺功能異常與糖代謝 正常范圍的血清TSH水平與糖代謝糖代謝異常者血清TSH水平變化

22、藥物對糖代謝和血清TSH的影響,藥物對血清TSH和糖代謝的影響,降低血清TSH的藥物：左甲狀腺素、干甲狀腺片調節(jié)糖代謝的藥物；雙胍類、TZD、GLP-1理論上，這些治療應改善TSH水平或甲狀腺功能或糖代謝，沒有明顯的副作用如引發(fā)心臟功能的異?，F(xiàn)有的資料并未提示甲狀腺激素在治療肥胖方面的有效性，這種治療會誘發(fā)亞臨床甲亢的發(fā)生甲狀腺激素類似物Eprotirome受到關注,長期應用二甲雙胍降低血清TSH水平,結果：短期應用二甲雙胍