神經(jīng)科低鈉血癥的診斷和治療

1、神經(jīng)科低鈉血癥的診斷和治療,----- 胡 小 輝,,荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,交感神經(jīng)系統(tǒng),房鈉肽 atrial natriuretic peptide (ANP),腦鈉肽 brain natriuretic peptide (BNP),,,內(nèi)髓集合管重吸收鈉減少,抑制腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng),,,尿鈉分泌的控制：,,水的平衡,1、下丘腦滲透壓感受器,2、右心房和大靜脈低壓感受器,3、頸動脈竇高壓感受器,4、控制水平衡的兩種主

2、要機(jī)制： 抗利尿激素分泌 渴覺（thirst）,,,,抗利尿激素分泌的控制：,1、血漿滲透壓增大促進(jìn)抗利尿激素的分泌。,2、有效動脈血容量下降促進(jìn)抗利尿激素的釋放。,,ADH; also known as arginine vasopressin, AVP,3、醫(yī)療干預(yù)（如利尿劑）、肺部感染、惡心、機(jī)械通氣等促進(jìn)抗利尿激素的分泌。,Although

3、 osmotic regulation of AVP is more sensitive, nonosmotic stimulation is more potent.,主要的低鈉血癥與抗利尿激素血漿濃度的關(guān)系：,? 有效循環(huán)血容量不足? 真血容量不足 — 嘔吐、腹瀉、出血、尿路丟失?充血性心功能衰竭、肝硬化? 利尿劑? 抗利尿激素不合適分泌綜合征? 激素改變：腎上腺功能不足、甲狀腺功能低下、妊娠,? 高血漿滲透壓: 高血糖、

4、甘露醇?正常血漿滲透壓：高脂血癥、甘氨酸溶液、高蛋白血癥,?腎衰竭終末期? 原發(fā)性劇渴癥?嗜啤酒綜合征,,假性低鈉血癥：,ADH被部分抑制性疾病：,ADH水平升高性低鈉血癥病因：,下丘腦合成抗利尿激素,血漿滲透壓升高,儲存在垂體后部,激活渴覺,血管加壓素結(jié)合到腎集合管V2受體,刺激cAMP的合成,活化蛋白激酶A,磷酸化細(xì)胞膜上的水通道蛋白2，促進(jìn)水的再吸收,細(xì)胞外液滲透壓增大促進(jìn)抗利尿激素的分泌作用機(jī)制：,,,,,,,,Hypon

5、atremia in Patients with Neurologic Disorders,iatrogenic causes,inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH),cerebral salt wasting syndrome (CSWS),醫(yī)源性,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征,腦性耗鹽綜合征,,,,,醫(yī)源性低鈉原因分析：,1、自由水補充過多。2、轉(zhuǎn)移性低鈉：血

6、漿中物質(zhì)，如葡萄糖、甘露醇、放射對比劑等，促使細(xì)胞內(nèi)自由水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致低鈉血癥。,,,,,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血,結(jié)核性腦膜炎,經(jīng)蝶鞍垂體腫瘤切除術(shù)后,慢性酒精中毒,17.3%,34%,＞70%,25% - 35%,,腦外傷,27.2% - 34.6%,急性頸髓損傷,89％,發(fā)生率,低鈉血癥病因與發(fā)生率,病因,,,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 55 26.9%細(xì)胞外液丟失

7、 53 26%利尿 40 19.6%水腫狀態(tài) 39 19.1% 肝硬化

8、 20 心功能衰竭 16 腎病綜合征伴明顯的低白蛋白血癥 3 各種原因 17 8.3% 原發(fā)性劇渴癥

9、 6 腦性耗鹽綜合征 3 腎上腺功能不足 3 耗鹽性腎病 3 甲狀腺功能低下

10、 2,病因：,,,,studied 204 adult patients who either on admission to our clinic or during their hospitalization were found to have hyponatremia.,例數(shù),百分比,204例低鈉血癥患者病因分布圖,39例水腫狀態(tài)患者低鈉血癥病因分布圖,17例各種原因?qū)е碌外c血癥分布圖,Electrolyte Abnorm

11、alities in Patients with Hyponatremi,,,,,,,低鉀血癥和低鎂血癥在抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征、利尿劑導(dǎo)致的低鈉血癥中更加常見。高鉀血癥在水腫狀態(tài)相關(guān)的低鈉血癥中更加常見。George Liamis， et al. Electrolyte Disturbances in Patients with Hyponatremia. DOI: 10.2169/internalmedicine.46.

12、6223,inappropriate fluid replacement in 4 patients (21%) 不適當(dāng)補液 antihypertensive drugs in 4 (21%) 抗高血壓藥物 syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in 4(

13、21%) 抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 cerebral salt wasting syndrome in 2 (10%) 腦性耗鹽綜合征

14、 edematous status caused by liver disease in one (5%) 肝臟疾病導(dǎo)致的水腫 digestive

15、 loss in one (5%) 消化道丟失,Cerda-Esteve等納入130例神經(jīng)疾病患者， 19 (14.6%)存在低鈉血癥，行低鈉血癥病因分析，歸納如下：,,神經(jīng)科疾病低鈉血癥常見原因構(gòu)成圖,Cerda-Esteve M, Ruiz-González A, Gudelis M, et al.

16、 Incidence of hyponatremia and its causes in neurological patients. Endocrinol Nutr. 2010 May;57(5):182-6.,蛛網(wǎng)膜下腔出血與低鈉血癥,,1、Sherlock M 等的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)316 例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)低鈉血癥6.5%是由CSWS， 69%是SIADH導(dǎo)致。,2、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血低鈉血癥發(fā)生率為 26%

17、（14/54），血鈉在蛛網(wǎng)膜下腔出血后7天呈上升趨勢，隨后逐漸恢復(fù)正常。尿鈉分泌在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天逐漸增加，在蛛網(wǎng)膜下腔出血后第7天明顯增加。,提示增加的尿量可能是腦性耗鹽綜合征的預(yù)測因子，早期補充鈉鹽和液體，采用醋酸氟可的松抑制尿鈉過度分泌可能有利于預(yù)防延遲的缺血性神經(jīng)功能缺損。,,Kao L等發(fā)現(xiàn)316例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血低鈉血癥發(fā)生率為59.2%（187/316） 。中到重度低鈉血癥（serum sodium

18、 <130 mmol /L) 發(fā)生率為15.2%（48/316），其中CSWS發(fā)生率為22.9%（11/48）, SIADH 發(fā)生率35.4%（17/48） 。,Kao L, Al-Lawati Z, Vavao J, et al. Prevalence and clinical demographics of cerebral salt wasting in patients with aneury

19、smal subarachnoid hemorrhage. Pituitary[J], 2009, 12(4): 347-351.,（316  patients >18 years with aneurysmal SAH  ）,,1、低血容量（Hypovolaemia） 54.5%（12/127）2、假性低鈉血癥（pseudohyponatraemia）

20、 27.3%（6/127）3、嗜啤酒綜合征（Beer’ potomania syndrome） 9.1% (2/127)4、腦性耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome） 4.5% （1/127）5、滲透壓重調(diào)綜合征（reset osmostat syndrome） 4.5%（1/127）,Liamis GL等研究了127例慢性酒精中毒患者低鈉血癥情

21、況，發(fā)現(xiàn)患者低鈉血癥發(fā)生率為17.3%（22/127）：,,慢性酒精中毒與低鈉血癥研究情況：,22/127 （ 17.3% ）例慢性酒精中毒患者低鈉血癥病因分析,,Liamis，GL, M HJ, R EC, et al. Mechanisms of hyponatraemia in alcohol patients Alcohol &Alcoholism[J], 2000, 35: 612-616.,血容量不足,慢性酒精中毒患

22、者液體丟失主要是通過消化道丟失。,引起抗利尿激素分泌增加，引起水潴留,血容量降低引起口渴（Thirst）, 患者水的攝入增多,,血容量降低,+,,,,,低鈉血癥,血尿素氮/肌酐 上升尿鈉濃度 減少細(xì)胞外液體積 減少……,補充正常濃度鹽水試驗性治療2天，血鈉升高5mmol/L提示低血容量性低鈉血癥。,慢性酒精中毒可能導(dǎo)致酮酸、乳酸等可溶性物質(zhì)再吸收減少，從而引起利

23、尿效果，增加液體丟失。,假性低鈉血癥：,1、因酒精誘導(dǎo)的高甘油三酯血癥引起。2、血漿非水相明顯增加，導(dǎo)致鈉離子在總血容量中占的比例減少。3、鈉離子在離子相中占的比例、滲透壓正常。4、計算公式：血漿含水百分比=99.1-0.1 × ([TG]+[CHO]-0.07× [TP])[Na]=實測[Na]*94/血漿含水百分比高脂所致假性低鈉血癥粗略糾正公式：[Na]= 實測[Na] +（[TG]+[

24、CHO]）/10[Cl] = 實測[Cl] +（[TG]+[CHO]）/10[K] = 實測[K] +（[TG]+[CHO]）× 0.004,,,1、攝入大量的啤酒，日常食物攝入不足。2、啤酒中含鹽不足。3、食物中鹽和蛋白含量過少導(dǎo)致尿液分泌可溶性物質(zhì)減少，限制排除自由水的能力。4、如每天攝入3L啤酒，則有0.5L 液體潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。,嗜啤酒綜合征（Beer’ potomania syn

25、drome）,,1.低鈉血癥 40mmol/L4.至少以下兩條： a 液體失衡 ≧ - 500ml/24 h b 體重下降 ≧ 500g/24 h c 血清尿素氮/肌酐 ≧ 20 d 24小時內(nèi)血細(xì)胞容積升高 > 3% e 肺動脈楔壓 < 18mmhg f 中心靜脈壓< 12mmHg,Palmer BF等腦性鹽耗綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,,,,,特征：

26、低鈉、低血容量、綜合征,,腦性耗鹽綜合征診斷核心：,不適當(dāng)?shù)哪螓}丟失,有效動脈血容量減少,,A valid diagnosis of “salt wasting” requires evidence of inappropriate urinary salt losses and a reduced “effective arterial blood volume.”,腦性耗鹽綜合征的致病機(jī)制：,交感神經(jīng)輸出,尿鈉增多血容量減少精氨

27、酸血管加壓素分泌,腎,尿鈉肽（ANP、BNP）,近端腎小管鈉再吸收腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),血管舒張：腎小球濾過率內(nèi)髓集合管鈉再吸收精氨酸血管加壓素拮抗劑：水再吸收,,,,,,,,,,,,,,腦,,,,,正常血容量性低鈉血癥，當(dāng)氯化鈉攝入增加時不能糾正低鈉，而鈉平衡可以繼續(xù)維持。尿液稀釋能力完整，尿滲透壓低于 100 mOsm/Kg。腎上腺、腎臟、甲狀腺功能正常，無心臟或肝臟疾病。抗利尿激素可能分泌增加。見于

28、1/3的抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征患者。,滲透壓重調(diào)綜合征特點：,,血鈉 30mmol/L; 血漿滲透壓 血漿滲透壓；血容量增加，中心靜脈壓上升，常 >12cmH2O ， 血細(xì)胞比容降低，< 0.20;腎功能和腎上腺功能正常。,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,有效滲透壓下降（100 mOsm/kg of water） 臨床正常血容量 無細(xì)胞外液體積不足的

29、臨床體征 無直立性低血壓、心動過速、皮膚水腫減少、粘膜干燥 無細(xì)胞外液體積過多的臨床體征 無水腫或腹水 正常飲食攝鹽情況下尿鈉 >40 mEq/L 甲狀腺和腎上腺功能正常 最近未使用過利尿劑,必須特征：,,血漿尿酸1%;尿素分泌分?jǐn)?shù)>55% 補充0.9% 生理鹽水后低鈉血癥難以糾正 限制水分的攝入可以糾正低鈉血癥 水負(fù)荷試驗異常（4小時內(nèi)攝入20ml/kg 水分，排

30、泄量<80%）或不適當(dāng)?shù)哪蛞合♂專?lt;100 mOsm/kg of water） 血漿精氨酸血管加壓素升高,支持特征：,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的關(guān)鍵內(nèi)容：,尿鈉丟失而無相應(yīng)的水丟失,導(dǎo)致血漿滲透壓下降，尿滲透壓升高,,,,,渴覺閾值降低,,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征尿鈉濃度分析：,抗利尿綜合征不適當(dāng)分泌綜合征尿量減少， 如 500ml/ 24h.,中度攝鹽量 100mmo

31、l/24h（5.9g/24h）,＋,,尿鈉濃度： 200mmol/L.,,,,藥物引起的 SIADH,Carbamazepine 卡馬西平Chlorpropramide 氯四環(huán)素Clofibrate

32、 氯貝特 Cyclophosphamide 環(huán)磷酰胺Desmopressin (AVP receptor agonist) 去氨加壓素 Ecstasy

33、 迷幻藥 Interferon 干擾素Mirtazipine 米爾塔扎平 (抗抑郁藥)Nicotine

34、 尼古丁Omeprazole 奧美拉唑 Opiate derivatives 鴉片類物Oxytocin (AVP receptor agonist)

35、 催產(chǎn)素Phenothiazines 苯硫胺素Prostaglandin synthesis inhibitors 前列腺素合成抑制劑Serotonin-reuptake inhibitors 5-羥

36、色胺再攝取抑制劑Tricyclic antidepressants 三環(huán)類抗抑郁藥Venlafaxine 文拉法辛 Vincristine 長

37、春新堿,,低鈉血癥（血鈉濃度< 135mmol/L）分析圖解,評估血漿滲透壓,高,低,正常,評估尿液滲透壓,假性低鈉血癥高脂血癥,高血糖甘露醇,腎外鈉丟失水腫狀態(tài),評估血容量,腦性耗鹽綜合征鹽皮質(zhì)醇不足腎性鈉丟失,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征糖皮質(zhì)醇不足甲狀腺功能低下,低血容量,正?；蚋哐萘?< 20mmol/l,> 20mmol/L,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Algorithm for As

38、sessment of the Hyponatremic Patient,各型低鈉血癥病理機(jī)制圖解,,低鈉血癥的臨床癥狀研究進(jìn)展,1、常見癥狀,2、低鈉血癥性腦病,,3、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要發(fā)生于血鈉濃度低于125mmol/L的患者,,中度,重度,昏睡,惡心/嘔吐,易激惹,頭痛,肌肉乏力/陣攣,嗜睡,抑郁,癲癇,昏迷,死亡,,,,低鈉血癥臨床表現(xiàn)分級,168名嚴(yán)重低鈉血癥患者 (血鈉 < 115 mmol/L)各種臨床癥狀發(fā)生率,I

39、vor Douglas, MD, MRCP(UK), Denver Health Medical Center and University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, MC 4000, 777 Bannock Street, Denver, CO 80204; idouglas@dhha.org.,感覺異常,癲癇,惡心嘔吐,步態(tài)紊亂、頻繁摔倒,,語言表達(dá)障礙,昏迷

40、狀態(tài),低鈉血癥導(dǎo)致臨床癥狀最新進(jìn)展：,1、導(dǎo)致平衡和步態(tài)不穩(wěn)，使之容易摔倒，并增加骨折發(fā)生風(fēng)險。2、反應(yīng)時間明顯延長。3、更容易發(fā)生智力性錯誤。,,a b 腦溝變淺，腦室縮?。–T）c d FlAIR 顯示腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘中結(jié)合水含量增加。e f DWI 顯示 皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘高信號g h ADC顯示皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘低信號i j T1-enhanced 顯示軟腦膜強化，血

41、腦屏障滲透性增加,低鈉血癥性腦病頭部CT、MRI特征圖1,a b 腦溝變淺，腦室縮?。–T）c d FlAIR 顯示腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘中結(jié)合水含量增加。e f DWI 顯示 皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘高信號g h ADC顯示皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘低信號i j T1-enhanced 顯示軟腦膜強化，血腦屏障滲透性增加,低鈉血癥性腦病頭部CT、MRI特征圖2,A

42、 B C DTime (hours) 0 12 36 60Level of consciousness 意識混亂 木僵

43、 意識混亂 興奮Serum sodium (mEq/L) 109 116 120 132,孔窗水平,顳葉,外側(cè)裂,額葉,Key words:,brain edema, computed tomography,selective serotonin reuptakeinhibitor, syndr

44、ome of inappropriateantidiuretic hormone, hyponatremia,,IMAJ 2009;11:442–443,低鈉性腦病 hyponatremic encephalopathy,a. 頭痛b. 惡心、嘔吐c. 昏睡d. 乏力e. 神志混亂f. 意識障礙g. 興奮h. 步態(tài)紊亂,a. 癲癇b. 昏迷c. 呼吸停止d. 肺部水腫e. 去皮質(zhì)姿勢f. 瞳孔擴(kuò)大

45、g. 瞳孔不等h. 視乳頭水腫i. 心律失常j. 心肌缺血k. 中樞性多尿,1. 早期,2. 中后期,低鈉血癥,細(xì)胞毒性腦水腫,顱內(nèi)壓增高,中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的血管通透性增加,兒茶酚胺釋放增多,肺血管收縮,毛細(xì)血管靜水壓增高,毛細(xì)血管壁損傷,非心源性肺水腫,,,,,,,,,,,按血容量分類治療低鈉血癥：,Hypovolemia 低血容量性 ：gastrointestinal fluid loss,Hypervolemic 高血容

46、量性：liver cirrhosis and cardiac failure,Euvolemic 正常血容量性：SIADH,,hypovolemic hyponatremia.,支持低血容量低鈉血癥的臨床癥狀：,口渴,體重減少,體位性低血壓,心動過速,粘膜干燥,總體水和鈉缺乏，但是水缺乏相對少，從而引起低鈉血癥。,,糾 正 低 鈉 血 癥 的 原 則,,1、血鈉濃度的糾正速度不超過 0.5 mmol/l 每小時.2、如果癥狀明顯，在

47、最初數(shù)小時內(nèi)快速糾正低鈉血癥是需要的。3、靜脈糾正低鈉的速度在第一個12-16小時內(nèi)不超過12mmol/L, 或 0.5-1.0mmol/L.h.4、選擇靜脈補液的溶液取決于臨床癥狀。5、出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀的患者需高張鹽水（5mmol/10 ml），速度為25ml/h, 這種溶液糾正低鈉血癥的速度第一天不超過10mmol/L。6、細(xì)胞外液濃縮的患者，等張鹽水是一線選擇。,低鈉血癥患者發(fā)展為腦脫髓鞘性疾病的風(fēng)險因子：,1.

48、嚴(yán)重慢性低鈉血癥： Na ≤115 mEq/L2. 進(jìn)行性高鈉3. 在48小時以內(nèi)血鈉濃度超過25 mmol/L4. 血氧不足5. 嚴(yán)重肝臟疾病6. Thiazide diuretics7. 酒精中毒8. 腫瘤9. 嚴(yán)重?zé)齻?0. 營養(yǎng)不良11. 低鉀12. 糖尿病13. 腎功能衰竭,低血容量性低鈉血癥的治療：,補充等張鹽水,,飽和血容量感受器,,終止抗利尿素過度分泌,,促使腎臟排出過度的水分,,,正常血容量和高

49、血容量性低鈉血癥：euvolemic and hypervolemic hyponatremia,限水至 0.8L /Day.,,負(fù)水平衡,,問題： 患者多為口渴，促進(jìn)其攝入過多的水分，導(dǎo)致限水治療的失敗。因為：如果他們不是口渴，那么在導(dǎo)致低鈉的第一步便不會發(fā)生。,=患者24小時尿鈉量=[治療后預(yù)期應(yīng)達(dá)到的血鈉值（mmol/L）– 治療后實際血鈉值（mmol/L）] ×體質(zhì)量數(shù)×0.6（女性為0

50、.5）÷ 17+ 每日生理需要量4.5g。,CSWS患者每日腎臟排鈉量,,第一天：按計劃提高血鈉到 135mmol/L ,根據(jù)經(jīng)典補鈉公式 計算出補鈉 25.7 g。,腦性耗鹽綜合征補鈉計算舉例：,體重60Kg ，男，血鈉 125mmol/L.,,,(135mmol/L – 125mol/L) ×60 ×0.6,17,﹢,4.5 g,,,21.2 g,,,第二天計劃將血鈉升高至 131mmol/L, 應(yīng)該同

51、時補充鈉缺失量 21.2g +異常排鈉量 34.2g ，共 55.4 g。2-3天依次類推，直到補充血鈉至正常水平，每日補充異常腎臟排鈉量34.2g 。,第二天: 測血鈉值為121 mmol/L, 分析為：不僅未達(dá)到預(yù)期的135 mmol/L, 反而下降到治療前水平以下，因此患者存在明顯的腎臟排鈉。異常的腎臟排鈉不僅抵消此次治療中的補鈉量 25.7g，還促使 血鈉進(jìn)一步下降 4mmol/L(丟失8.5g)，因此異常排鈉量為兩者之和（

52、25.7g+ 8.5g=34.2g）。,,4 mol/L×60 ×0.6,17,,,,(131mmol/L – 121mol/L) ×60 ×0.6,17,,,,[治療后預(yù)期應(yīng)達(dá)到的血鈉值（mmol/L）– 治療后實際血鈉值（mmol/L）] ×體質(zhì)量數(shù)×0.6（女性為0.5）÷ 17+ 每日腎臟排鈉量,第二天應(yīng)該補充的鈉量為：,(135mmol/L – 121mol

53、/L) ×60 ×0.6,17,﹢,4.5 g,每日腎臟排鈉量,= [ 治療后預(yù)期應(yīng)達(dá)到的血鈉值（mmol/L）– 治療后實際血鈉值（mmol/L）] ×體質(zhì)量數(shù)×0.6（女性為0.5）÷ 17+ 4.5g,,=,= 34.15 g,,,常見補鹽液體鈉離子摩爾濃度,傳統(tǒng)藥物治療低鈉血癥：,Demeclocycline：地美環(huán)素 四環(huán)素類抗生素，其副作用為多尿和腎源性排水增多。常用劑量

54、為 600-1200mg per day. 較鋰鹽有效，但是對肝臟纖維化的病人有腎臟毒性，在大多數(shù)國家無此種藥物。,,lithium carbonate：碳酸鋰通過拮抗ADH的作用達(dá)到治療低鈉血癥的目的，缺點是潛在的腎臟毒性，血漿水平不穩(wěn)定，需要長期監(jiān)測血藥濃度。,,,粉末劑或膠囊形式給藥。產(chǎn)生滲透壓性利尿效果，增加腎臟排出自由水的能力。在SIADH的患者中有成功報道。在國際上尚未廣泛的被接受。,尿素（Urea）：,,血管加壓

55、素拮抗劑,,It is demonstrated that the vaptan corrected hyponatremia into the normal range of serum sodium concentrations. (With permission from the New England Journal of Medicine).,circles; n=95 patients,squares; n=91,Patie

56、nts had chronic euvolemic or hypervolemic hyponatremia,Tolvaptan治療組,對照組,血管加壓素拮抗劑 Tolvapta治療低鈉血癥效果圖,口服的幾種常用的血管加壓素拮抗劑化學(xué)分子式,,經(jīng)典病例分析： 低鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)作用和治療策略,,病例介紹： 患者，73歲，女。 病情特點：陣發(fā)性房顫，高血壓，

57、偏頭痛，構(gòu)音障礙，左側(cè)偏癱，血壓升高（212/159 mmHg），未服用華法林或阿司匹林，無頭部外傷病史?；杷?，右眼凝視左側(cè)面肌乏力，明顯的左側(cè)偏癱。CT顯示右額顳葉內(nèi)囊30ml左右血腫。 治療：抗高血壓、脫水降顱壓等。并發(fā)癥為：心動過緩-心動過速綜合征（需按起搏器）、吸入性肺炎、敗血癥、繼發(fā)性肺水腫。 病情變化：入院后21天，逐漸出現(xiàn)病情加重，嘔吐，查體有右側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)差，并伴有輕度右側(cè)肢體乏力

58、，右側(cè)病理征陽性。,入院時頭部CT檢查顯示右側(cè)額顳部內(nèi)囊區(qū)腦出血，出血量約30ml。,入院后21天患者意識障礙加重，出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀，考慮再出血，復(fù)查頭部CT：顯示新的腦水腫、腫塊占位效應(yīng)出現(xiàn)，但是沒有再出血的依據(jù)。,血鈉波動情況,,入院后第21天,低鈉血癥（血鈉濃度< 135mmol/L）分析圖解,評估血漿滲透壓,高,低,正常,評估尿液滲透壓,假性低鈉血癥高脂血癥,高血糖甘露醇,腎外鈉丟失水腫狀態(tài),評估血容量,腦性

59、耗鹽綜合征鹽皮質(zhì)醇不足腎性鈉丟失,抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征糖皮質(zhì)醇不足甲狀腺功能低下,低血容量,正?；蚋哐萘?< 20mmol/l,> 20mmol/L,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Algorithm for Assessment of the Hyponatremic Patient,,,決定低鈉血癥臨床癥狀嚴(yán)重程度的因素：,1、 低鈉血癥的程度2、患者的年齡3、 糾正低鈉血癥的速度,,低鈉血癥導(dǎo)

60、致的神經(jīng)癥狀：,,1、 引起全腦水腫。,2、引起血腦屏障破壞出局部水腫，如腦出血、腦梗塞。,單癱,偏癱，共濟(jì)失調(diào)，斜視，震顫，肌肉強直，失語，單側(cè)皮質(zhì)脊髓束征。,,,,低鈉血癥的糾正：,急性低鈉血癥的糾正： 1、 采用3%的高張鹽水。 2、升高血鈉濃度的最高限為血鈉濃度的8%-10%。,慢性低鈉血癥的糾正： 糾正低鈉血癥的速度24小時內(nèi)不超過10mmol/L.,,,1、急性低

61、鈉血癥的臨床癥狀可能是爆發(fā)性的。2、 3%的高張鹽水補充速度：1-2ml/kg.hour, 升高血鈉濃度的速度為1-2mmol/L.hour。如果患者存在嚴(yán)重的癥狀，則需4-5ml/kg.hour3、0.9%的生理鹽水有助于治療腦性耗鹽綜合征，但能惡化抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征。4、慢性低鈉血癥患者血鈉波動大于10mmol/L.24hour 增加腦橋髓鞘溶解綜合征的風(fēng)險。,治療低鈉血癥注意事項：,,患者低鈉血癥得以糾正后，腦