痤瘡診斷與治療概要

1、痤瘡診斷與治療,,,學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、了解痤瘡的發(fā)病機(jī)制和誘因；2、掌握痤瘡的臨床表現(xiàn)和分級(jí)；3、了解幾種特殊類型的痤瘡；4、能夠和其他好發(fā)于面部的皮膚病相鑒別，系統(tǒng)地掌握不同級(jí)別的痤瘡的治療方法，各種內(nèi)用藥和外用藥的適應(yīng)癥，作用原理和禁忌癥。,,痤瘡是皮膚科常見病，病程比較長(zhǎng)，治療比較困難。由于多見于年青人，多發(fā)生于面部，對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量有著重要的影響，門診醫(yī)生應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和關(guān)注前沿進(jìn)展，掌握系統(tǒng)的治療方法。 痤瘡

2、的誘因很多，大家要抓住主要的直接的發(fā)病因素和機(jī)制—皮脂和微生物。病因和發(fā)病機(jī)制痤瘡是一種多因素的疾?。骸?常與內(nèi)分泌因素、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化及毛囊內(nèi)微生物有關(guān)；※ 而免疫因素、精神因素、遺傳因素、使用化妝品、飲食刺激等也在痤瘡的發(fā)病中起了重要的作用；※ 關(guān)鍵的發(fā)病因素：皮脂分泌旺盛和皮脂腺毛囊上皮的異常角化。§大約在 50%痤瘡患者中可分離到痤瘡丙酸桿菌。§皮脂為毛囊內(nèi)正常寄生菌如痤瘡丙酸桿菌、卵

3、圓形馬拉色菌、表皮葡萄球菌等的生長(zhǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。§痤瘡丙酸桿菌可水解皮脂中甘油三酯產(chǎn)生游離脂肪酸，并可產(chǎn)生一些低分子多肽。§游離脂肪酸可刺激毛囊壁引起炎癥，同時(shí)可刺激毛囊皮脂腺導(dǎo)管上皮增生及角化過(guò)度，,,§使皮脂分泌受阻、排泄不暢淤積→而產(chǎn)生粉刺。而皮脂的分泌受雄激素水平的調(diào)控。在多數(shù)痤瘡患者的血漿中雄激素水平是正常的，但是在痤瘡皮損中轉(zhuǎn)化睪酮生成雙氫睪酮的效率卻是正常皮膚的 2-30倍。開放性黑頭

4、是由毛囊擴(kuò)張所致，以后加上細(xì)菌的感染等因素逐漸演變?yōu)檠仔郧鹫睢⒛摪?、結(jié)節(jié)、囊腫等炎性改變。 痤瘡皮損類型比較多，核心是：起源于毛囊的炎性改變，有輕重的不同。臨床表現(xiàn)流行?。罕静〕Ｒ娪?17－18 歲的青年，亦有早至 10－13 歲，遲至青春期以后或成年人發(fā)病的，男多于女。部位：皮損多對(duì)稱性分布，常伴有皮脂溢出，好發(fā)于面頰、額部，其次是胸部、背部及肩部等皮脂溢出部位。皮損：皮損初起為與毛囊一致的圓錐形丘疹（包括皮脂淤積于皮脂腺

5、開口處形成白頭粉刺或黑頭粉刺）：白頭粉刺（閉合性粉刺）中可挑擠出白色豆渣樣物質(zhì)；而黑頭粉刺（開放性粉刺）內(nèi)含脂栓，由皮脂氧化所致；病情稍重時(shí)形成炎性丘疹，頂端可有小膿皰；炎癥繼續(xù)發(fā)展，可形成大小不等的暗紅色結(jié)節(jié)（圖1）或囊腫，后者擠壓時(shí)有波動(dòng)感，經(jīng)久不愈可形成膿腫，破潰,,后常形成竇道和瘢痕。 痤瘡的病程慢性，一般青春期過(guò)后傾向自愈。可遺留色素沉著、肥厚性或萎縮性瘢痕。臨床分級(jí)：※ 現(xiàn)有的痤瘡分級(jí)方法較多且未統(tǒng)一，目前常用的是改

6、良的Pillsbury4級(jí)分級(jí)法：I級(jí)為粉刺為主,少量丘疹、膿皰,總皮損數(shù)小于30個(gè);Ⅱ級(jí)為粉刺和中等量丘疹、膿皰,總皮損數(shù)31~50個(gè);Ⅲ級(jí)為大量丘疹、膿皰,總皮損數(shù)50~100個(gè),結(jié)節(jié)數(shù)小于3個(gè);Ⅳ級(jí)為結(jié)節(jié)/囊腫性痤瘡或聚合性痤瘡,總皮損數(shù)大于100個(gè),結(jié)節(jié)/囊腫數(shù)大于3個(gè)。 痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)（GAGS）這種分級(jí)方法常用于療效的評(píng)價(jià)※ Doshi等1997 年提出的痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)（GAGS）則是一種記分法，具有準(zhǔn)確、

7、一致性強(qiáng)、快速及總體評(píng)價(jià)效果好等特點(diǎn)：根據(jù)毛囊皮脂單位的密度、分布及大致面積，把好發(fā)部位分為 6 個(gè)區(qū)：Ⅰ區(qū)，前額（2），Ⅱ區(qū)：右頰部（2），Ⅲ區(qū)：左頰（2），Ⅳ區(qū)：鼻部（1），Ⅴ區(qū)下頦區(qū)（1），Ⅵ區(qū)：胸及上背（3），括號(hào)內(nèi)為不同皮區(qū)的因素分值。每個(gè)區(qū)域皮損分值是（原則是局部最嚴(yán)重的皮損決定該區(qū)的分值）：0=無(wú)皮損；1≥1 個(gè)粉刺；2≥1 個(gè)丘疹；3≥1 個(gè)膿瘡；4≥1 個(gè)結(jié)節(jié)；該區(qū)總分值＝因素分值×皮損分值，各不同皮區(qū)總分

8、之,,和即為綜合分值，再根據(jù)綜合分值的數(shù)值大小將痤瘡分為：1-18 為輕度，19-30 為中度，31-38 為重度，≥39 為特重，共 4 個(gè)級(jí)別（表1）。 表1 痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)（GAGS）綜合分值=∑各區(qū)分值（該區(qū)因素分值×該區(qū)最嚴(yán)重皮損的皮損分值）共 4 個(gè)級(jí)別：1-18 為輕度，19-30 為中度，31-38 為重度，≥39 為特重因素分值皮損分值Ⅰ區(qū)：前額（2）0=無(wú)皮損Ⅱ區(qū)：右頰部（2）1≥1 個(gè)粉刺Ⅲ區(qū)：左頰（

9、2）2≥1 個(gè)丘疹Ⅳ區(qū)：鼻部（1）3≥1 個(gè)膿瘡Ⅴ區(qū)：下頦區(qū)（1）4≥1 個(gè)結(jié)節(jié)Ⅵ區(qū)：胸及上背（3）特殊類型的痤瘡：除尋常性痤瘡?fù)馍杏性S多特殊類型的痤瘡。聚合性痤瘡多累及男性青年，表現(xiàn)為嚴(yán)重的結(jié)節(jié)、囊腫、竇道及瘢痕；暴發(fā)性痤瘡表現(xiàn)為患輕度痤瘡數(shù)月或數(shù)年后,,突然發(fā)生有融合傾向的痤瘡樣膿皰，并出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血等全身癥狀； 壞死性痤瘡的初發(fā)皮損為與毛囊一致的紅色丘疹,此后中央壞死,愈后留有痘瘡樣瘢痕,皮損通常無(wú)壓痛且不伴有全身性癥

10、狀。此外還有藥物性痤瘡（medication acne）、嬰兒痤瘡（infantile acne）、月經(jīng)前痤瘡（premenstrual acne）等。用于皮膚的清潔劑、化妝品中的某些成分（如皂類、脂肪酸鹽等）也可能導(dǎo)致皮脂腺導(dǎo)管內(nèi)徑狹窄、開口處機(jī)械性堵塞或毛囊口炎癥，從而發(fā)生化妝品痤瘡。診斷根據(jù)常見于青年、好發(fā)于面部及上胸背部紅色丘疹、基本損害為毛囊性丘疹、用手指擠壓可見米粒樣黃白色脂栓排出等典型臨床表現(xiàn)一般不難診斷。鑒別診斷

11、本病應(yīng)與職業(yè)性痤瘡、顏面播散性粟粒性狼瘡等進(jìn)行鑒別。職業(yè)性痤瘡根據(jù)接觸物的不同可分為油痤瘡和氯痤瘡兩類：油痤瘡與長(zhǎng)期接觸石油、煤焦油及其分餾產(chǎn)物有關(guān)。好發(fā)于接觸暴露部位。皮損為黑頭粉刺或毛囊炎，毛囊口擴(kuò)大，毳毛在毛囊口折斷，可呈角化性痤瘡樣皮損，也可出現(xiàn)膿皰、囊腫等改變。,,氯痤瘡與長(zhǎng)期接觸鹵代烴類化合物有關(guān)。好發(fā)于面部及耳廓前后，也可累及軀干、四肢及陰囊等部位。皮損以黑頭粉刺為主，炎性丘疹較少見，部分患者耳廓周圍及陰囊等處可有草

12、黃色囊腫。輕度器官損害被認(rèn)為是氯痤瘡的特征之一。顏面播散性粟粒性狼瘡好發(fā)于成年人，皮損主要為半球形丘疹或小結(jié)節(jié)，呈暗紅色，玻片按壓時(shí)可顯出果醬色小點(diǎn)，玻片壓診可見蘋果醬色改變，損害與毛囊并不一致，對(duì)稱分布，皮損在下眼瞼往往融合成堤狀。 治療是個(gè)難點(diǎn)，大家要仔細(xì)研讀以下的內(nèi)容，務(wù)必掌握各種治療方法和藥物的適應(yīng)癥，作用機(jī)制和禁忌癥：治療 治療原則：去脂、溶解角質(zhì)、殺菌消炎及調(diào)節(jié)激素水平。臨床一般按照痤瘡的嚴(yán)重度不同選用不同的方法

13、和藥物：輕度痤瘡可單選用外用藥物；中度痤瘡在外用的同時(shí)選用抗生素口服；重度痤瘡可選用抗生素或維 A酸類口服治療。1．一般處理：采用內(nèi)服外用聯(lián)合療法，注重中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療的同時(shí)，應(yīng)注意去除誘發(fā)因素，避免焦慮緊張,,的不良精神情緒；少食脂肪和糖類，避免飲酒及其他刺激性食物；多吃新鮮蔬菜及水果，多飲水，避免大便秘結(jié)，不用手?jǐn)D壓損害，認(rèn)真洗臉，洗頭，經(jīng)常洗澡，勤洗內(nèi)衣，被褥，毛巾要定時(shí)消毒開水煮燙。常用溫水及中性肥皂洗臉，以去除油膩

14、。禁用溴、碘類藥物等也十分重要。 2．外用藥物治療： 輕者僅以外用藥治療即可。1） 抗微生物類克林霉素：能抑制痤瘡丙酸桿菌，減少毛囊周圍組織的炎癥反應(yīng)?？肆置顾啬z可直接涂布在皮膚上，有一定的刺激性。過(guò)氧化苯甲酰，具有很強(qiáng)的殺菌、角質(zhì)剝脫、溶解粉刺和抑制皮脂分泌的作用。適用于丘疹性、膿皰性痤瘡，對(duì)粉刺、嚴(yán)重?fù)p害以及聚合性痤瘡效果較差，臨床外用濃度為 1%－10%，劑型有凝膠、霜?jiǎng)?、溶液等，本品?duì)部分患者有刺激性，目前市場(chǎng)上較為常用

15、的必麥森即含有紅霉素與過(guò)氧化苯甲酰。硫化硒：外用可降低皮脂中脂肪酸含量，抑制表皮及上皮過(guò)度生長(zhǎng)，減少角質(zhì)細(xì)胞的產(chǎn)生，并能抑制痤瘡丙酸桿菌的生長(zhǎng)，殺滅淺部真菌及寄生蟲。部分患者外用后可出現(xiàn)局部皮膚刺激、干燥、脫屑。國(guó)內(nèi)市售的商品為希爾生洗液。常用藥物為2.5%硫化硒洗劑。壬二酸：具有抑制或殺滅皮膚厭氧菌和需氧菌的作用，局部應(yīng)用可降低皮膚表面游離脂肪酸和脂質(zhì)的成分，對(duì)正常,,人或痤瘡患者的皮膚顯示抗角化作用，少數(shù)患者使用后有紅斑、瘙癢、

16、燒灼感。 2）維 A 酸類維 A 酸：外用制劑最高濃度不得超過(guò) 3%，目前劑型濃度主要為 0.025%、0.05%及 0.1%，通常用于過(guò)氧化苯甲?；蚓植坑每股?zé)o效的輕、中度痤瘡，外用不良反應(yīng)主要為紅斑、干燥、脫屑及初期加重等。阿達(dá)帕林（達(dá)芙文）：為第三代維 A 酸類藥物，具有抗炎、調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分化、抑制毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞增生和角化、抑制皮脂腺細(xì)胞增生、溶解角栓及粉刺等作用。本品主要用于尋常性痤瘡，除嚴(yán)重的囊腫性痤瘡?fù)猓瑢?duì)輕中度痤

17、瘡都有顯著療效。他扎羅汀：具有明顯的抗增殖和調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞分化的作用，患者耐受性好。3）其他：5%硫磺洗劑和1%～2%水楊酸酊等具有抑制真菌、寄生蟲和細(xì)菌以及降低皮膚游離脂肪酸含量的作用。3．內(nèi)用藥物治療1）抗生素有效的口服抗菌素：四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、賴甲環(huán)素、美滿霉素）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）、,,磺胺類（磺胺甲基異噁唑/TMP）。 一般不用：頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素類等?！羲沫h(huán)素族：口服

18、能使皮脂中的游離脂肪酸濃度明顯降低，其原因可能是抑制了痤瘡丙酸桿菌和對(duì)白細(xì)胞趨化性的抑制作用，口服：四環(huán)素0.25g，每日 4 次，多西環(huán)素 100mg/次，1-2 次/天；米諾環(huán)素 100-200mg/d，甲氧芐氨嘧啶 200-300mg/次，2 次/天；二甲胺四環(huán)素（美滿霉素）0.05g，每日 2-3 次，療程根據(jù)病情而定?！舸蟓h(huán)內(nèi)酯類：紅霉素：劑量用法同四環(huán)素。阿奇霉素：對(duì)痤瘡桿菌有效，250mg/d，每周 3 次

19、?？诜股貞?yīng)至少 4 周或以上，最佳療效一般在 6-12 周獲得。,,氯潔霉素：適用于炎癥重或?qū)λ沫h(huán)素耐藥者。開始劑量為 0.15g，每日兩次，病情控制后減為每日一次，平均療程為 3個(gè)月左右。其不良反應(yīng)是引起嚴(yán)重腹瀉和假膜性結(jié)腸炎，故僅用于皮損炎癥嚴(yán)重且無(wú)腸道疾病患者?！粝踹溥蝾悾杭紫踹?0.2g，每日 3 次，替硝唑 0.5g，每日 2 次，對(duì)痤瘡的丘疹、膿皰也有較好的療效。2）內(nèi)分泌藥物主要為雌激素和抗雄激素類藥，此類藥

20、對(duì)雄激素水平過(guò)高的女性痤瘡患者效果好，主要是抑制皮脂腺活性。乙烯雌酚：每日 1mg，10-14 天為一療程，女性已在月經(jīng)期后第五天開始服用，本法引起女性月經(jīng)紊亂，不宜作常規(guī)使用或用于男性患者。醋酸環(huán)丙孕酮：為雄激素受體拮抗劑，可降低體內(nèi)雙氫睪酮的水平，有明顯抑制皮脂分泌的作用，可改善痤瘡癥狀，與炔雌醇合用于成年女性患者，主治女性雄激素過(guò)多引起的尋常型痤瘡、特別是伴有皮脂溢出、炎癥、結(jié)節(jié)或囊腫癥狀。常用藥物為達(dá)英-35，每片含 2mg

21、 醋酸環(huán)丙孕酮和 0.035mg乙炔雌二醇，在月經(jīng)周期第一天開始服藥，每日 1 片，連續(xù) 21 天、停藥 7 天為一療程。不良反應(yīng)主要為月經(jīng)紊亂、乳房脹痛。,,螺內(nèi)酯：有抗雄激素作用。治療量為 100-200mg/d，開始小劑量 25-50mg/d，可減少不良反應(yīng)。與其他常規(guī)治療痤瘡的方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高療效。治療痤瘡可間斷用藥。皮質(zhì)激素：僅適用于確診為女性遲發(fā)性腎上腺增生癥者，其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，多毛，痤瘡和血清雄激素水平改變（D

22、HEAS 或 17-羥孕酮（17-OHP）血清中中度升高）。小劑量于晚間服用可減少早晨促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放，從而抑制腎上腺雄激素的產(chǎn)生，小劑量有抗炎作用（潑尼松每日20-30mg）?？捎糜诰酆闲责畀?、囊腫性痤瘡的炎癥期和暴發(fā)性痤瘡，但不可長(zhǎng)期使用。其他還可以應(yīng)用非那雄胺、西咪替丁、復(fù)方炔諾酮、黃體酮、氟硝丁酰胺（氟他胺）等藥物。3）維A酸類維A酸類藥物 維A酸類（retinoids）藥物是一組與天然維生素A結(jié)構(gòu)類似的

23、化合物。機(jī)制：有調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞和其他細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，對(duì)惡性細(xì)胞生長(zhǎng)有抑制作用，還可調(diào)節(jié)免疫和炎癥過(guò)程等；不良反應(yīng)：有致畸、高甘油三酯血癥、高血鈣、骨骼早期閉合、皮膚黏膜干燥、肝功能異常等。女性患者用藥后一般建議停藥后 2 年內(nèi)不考慮懷孕。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不同可分為3代：,,第一代維A酸主要包括全反式維A酸（all-transretinoic acid）、異維A酸（isotretinoin）和維胺脂（viaminate）。成人劑量為異

24、維A酸0.5～1.0mg／（kg?d），分2～3次；維胺脂50～150mg／d，分2～3次。第二代維A酸主要包括阿維A酯（etretinate）、阿維A酸（acitretin）及維A酸乙酰胺的芳香族衍生物。阿維A酸為阿維A酯的換代產(chǎn)品，用量較小，半衰期較短，因而安全性顯著提高。本組藥物不良反應(yīng)比第一代維A酸輕。第三代維A酸主要包括芳香維A酸乙酯（arotinoid），成人劑量為0.03mg／d晚餐時(shí)服，維持量為0.03mg，隔天1次

25、。 4．物理治療藍(lán)紅光照射：指聯(lián)合應(yīng)用紅光（660nm）和藍(lán)光（415nm），通過(guò)光動(dòng)力學(xué)破壞痤瘡丙酸桿菌及減輕炎癥反應(yīng)而治療痤瘡的一種方法，適用于輕、中度痤瘡患者，每天用該光源照射 15 分鐘，胸背部治療需時(shí)更長(zhǎng)。氦氖激光：主要用于治療炎癥性痤瘡，可促進(jìn)炎癥吸收，有明顯的抗菌作用。氦氖激光屬于低功率激光，低輸出量，對(duì)組織有較深的穿透力，深10－15mm，無(wú)光熱效應(yīng)。每次照射15－20分鐘，每天1次，5 天1個(gè)療程。5．其他治療