失眠現(xiàn)狀與治療概要

1、失眠現(xiàn)狀與治療,,要 點,失眠的現(xiàn)狀失眠藥物處方習慣與趨勢抑郁焦慮患者失眠特點,失眠的現(xiàn)狀,2005年主要發(fā)達國家普通人群睡眠問題調(diào)查報告 數(shù)據(jù)放大到全國人口 (>=15 歲),,,,,,,,,*based on the 2005 data of the US Census Bureau**過去12個月中出現(xiàn)睡眠問題的人口比例,失眠發(fā)病率: 成年人在過去的12個月內(nèi)有失眠癥狀,總計,57%,,,,,,上海62%,北

2、京60%,廣州68%,南京49%,,,,天津44%,杭州62%,（包括睡眠呼吸暫停綜合癥、不寧腿綜合癥）,基數(shù): 所有受訪者　總計 : 2657,2006年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查,2006年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研公司。2006年1月。,中國：53%失眠患者癥狀持續(xù)時間>1年,基于有失眠問題的人群總計: 1500 – 上海: 300 –北京: 300 – 廣州:300　- 南京: 20

3、0 –天津: 200 – 杭州: 200,,大部分患者失眠持續(xù)≥一年以上 (53%),2006年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研公司。2006年1月。,對睡眠問題采取的措施,失眠患者 N=1500,,,中國失眠患者很少告知醫(yī)師睡眠狀況,,N=195,N=120,感覺日常功能受到影響的失眠患者 N=576,2006年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研公司。2006年1月。,,,,,,,,,是否常服安

4、眠藥？,每晚,20.8%,每周,1-2,次,39.1%,最多每周一次,40.1%,,,,,,總體來講，對治療是否滿意,否,58%,是,42%,治療頻度和滿意度,結 論,有睡眠障礙的人群僅25%去看醫(yī)師睡眠障礙的人群有42.3%未采取任何措施用藥規(guī)范問題：36.4%的人服用過安眠藥，只有50.6%的人首次用安眠藥來源于醫(yī)生處方,失眠藥物處方習慣與趨勢,新鎮(zhèn)靜催眠藥不斷問世有效性與安全性越來越高,從19世紀60年代的水合氯醛70年

5、代的溴化劑80年代的副醛20世紀初期的巴比妥類20世紀60年代的苯二氮卓類80年代的咪唑吡啶類（唑吡坦 Stilnox）與環(huán)吡咯酮類（憶夢返 Imovane）90年代的扎來普?。╖aleplon,Sonata）,IMS data數(shù)據(jù)顯示,BZDs藥物依賴性&安全性問題日益突出BZDs類治療失眠處方量減少趨勢明顯非BZDs類藥物&有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑使用增多,安定類藥物不能改善正常的睡眠結構,淺睡期（2期睡眠

6、）增加3，4期深睡減少,(6.72±2.32)%,(12.04±1.22)%,,,(58.29±9.67)%,,,(71.18±6.58)%,,,356.90±22.09,425.86±26.57,宿長軍，劉 煜等，第四軍醫(yī)大學學報（J Fourth Mil Med Univ）2005；26（5）,次日頭暈、困倦、精神不振記憶功能減退,,失眠發(fā)生的特點,導致失眠的因素中精神

7、障礙高居首位,Buysse DJ, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360.,3.5年內(nèi)的發(fā)生率 (%),失眠患者更容易發(fā)生抑郁與焦慮 (國外研究),Breslau N, et al. Biol Psychiatry 1996; 39(6):411-418.,失眠患者往往伴有焦慮抑郁情緒障礙,國外研究報道，原發(fā)性失眠患者中存在中重度焦慮和抑郁分別為54%和31%；國內(nèi)研究顯示，失眠病人中伴有

8、焦慮或抑郁情緒障礙達2/3：焦慮情緒發(fā)生率達 53.18%抑郁情緒發(fā)生率達 58.96%焦慮與抑郁共存占 47.90%失眠程度與焦慮抑郁正相關,抑郁患者睡眠障礙的主要癥狀,MccLL WV et al, J Sleep Res 2000; (9):43-48.,抑郁癥失眠患者的睡眠結構,3、4期慢波睡眠縮短甚至消失;REM睡眠潛伏期縮短。,失眠對抑郁焦慮患者的影響,3、4期慢波睡眠Perlis等研究發(fā)現(xiàn)，慢波睡眠與抑郁癥狀嚴

9、重程度高度相關；Kupfer等報道，慢波睡眠量越低的抑郁癥患者顯示復發(fā)更迅速更頻繁。REM睡眠Giles等發(fā)現(xiàn)，抑郁患者恢復期持續(xù)存在的REM睡眠潛伏期縮短與復發(fā)率增高有關。,治療原則,尋找導致失眠的原因，同一病人可能有多種原因?qū)β蚤L期失眠尤其多次復發(fā)者，應予支持性疏導、鼓勵、安慰，并結合預防措施和行為治療。心理治療的目的是根治和減輕失眠問題，并改善生活質(zhì)量。藥物治療不應常規(guī)使用，不超過21-28天，遵循選擇半衰期短，最低劑

10、量，間斷、短期用藥，逐漸撤藥，拒酒，選用抗抑郁藥物替代。,心理治療,(1)刺激限制治療：定時睡眠、有困倦才睡、按時起床、減少床上午睡時間等；(2)睡眠限制治療：睡眠效率=總睡眠時間 (每周平均次數(shù))/臥床時間 X 100%，要求保持在80-90%之間，最好為95%。(3)認知治療：清除過分擔心會睡不好、過分強調(diào)必須睡足8小時、過分強調(diào)失眠會給軀體帶來嚴重疾病等認知，挑戰(zhàn)它們的有效性，通過認知重構技術，形成更具適應性的態(tài)度。(4)行

11、為治療：放松治療。,睡眠健康教育(WHO推薦)：,1)有規(guī)律的睡眠2)有良好的睡眠環(huán)境：饑餓、過飽食、太熱太冷、光線、聲音、疼痛等均可影響。3)睡前有一段過渡時間4)不想睡時不要在床上5)僅在睡時再上床 6)處理好擔心、焦慮的狀態(tài),睡眠健康教育(WHO推薦)：,7)白天避免打盹 8)不飲咖啡因9)避免尼古丁 10)避免飲酒過量 11)避免用催眠藥 12)晚上可用些小點心,藥物治療,藥物是治療失眠的主要手段之一，藥

12、物通常作用快、療效肯定，但不合理應用會帶來不良的甚至是嚴重的后果。目前治療失眠的藥物有鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥和非處方藥物。,其他治療,推拿療法 飲食療法 中草藥療法針灸療法,失眠的原因,1. 心理社會因素：若為生理性則是睡眠的神經(jīng)機制出了問題；若為心理性則是睡眠相關情境的制約形成或是錯誤的睡眠衛(wèi)生觀念所導致2. 軀體疾?。喝缥笣?、心臟、腎臟引起的生理疾病導致失眠；此外，疼痛最容易干擾睡眠3. 精神疾病：如焦慮癥容易失眠；

13、憂郁癥則可能產(chǎn)生失眠或過眠4. 藥物和刺激性食品,睡眠的生理功能,促進腦功能發(fā)育 鞏固記憶 促進體力與精力恢復 促進生長，延緩衰老 增強免疫功能 保護中樞神經(jīng)系統(tǒng),據(jù)研究：●人的一生中有1／3的時間在睡眠 ●人不吃飯可活3周● 不喝水可活1周●不睡覺只能活3－4天,生命和健康必需睡眠,31,挑戰(zhàn)者號宇航天飛機 1986, 清早 切爾諾貝利

14、1986, 1:00 a.m., 連續(xù)工作15小時以后 交通事故,睡眠缺乏的危害(1)-事故,睡眠缺乏的危害(1)-事故,原油泄漏布什 約翰保羅二世 (政治笑話),33,睡眠缺乏的危害（2）-人體,1.影響正常社會功能（如考試 比賽 學習、工作、社交等） 2.引起頭痛及智力、記憶力減退，情緒異常 3.導致植物神經(jīng)功能紊亂 4.導致身體免疫力下降 5.促發(fā)或加重軀體疾病 6.影響兒

15、童身體的生長發(fā)育 7.加重或促發(fā)認知功能障礙 （如；癡呆）,,睡眠結構,正常睡眠周期分5個階段非快速眼動睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠) 1期思睡期 2期淺睡期 3期中度睡眠期 4期深度睡眠期快速眼動睡眠(REM)(或稱快波睡眠)● 每個周期90-110分鐘● 每晚有4-6個周期,睡眠結構,NREM睡眠期可分為:● 1期（思睡期）：開始人睡時眼瞼下垂，眼睛從一側(cè)向另一側(cè)運動緩慢，瞳孔縮小。睡眠產(chǎn)生早期肌肉松弛

16、，EEG上a指數(shù)減少、節(jié)律變慢、低電壓活動增多和混合頻率波，與眼球緩慢轉(zhuǎn)動有關，眼球有較慢的浮動，受刺激后易醒● 2期（淺睡期）:EEG出現(xiàn)睡眠紡錘波，雙額葉可見12-14Hz突發(fā)高波幅、尖慢復合波(K波），逐漸出現(xiàn)慢波，眼球浮動基本消失，下頦EMG波幅明顯低于清醒狀態(tài)● 3期（中度睡眠期）:為深睡眠（慢波睡眠）,3期進人深睡時EEG慢波增多，為75一200uv、0.5一3Hzδ波占20％-50%，眼球浮動消失，如眼瞼輕度睜

17、開，眼球通常出現(xiàn)外斜視，瞳孔更小，光反射仍存在，下頦EMG波幅繼續(xù)降低● 4期（深度睡眠期）： 4期基本上同3期，但EEG δ波占50％以上,36,睡眠結構,1.正常結構 覺醒 NREM REM NREM REM REM NREM REM NREM REM NREM NREM:I II III IV期睡眠,,,,,,,,,,,,,,,,

18、各睡眠期的表現(xiàn)（1）,●慢波睡眠(NREMs)腦活動?肌張力下降無眼球運動循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降,各睡眠期的表現(xiàn)（2）,●快波睡眠(REM)腦活動?肌張力極低有眼球運動心率? 、血壓?? 、呼吸?外陰充血，陰莖勃起，肢體抽動和翻身?,39,REM睡眠的臨床意義,1. 與疾病(腦血管意外、心絞痛、哮喘、潰瘍等)2.REM睡眠與夢3.REM與陰莖勃起(陽痿的鑒別)4.選擇性剝奪REM睡眠:RE

19、M反跳,精神障礙 （公安紀檢運用）,40,睡眠與年齡和個體差異,人的一生: 1/3在睡眠中30周胎兒: 出現(xiàn)睡眠、覺醒的休息與活動周期足月新生兒:哺乳與排泄約4小時,余睡眠狀態(tài)(多相睡眠)≥6月: 13小時,睡眠時相相對集中于夜間2-12歲: 10-12小時,接近成人的單相睡眠12-18歲: 9-10小時成人: 7-8小時≥60歲: 5-7小時(漸回歸到多相睡眠相),41,百萬正常人

20、問卷結果,7-8h: 80%4-5h: 短睡眠者(1-2%)9-11h:長睡眠者(1-2%)11h: 超長睡眠者歷史上長睡眠者:愛因斯坦(10h)歷史上短睡眠者:拿破侖、丘吉爾、愛迪生、周恩來英一位極超短睡眠者:70歲護士,自幼少睡眠,連續(xù)7天睡眠監(jiān)測確認每天平均睡眠67分鐘,42,睡眠障礙,失眠睡眠過多睡眠-覺醒節(jié)律紊亂：時差，倒班等睡眠－呼吸暫停綜合癥其他：夢魘，睡行癥，夜驚等,43,要多關注患者的睡眠問題,失眠

21、：醫(yī)生不問病人不說，中國的失眠發(fā)病率數(shù)據(jù)被大大低估。其實發(fā)病率接近西方國家的水平。需要幫助醫(yī)務工作者更多關注患者的睡眠問題。 2004年：睡眠醫(yī)學狀況調(diào)查:中國3億失眠患者、5000萬睡眠呼吸障礙者。,●失眠 通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗,失眠的定義,失眠的原因,1. 心理社會因素：若為生理性則是睡眠的神經(jīng)機制出了問題；若為心理性則是睡眠相關情境的制約形成或是錯誤的睡眠衛(wèi)生觀念所導致

22、2. 軀體疾病：如胃潰瘍、心臟、腎臟引起的生理疾病導致失眠；此外，疼痛最容易干擾睡眠3. 精神疾病：如焦慮癥容易失眠；憂郁癥則可能產(chǎn)生失眠或過眠4. 藥物和刺激性食品,病因,抑郁,焦慮,失眠,失眠形式,● 按臨床常見的失眠形式有：（1）睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30分鐘 ；（2）睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥3次或凌晨早醒；（3）睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢；（4）總睡眠時間縮短：通常少于6小時；（5）日間

23、殘留效應（diurnal residual effects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,失眠的分類,● 根據(jù)病因分類?原發(fā)性?繼發(fā)性,● 依據(jù)嚴重程度分類?輕度失眠：偶爾發(fā)生，對生活質(zhì)量影響小?中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）?重度失眠：每晚發(fā)生，重度影響生活質(zhì)量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）,,,失眠的患病率,●成年人群患病率約30％～35％，其中10

24、％－15％為嚴重失眠●成人慢性失眠的發(fā)病率為10 ～ 16％●老年人失眠的終生發(fā)病率為5％，美國失眠的患病率在30－60％之間,Sateia MJ, Nowell PD. Lancet. 2004;364:1959-1973.DJ Foley et a.Sleep ,1999,22:366–372CR Schubert.Sleep.2002,25:889–893,失眠患病率隨年齡和性別的變化,Børge Sivert

25、sen et al. J Psychosomatic Res,2009,67:109-116,06年中國6城市睡眠情況調(diào)查 普通成年人在一年內(nèi)有過失眠者比例高達57%, 其中53%癥狀超過1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問題。,,中國失眠現(xiàn)狀,睡眠維持困難44%　入睡困難33%　日常功能受到影響占39% ，　 其中職業(yè)活動最明顯（66%）,中國醫(yī)師睡眠狀況調(diào)查,參與醫(yī)院名單,北京大學第一醫(yī)院

26、 廣州腦科醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 廣州市第一人民醫(yī)院解放軍301醫(yī)院 暨南大學附屬華僑醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院 中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院北京醫(yī)院 華中科技大學附屬同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 中南大學湘雅二院北醫(yī)三院 西安西京醫(yī)院宣

27、武醫(yī)院 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院上海精神衛(wèi)生中心 重慶西南醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院精神衛(wèi)生系 福建廈門中心醫(yī)院上海仁濟醫(yī)院 西安交通大學第一附屬醫(yī)院長征醫(yī)院 浙二第十人民醫(yī)院 南京腦科華山醫(yī)院 溫附一廣東省人民醫(yī)院省精神衛(wèi)生研究所 浙

28、江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,大部分醫(yī)生存在睡眠問題,,,n=2759,目前有高達 69.4% 的醫(yī)生有睡眠問題,睡眠問題對日常生活的影響,,n=2759,68.3%（51.7%+16.6%）的醫(yī)生認為自己的睡眠問題對日常生活有影響,26%的醫(yī)生睡眠問題是慢性/長期的,,醫(yī)生近期的健康相關問題,,壓力過大、焦慮、抑郁等是醫(yī)生近期存在的主要健康相關問題,服用西藥的情況,,服用西藥的醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓類安眠藥,睡眠問題對醫(yī)患關系的影

29、響,,47.8%（28.9+11.6+7.3）的醫(yī)生認為自己的睡眠問題影響到醫(yī)患關系,影響醫(yī)患關系=肯定影響+很可能影響+可能影響,醫(yī)師睡眠狀況調(diào)查小結,● 既往一年內(nèi)69.4% 的醫(yī)生存在睡眠 障礙●西藥仍是醫(yī)生用藥解決睡眠問題的首選● 47.8% 的醫(yī)生認為自己的睡眠 不足/失眠影響到醫(yī)患關系,失眠的危害,倦怠、無精打采、心煩、急躁易怒頭昏腦脹、思維遲鈍記憶減退、注意力不集中眼圈發(fā)黑、眼袋突出面容晦暗、皮膚

30、松馳誘發(fā)多種軀體疾病和精神疾病工作效率下降增加意外事故和死亡的危險性,失眠的實驗室檢查,● 多導睡眠圖（PSG）● 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）● 心理測驗(我科已經(jīng)正常開展神經(jīng)心理評定）,,,,,,,失眠的治療原則,病因治療最重要，必須找出導致失眠的軀體、精神和心理社會因素，“對癥下藥”睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時可不花錢就可治好失眠認知行為（CBT）方法：睡眠認知、刺激控制、睡眠限定、松弛技術、矛盾意向、光照療法。藥

31、物治療,68,睡眠衛(wèi)生,1. 每日定時作息2. 白天不宜過量臥床3. 停用CNS興奮劑（咖啡因、尼古丁、酒精、振奮劑）4. 避免多打瞌睡5. 一定量健身、體育鍛煉（早鍛煉）6. 傍晚后不宜太興奮（電視……）7. 睡前洗熱水浴8. 睡前不宜過飽9. 每日進行松弛治療10. 保持良好睡眠環(huán)境11. 清理完腦海中的事件,,69,1.睡眠限制2.放松:冥想、自我暗示、按摩、緊張-松弛、輕音樂、生物反饋……

32、3.光照、退黑素4.作息規(guī)律、堅持鍛煉、心態(tài)平和,認知治療,行為治療,所需要睡眠時、睡前擔心、過分在意,失眠的藥物治療,FDA批準的治療失眠的藥物,● 苯二氮受體激動劑苯二氮類：艾司唑侖（舒樂安定）、氟西泮、夸西泮（四氟硫安定）、替馬西泮（羥基安定）和三唑侖（海爾神）。非苯二氮類：唑吡坦、右佐匹克隆、扎來普龍● 選擇性MT受體激動劑： ramelteon,理想睡眠藥的標準,迅速入睡保持正常睡眠結構無殘余效應不影響記憶功能

33、無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無依賴現(xiàn)象無戒斷效應(反跳、戒斷綜合癥),● 優(yōu)點：縮短睡眠潛伏期、減少夜間覺醒和增加總睡眠時間?！?缺點：?對睡眠結構的影響 主要延長2期睡眠?殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振?有耐受性、成癮性和依賴性?反跳性失眠反應?治療劑量對記憶功能有影響?治療劑量對呼吸功能有影響,苯二氮卓類（BZDs）,非苯二氮卓類藥物,●共同特點：半衰期短，日間鎮(zhèn)靜作用少，患者的

34、心理行為能力和記憶力也得到了較好保護，基本不影響睡眠結構●目前常用的藥物包括：唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆●一項為期6個月的治療結論：證實了短半衰期催眠藥的安全性和有效性，未發(fā)現(xiàn)異常副作用,Wagner J, Wagner ML. Sleep Med Rev. 2000;4:551-81A cotroneo et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2007,1:121–124,WHO失眠藥物治

35、療原則,●最小有效劑量●間隙治療●短期使用,失眠的藥物治療,失眠的藥物治療,催眠藥的應用應考慮以下幾個問題●藥物的半衰期：入睡困難應采用短半衰期的催眠藥，睡眠維持困難和早醒者應選用中半衰期的藥物；●從小劑量開始，用最小有效量維持； ●單一用藥；●長期應用應注意由此產(chǎn)生的耐受性和依賴性，停藥時應緩慢，避免出現(xiàn)戒斷綜合癥。,苯二氮卓類和非苯二氮卓類催眠藥物藥代動力學,,78,Click to edit title sty

36、le,快速誘導入睡,減少覺醒時間及次數(shù),增加總睡眠時間,結果表明：,后遺效應輕微，不影響次晨生活及工作,耐受性及依賴性小，可以長期服用,,右佐匹克隆片全面改善睡眠質(zhì)量,2001年天士力集團開始研發(fā)右佐匹克隆 03申請 07年12月獲SFDA批準 FDA04,失眠藥物的臨床應用專家共識,1.一般原則,治療失眠應選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物。開始治療后應監(jiān)測并評估患者的治療反應。如終止治療將影響患者的生活質(zhì)量和(或)其他藥物及非藥

37、物治療不能有效緩解癥狀時應維持治療。綜合治療失眠應包括三方面:(1)病因治療;(2)睡眠衛(wèi)生和認知 行為指導等;(3)藥物治療。在治療過程中應避免只注重單純用藥而忽略其他方法,注意充分發(fā)揮患者的主觀能動性,2.催眠藥物治療的指征,失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病時,應同時治療該疾病。一般原則:不論是否進行藥物治療,首先幫助患者建立健康的睡眠習慣。不同類型的失眠有不同的治療原則:急性失眠應早期藥物治療;亞急性失眠應早期藥物治療聯(lián)合認知

38、 行為治療;慢性失眠建議咨詢相關專家。如以迅速緩解癥狀為目的,則只需臨時或間斷用藥。服藥8周后應再次評估患者狀況。,3.持續(xù)治療與間斷治療,對于需要長期藥物治療的患者從安全性角度考慮,提倡間斷性用藥,但相關研究甚少且推薦劑量各異,目前尚無成熟的間斷治療模式,可推薦進行“按需用藥”。“按需用藥”的原則是根據(jù)患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求,考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類藥物,強調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥物可在癥狀出現(xiàn)的晚上使用,待癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚

39、上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用)。,按需使用鎮(zhèn)靜催眠藥物,有臨床證據(jù)的能“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略是:(1)預期入睡困難時,于上床前15min服用;(2)根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時,或比通常起床時間早5h醒來,無法再次入睡時服用;(3)根據(jù)白天活動的需求,即當?shù)?天白天有重要工作或事情時服用。,,特殊患者的失眠治療,1.老年患者,對老年失眠患者應詳細詢問病史并進行嚴格的體格檢查,最好能有睡眠日記。

40、首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習慣等非藥物治療手段,必要時采取藥物治療。老年人應慎用苯二氮卓類藥物,以防發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而導致外傷或其他意外。,,一些藥物代謝動力學的參數(shù)值,如吸收率、分布率和清除率等在老年患者中有一定的改變,因此需注意一些代謝產(chǎn)物仍有活性的藥物,它們會導致日間過度鎮(zhèn)靜和其他殘留效應。建議老年患者的治療劑量應采取最小有效劑量、短期治療(3～5d),且不主張逐漸加大劑

41、量,同時需密切注意觀察。非苯二氮卓類藥物清除快,故不良反應相對較少,更適合老年患者。,2.兒童,催眠藥物在兒童失眠治療中的有效性和安全性尚未證實,個別病例可考慮短期使用,但須嚴密監(jiān)測。如確實需要藥物治療,應該將患者轉(zhuǎn)診給睡眠醫(yī)學專家。,3.妊娠期及哺乳期患者,目前尚無相關資料證明妊娠期及哺乳期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性,建議這類患者慎用。,4.圍絕經(jīng)期患者,對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的失眠婦女,應首先排除此年齡組中影響睡眠的常見疾病,如抑郁

42、障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應同時治療原發(fā)病。,5.伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者,對于病情穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病或輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征的患者使用催眠藥物時需考慮個體化。失代償?shù)穆宰枞苑尾?COPD)、高碳酸血癥以及失代償?shù)南拗菩苑尾〉幕颊呓帽蕉款愃幬?但使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定的輕到中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應的報道。唑吡坦和佐匹克隆治療睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者不會引起

43、明顯損害,但扎來普隆治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病的失眠患者的療效尚未肯定。,6.伴有精神障礙的患者,精神障礙患者中常常有繼發(fā)失眠癥狀,應該按?？圃瓌t治療控制原發(fā)病,同時治療失眠癥狀。抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時,優(yōu)先選擇抗抑郁治療,可加用非苯二氮卓類藥物作為輔助。焦慮障礙癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時,日間加用抗焦慮藥物治療十分有效。精神分裂癥患者伴有失眠時,應選擇抗精神病藥物的治療。,,特殊藥物,1.抗抑郁類藥物,(1)三環(huán)類藥物:不作為失眠的首選藥物,

44、部分有幫助睡眠作用,但其副作用是抗膽堿能作用,如口干、心率加快、排尿困難等。這類藥物不宜作為在“需要時”間斷或睡前使用,大多減少睡眠潛伏期和睡眠中覺醒，增加睡眠時間和睡眠效率。但大部分藥物減少慢波睡眠,不同程度減少快速動眼期(REM)睡眠和增加REM時相活動,,(2)選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):大部分藥物沒有特異性催眠作用,但可以治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠。某些患者在服用時甚至可以加重失眠。SSRIs增加睡眠潛伏期

45、和睡眠中覺醒,減少睡眠時間和睡眠效率,減少慢波睡眠,不同程度減少REM睡眠時間,增加REM時相活動,可以增加周期性肢體運動和非快速動眼期(NREM)睡眠的眼活動。,,(3)其他抗抑郁藥物:米氮平能緩解抑郁患者的睡眠障礙癥狀。文拉法新可以治療抑郁癥伴發(fā)焦慮以改善失眠癥。曲唑酮抗抑郁作用比較弱,但催眠作用比較強,可以治療睡眠障礙,也可以用于治療催眠藥物停藥后的失眠反彈。,,(4)抗抑郁藥物與唑吡坦聯(lián)合應用: 為了縮短入睡潛伏期有

46、資料顯示唑吡坦可與SSRIs等抗抑郁藥物合用,特別是在抗抑郁治療早期開始階段。,2.抗精神病藥物,這類藥物主要用于重性精神障礙的睡眠紊亂(如精神分裂癥)。由于這類藥物會產(chǎn)生明顯和普遍的副作用,不推薦用于失眠患者。,3.褪黑素,褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠 覺醒周期,可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥物來使用。,4.酒精(乙醇),酒精禁用于治療失眠。,,失眠藥物治療的換藥指征,1.一般指征,考慮換藥的情況有:(1)

47、推薦的治療劑量內(nèi)無效;(2)產(chǎn)生耐受性;(3)不良反應嚴重;(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用;(5)長期大量使用(>6個月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成癮史的患者)。,2.將苯二氮卓類換為其他催眠藥物,目前,很多研究針對長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者,用非苯二氮卓類藥物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治療。換藥時,苯二氮卓類藥物應逐漸減量,同時非苯二氮卓類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量,在2周左右

48、完成換藥過程。,終止藥物治療的指征,當患者感覺能夠自我控制睡眠時,可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件相關,病因去除后,也應考慮停藥。停藥應有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀,應對患者重新評估。常用的減量方法為逐步減少夜間用藥,在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時間。禁止突然終止藥物治療,因為一旦突然停藥,將發(fā)生失眠反彈。,結論,慢性失眠患者的藥物治療持續(xù)時間目前尚有爭議。一般各國

49、專家的推薦療程為數(shù)周。但在臨床工作中,多數(shù)專家認為治療持續(xù)時間沒有明確規(guī)定,并且應根據(jù)患者情況而調(diào)整劑量和維持時間。因此,藥物治療失眠的前幾周一般采用持續(xù)治療,在隨訪過程中根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療。藥物治療應和行為治療及培養(yǎng)健康的睡眠習慣相結合。,,同所有的慢性疾病一樣,失眠的治療可能會長期存在。約有2/3的催眠藥物治療患者為慢性病程,癥狀時有波動,反復的短期藥物治療可避免產(chǎn)生藥物耐受和依賴。眾所周知,服用催眠藥物會一定

50、程度地影響次日早晨的認知功能,特別是半衰期長的藥物,因此治療周期宜短。,,在召開了的國際睡眠障礙論壇專家研討會上提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用催眠藥物的治療原則,提倡重視良好睡眠習慣的培養(yǎng)、心理和環(huán)境的自我調(diào)節(jié),從而改善失眠患者的睡眠質(zhì)量,提高健康水平。為了讓更多人認識睡眠健康的重要性, 將每年的3月21日定為世界睡眠日。在科學的角度上達成共識是一項艱巨的任務,尤其是藥物治療方面。本共識是對失眠問題的初步探討,亟待將來逐步完