貧血診斷與治療概要

1、貧血診斷與治療,,概述,,貧血(anemia)在世界大多數(shù)地區(qū)屬于常見(jiàn)病或癥狀。美國(guó)學(xué)齡兒童4%具有貧血，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的國(guó)家以及血紅蛋白病及酶缺乏的地區(qū)貧血問(wèn)題非常嚴(yán)重。我國(guó)有關(guān)資料表明： 成都 城市=42.9% 北京 城市=33.5% 山西 城市=36.6% 洛陽(yáng) 城市=69.0% 西安 占內(nèi)科3.77% 北京 占內(nèi)科12.7%,貧血定義,貧血是多種病因通

2、過(guò)不同發(fā)病過(guò)程，而引起共同病理情況，是指外周血單位體積中血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、和(或)紅細(xì)胞壓積低于正常值而言，其中，以血紅蛋白濃度最重要。如果成年男性血紅蛋白＜120g/L、女性＜110g／L，即為貧血。貧血是血液系統(tǒng)疾病中很常見(jiàn)表現(xiàn)，同時(shí)也常發(fā)生于其他器官、系統(tǒng)的疾病，因貧血本身臨床癥狀缺乏特異性，又常兼有原發(fā)病表現(xiàn)，致使因果難辨，容易造成診斷疏漏。,病因,造血物質(zhì)缺乏 鐵缺乏引起缺鐵性貧血；葉酸和/

3、 或維生素B12缺乏之巨細(xì)胞性貧血 紅 造血功能障礙 造血組織缺乏，如再生障礙性貧血細(xì) 惡性血液疾病 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生胞 異常綜合征、惡性組織細(xì)胞病及腫生 瘤骨髓浸潤(rùn)成 其它疾病累及 腎功能衰竭、結(jié)核病、潰瘍性結(jié)減 腸炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

4、、各種腫少 瘤等,,,,,,病因,紅細(xì)胞丟失過(guò)多 如各種外傷 各種疾病引起急慢性失血 急性失血 急性失血 慢性失血 急性紅 急性 急性 血容量 消化性 痔、月 細(xì)胞丟失 血漿丟失 消化道出血 明顯減少 潰瘍病 經(jīng)出血 組織、器官急性灌注不足 組織、器官急性灌

5、注不足 慢性貧血,,,,,,,,,,,,,,病因,紅細(xì)胞膜缺陷 球、橢圓形紅細(xì)胞增多 紅 紅細(xì)胞酶缺陷 葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏 細(xì) 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷 血紅蛋白異常 海洋性貧血 胞 獲得性紅細(xì)胞病 陣發(fā)睡眠性血紅蛋白尿 破 免疫因素 血型不合、新生兒與自溶貧壞

6、 機(jī)械因素 行軍性血紅蛋白尿、微血管溶血 過(guò) 紅細(xì)胞外在異常 理化因素 燒傷、磺胺、苯、鉛、蛇毒等 多 生物因素 瘧疾、溶血鏈球菌與支原體感染 其它因素 脾功能亢進(jìn),,,,,,,,,,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),山 西 男性<120g/L 女性<110g/L哈爾濱 男性<120g/L 女性<10

7、5g/L西 安 男性<120g/L 女性<110g/L上 海 男性<120g/L 女性<110g/L北京市 男性<110g/L 女性<100g/L01歲 120±10g/L 世界衛(wèi)生組織 10歲 130±15g/L 男性<130g/L 女性<120g/L 成人 155±25g/L,診斷標(biāo)準(zhǔn)

8、,認(rèn)定貧血首先要確定正常數(shù)值 女性比男性基礎(chǔ)值要低 不同年齡有所不同 種族之間有所不同 居住環(huán)境有所不同 妊娠期基礎(chǔ)有所不同 不同檢驗(yàn)方法有所差別,,,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),非高原地區(qū)血紅蛋白含量： 成人男性＜120g/L 成人女性＜110g／L 妊娠孕婦＜100g／L男性 140.2±12.9g/L 婦女124.7±1

9、1.5g/L,診斷方法與步驟,詢問(wèn)病史 時(shí)間與進(jìn)程 如發(fā)生在數(shù)日至兩周內(nèi)，提示溶 血或急性失血，若起病緩慢，病 人說(shuō)不出具體的發(fā)病日期，則多 考慮紅細(xì)胞生成不足 失血?dú)v史 有無(wú)急、慢性失血史 營(yíng)養(yǎng)狀況 特別是嬰兒和育齡婦女，注意有 無(wú)偏食、飲濃茶、胃腸手術(shù)和 腹瀉等。,,,,診斷方法與步驟

10、,環(huán) 境 環(huán)境中有害物質(zhì)接觸情況，如鉛、 苯、放射線。既 往 史 如結(jié)核病和慢性肝炎等慢性感染性 疾病、鉤蟲(chóng)病、瘧疾、慢性腎衰、 風(fēng)濕病、惡性腫瘤及甲狀腺和腎上 腺皮質(zhì)功能減退等。用 藥 史 各種化療藥物、氯霉素、磺胺藥、 奎寧等,,,,診斷方法與步驟,體格檢查 出血 再生障礙性貧血、急性白血病、骨

11、 髓增生異常綜合征和特發(fā)性血小 板減少性紫癜以及血小板質(zhì)和數(shù) 量異常性疾病 黃疸 溶血性貧血發(fā)作期常較明顯，巨 幼細(xì)胞性貧血可有輕度黃疸,,,,,診斷方法與步驟,毛發(fā)、指甲 毛發(fā)干燥、稀疏、反甲等常提示 缺鐵性貧血。淋巴結(jié) 無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于惡性 淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病和淋巴細(xì)胞

12、 性白血病等脾臟大小 溶血性貧血時(shí)可有輕中度脾腫大， 有脾大伴貧血者還可見(jiàn)于門(mén)脈性肝 硬化、慢性瘧疾、淋巴瘤、慢性白 血病、骨髓纖維化和惡性組織細(xì)胞 病等，再生障礙性貧血脾不大。,,,,,,,診斷方法與步驟,實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 血紅蛋白測(cè)定可確定有無(wú)貧血及貧血的程度；根據(jù)MCV、MCH和MCHC可確定紅細(xì)胞的大小，有助診斷；白細(xì)胞和血小板

13、是否減低。網(wǎng)織紅細(xì)胞高低可幫助了解骨髓造血情況。,,,診斷方法與步驟,關(guān)于血象問(wèn)題我們可作以下分析： 較小 缺鐵性貧血、慢性病貧血、消化腫瘤WBC Hgb MCV 正常 再生障礙性貧PLT 85fl 較大 巨細(xì)胞性貧血、MDS、溶血性貧血、腫 瘤性貧血（包括血液系統(tǒng)腫瘤）,,,診斷方法

14、與步驟,數(shù)多形態(tài)小 缺鐵性貧血、慢性病貧血 Hgb RBC 數(shù)與形態(tài)正常 再生障礙性貧血 數(shù)少形態(tài)大 巨細(xì)胞貧血、腫瘤,,,診斷方法與步驟,尿液檢查 慢性腎衰時(shí)尿有異常，陣發(fā)性睡 眠性血紅蛋白尿時(shí)Rous試驗(yàn)陽(yáng)性 大便常規(guī) 注意蟲(chóng)卵和潛血。 骨髓檢查 注意增生情況，各系統(tǒng)和各階段 細(xì)胞比例、形態(tài)等可直接提供診

15、 斷依據(jù)，同時(shí)加做鐵染色以了解 鐵代謝情況,,,,,,,診斷方法與步驟,骨髓象分析： 增生程度 粒紅比例 各系比例 細(xì)胞形態(tài) 特異性觀察 寄生蟲(chóng)、脂肪、畸形紅細(xì)胞、畸形白細(xì)胞、 畸形巨核細(xì)胞、血小板情況、各種染色技術(shù)、 特異性細(xì)胞,骨髓活檢 可以彌補(bǔ)骨髓涂片的某些不足，

16、 骨髓活檢能夠反映骨髓組織全貌， 從而為貧血診斷提供有力依據(jù)。 增生程度 血管情況 脂肪情況 各系情況 特殊情況：微巨核、紅細(xì)胞島、幼稚細(xì)胞前體 定位、巨大紅細(xì)胞、肥大細(xì)胞、網(wǎng) 硬纖維蛋白、寄生蟲(chóng)等,診斷方法與步驟,,,鐵元素檢查 血清鐵蛋白(SF)、血清鐵(SI)和總 鐵結(jié)

17、合力(TIBC)測(cè)定。 溶血檢查 除網(wǎng)織紅細(xì)胞增高和骨髓紅系明顯 增生外，血清間接膽紅素升高，尿 膽原強(qiáng)陽(yáng)性，血清結(jié)合珠蛋白減低 或消失,診斷方法與步驟,,,,,診斷方法與步驟,鑒別檢查 細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)、酸溶 血試驗(yàn)、蔗糖水試驗(yàn)、蛇毒試驗(yàn)、 CD59、自身溶血及糾正

18、試驗(yàn)、G6PD 過(guò)篩試驗(yàn)、丙酮酸激酶熒光點(diǎn)試驗(yàn)、 血紅蛋白電泳、抗堿血紅蛋白測(cè)定 檢查、丙醇沉淀試驗(yàn)測(cè)定不穩(wěn)定血 紅蛋白、抗人球蛋白試驗(yàn)、凝集素 試驗(yàn)、冷溶血試驗(yàn)、尿隱血和Rous 試驗(yàn)等檢查有助于鑒別診斷。,,,鑒別診斷,與小細(xì)胞性貧血鑒別 MCV＜

19、80fl，主要為缺鐵性貧血，其次為慢性病貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血和海洋性貧血。除病史不同外，有關(guān)鐵的化驗(yàn)最具鑒別價(jià)值。缺鐵性貧血的SF明顯減低，SI減低，TIBC增高；慢性病貧血的SF輕度增高，SI減低，TIBC減低：鐵粒幼細(xì)胞性貧血SF明顯增高，SI增高、TIBC減低；海洋性貧血鐵化驗(yàn)基本正常,,鑒別診斷,貧血伴血小板減少鑒別 ⑴血小板減少性紫癜：病人貧血的程度與出血量平行； ⑵Evans綜合征：血小板減少性紫癜伴自身免

20、疫性溶血性貧血，病人的網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高，貧血的程度與出血量不平行，雖無(wú)出血，但貧血可很?chē)?yán)重， Goombs試驗(yàn)陽(yáng)性,,鑒別診斷,⑶血栓性微血管病：包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征和HELLP綜合征，共同特點(diǎn)是尿隱血陽(yáng)性或Rous試驗(yàn)陽(yáng)性，外周血涂片破碎紅細(xì)胞＞2％和由于微血栓引起的消耗性血小板下降。 ⑷彌漫性血管內(nèi)凝血：除微血管病性溶血性貧血和消耗性血小板下降外，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原減低和FDP增高，3P

21、試驗(yàn)陽(yáng)性。,鑒別診斷,貧血伴白細(xì)胞和血小板減少鑒 ⑴巨幼細(xì)胞性貧血 大紅細(xì)胞性貧血(MCV＞100fl)，骨髓增生活躍到明顯活躍，紅系和粒系巨幼樣變，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，葉酸和/或維生素B12治療有效。 ⑵再生障礙性貧血 骨髓增生低下或重度低下，而非造血細(xì)胞增多。 ⑶陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 持續(xù)性血管內(nèi)溶血，糖水試驗(yàn)陽(yáng)性，Ham試驗(yàn)陽(yáng)性。,,鑒別診斷,血管內(nèi)溶血和血管外溶血鑒別鑒別點(diǎn) 血管

22、內(nèi)溶血 血管外溶血 家 族 史 無(wú)，多為獲得性 可有，多為遺傳性 癥 狀 起病急，高熱、腰痛 起病緩，多無(wú)高熱 脾 腫 大 常無(wú) 常有 血漿游離 血紅蛋白 增高 不增高 尿隱血試驗(yàn) 陽(yáng)性