治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例

1、ECMO治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科賈佳,起病,14歲男患急性起病頭疼, 高熱, 咳嗽進(jìn)展性呼吸困難神志障礙,生命體征,HR：155bpmSpO2: 78%Ventilator: PC=35cmH2O, PEEP=18cmH2O, FiO2=1.0Vt=240ml, RR=44BP:96/55mmHgNE increased to 2ug/kg·min in 4

2、hoursCVP:12mmHg,實(shí)驗(yàn)室檢查,ABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg， Lac=3.2mmol/L, HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L, K+=6.0mmol/L, Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L; NE=83.3%;HB= 112g/L;Plt=56x109/LECG：all leads ST-T segment elevatedCK:5

3、048U/L, CK-MB: 92U/LPCT: >100ng/ml, CRP: 92mg/L,CT scan on admit,,Main Diagnosis,急性重癥肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病,思考,循環(huán)衰竭的原因感染？心肌病？乏氧？采取何種模式輔助VA-ECMOVV-ECMO,Sepsis induced Cardiomyopathy,Reversible temporary h

4、eart dysfunctionEasily seen in sepsis, hypoxia, metabolic acidosis表現(xiàn)：動(dòng)脈壓力波形脈壓差小于10mmHg，心臟超聲示左心室運(yùn)動(dòng)差。心肌電活動(dòng)基本正常。50% of the sepsis patients,1. Rosenberg EM, Crit Care Med, 1991. Martin GR, J Thorac Cardiovasc Surg, 1991.,

5、2. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, et al: Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100:483–490,ECMO build up,Femoral – Interjugular vein ECMOSeldinger pun

6、cture techniqueAnticoagulation with Unfractionated heparinConfirm tube position with X-ray and ultrasound,,,,,ECMO parameter,Rotate：3200rpmBlood flow：4.2L/minGas flow: 3L/min with oxygen concentration 80%SaO2: 99%,

7、SvO2: 65%-76%,Ventilator parameter,FiO2: 50%PCV modePC=28cmH2O, PEEP=10cmH2O, PS=18cmH2OVt= 120-200mlSedation with midazolam and sufentanilNo neuromuscular blockers,4-day ECMO,ECMO參數(shù),Complication： Thrombocytopenia

8、,Built up,Wean,Status before wean ECMO,Fever, T=38.6℃PaO2/FiO2:=140 (FiO2=60%)AwakeECMO paremeter:FiO2=30%Gas flow=1.5LBlood flow=3L,,4-11,4-14,4-17,4-21,4-28,5-4,Treatment Timeline,4-10 wean from ECMO5-1 wean f

9、rom ventilation5-12 wean from ICU6-3 wean from hospital,CT scan on July 7, 2014,討論,ECMO模式選擇：為何選擇VV-ECMO循環(huán)衰竭原因心肌病乏氧呼吸機(jī)對(duì)于心功能的影響：PEEP影響靜脈回流影響舒張功能,Effect of VA-ECMO,左心功能影響 右心功能影響 冠脈血流量影響,Pre-load of left ventricle,

10、血液由右心房→ECMO→動(dòng)脈，左心室前負(fù)荷降低雙室功能不均衡時(shí)（右>左），左室不能完全減負(fù),Post-load of left ventricle,隨著流量增加，左心室室壁張力不斷升高；,Bavaria JE, Ann Thorac Surg, 1988.,ECMO on left ventricle function,ECMO技術(shù)本身并未改變正常左心室功能正常動(dòng)物心臟；相同左心室前負(fù)荷；觀察ECMO輔助本身對(duì)左心室功能影

11、響,Shen I, Ann Thorac Surg, 2001.,Right heart function,減輕右心室前負(fù)荷，防止右心脹，促進(jìn)右心功能恢復(fù)。心臟移植術(shù)后或左心室輔助期間右心衰竭時(shí)，使用ECMO輔助可以取得較好的臨床結(jié)果。,Marasco SF, Ann Thorac Surg, 2010； Scherer M, Eur J Cardio-thorac Surg, 2011.,冠脈血流量 VA-ECMO,來(lái)源：80%-9

12、9%仍然來(lái)自于患者自身肺臟氧合后由心臟射出的動(dòng)脈血。流量：左心室后負(fù)荷增加，室壁張力增加，冠脈阻力升高，冠脈血流量減少。,冠脈血流量 VV-ECMO,來(lái)源：仍然來(lái)自于自身心臟射出的高氧合血 流量：量不變，質(zhì)（氧含量）提高,Role of VV-ECMO in cardiomyopathy,增加氧輸送改善腦供氧改善冠脈供氧降低右心后負(fù)荷無(wú)循環(huán)支持功能同時(shí)支持呼吸功能,Role of VA-ECMO in cardiomyop