心肌病診斷與治療

1、1,心肌病診斷與治療建議解讀,阜外醫(yī)院急診科 袁賢奇,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組,2,前 言,原發(fā)性心肌病分類(lèi)和命名為擴(kuò)張型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、限制型心肌病(RCM)和未定型心肌病五類(lèi)。病毒性心肌炎演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病屬繼發(fā)性、左室心肌致密化不全納入未定型心肌病。有心電紊亂和重構(gòu)尚無(wú)明顯心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，如

2、遺傳背景明顯的WPW綜合征，長(zhǎng)、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發(fā)性心肌病分類(lèi)。,3,擴(kuò)張型心肌病 DCM是一類(lèi)既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征,通常經(jīng)二維UCG診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見(jiàn)類(lèi)型，是心力衰竭的第三位原因。,4,一、病因和分類(lèi)特發(fā)性DC

3、M：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻(xiàn)報(bào)道約占DCM的50%。家族遺傳性DCM與下列因素有關(guān)：(1)除家族史外，尚無(wú)臨床或組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)家族性和非家族性的患者進(jìn)行鑒別，一些被認(rèn)為是散發(fā)的病例實(shí)際上是基因突變所致，能遺傳后代。,5,(2)由于疾病表型，與年齡相關(guān)的外顯率，或沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真全面的家族式調(diào)查易導(dǎo)致一些家族性病例被誤診為散發(fā)病例。(3)DCM在遺傳上的高度異質(zhì)性，即同一家族的不同基因突變可導(dǎo)致相同的臨床

4、表型，除了患者的生活方式和環(huán)境因素可導(dǎo)致該病的表型變異外，修飾基因可能也起了重要的作用。,6,繼發(fā)性DCM：由其他疾病、免疫或環(huán)境等因素引起。(1)缺血性心肌?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化是最主要的原因，有些專(zhuān)家們認(rèn)為不應(yīng)使用“缺血性心肌病”這一術(shù)語(yǔ)，心肌病的分類(lèi)也不包括這一名稱(chēng)。(2)感染/免疫性DCM：病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM，最常見(jiàn)的病源由柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒等，以及細(xì)菌、真菌、立克次體和寄生蟲(chóng)

5、等。(3)中毒性DCM：包括了長(zhǎng)時(shí)間暴露于有毒環(huán)境，如酒精性、化療藥物、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。,7,(4)圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)生于妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，發(fā)生心臟擴(kuò)大和心力衰竭，原因不明。(5)部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM：見(jiàn)于多種神經(jīng)肌肉疾病，如肌肉萎縮癥等。(6)自身免疫性心肌?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、膠源血管病等。(7)代謝內(nèi)分泌性和營(yíng)養(yǎng)性疾?。喝缡茹t細(xì)胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒將代謝紊亂、硒缺乏、淀粉樣變性、糖源累積癥等

6、。,8,二、自然病程與流行病學(xué)資料 DCM常發(fā)生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率15%-50%。美國(guó)對(duì)晚期DCM進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)DCM患病率為36.5/10萬(wàn)。北京阜外心血管病醫(yī)院采用超聲心動(dòng)圖的方法調(diào)查全國(guó)9個(gè)地區(qū)8080例患者，發(fā)現(xiàn)我國(guó)DCM患病率約為19/10萬(wàn)。,9,三、發(fā)病機(jī)制 DCM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，以病毒感染，尤其是柯薩奇B病毒引發(fā)病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM關(guān)系

7、最為密切。 DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)病趨勢(shì)。不同的基因產(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān)。,三、發(fā)病機(jī)制 DCM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，以病毒感染，尤其是柯薩奇B病毒引發(fā)病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM關(guān)系最為密切。 DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)病趨勢(shì)。不同的基因產(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)

8、病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān)。,10,在DCM的家系中采用候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān)，并從中成功找出22個(gè)致病基因。 不伴有傳導(dǎo)障礙和（或）骨骼肌病變的致病基因通常定位于1q32（肌鈣蛋白T），2q31（肌聯(lián)蛋白）， 2q35（結(jié)蛋白），4q12（β-肌糖蛋白）等。,11,伴傳導(dǎo)障礙的絕大多數(shù)與定位于1q21的核纖層蛋白基因(lamin A/C)伴隨骨骼肌病變的通常是X染色體連鎖的

9、遺傳方式，由定位于X染色體的Xp21的肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白基因及Xp28等基因缺陷所致。,12,四、臨床診斷DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)LVEDd>5.0cm（女性）和>5.5cm（男性）。(2)LVEF2.7cm/m2,體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529,更為保守的評(píng)價(jià)LVEDd大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117%，即預(yù)測(cè)值的2倍SD+5%。其他X線胸片、心

10、臟同位素、心臟CT有助于診斷，磁共振檢查對(duì)于一些心臟局限性肥厚的患者，具有確診意義。,13,特發(fā)性DCM的診斷：符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除任何引起心肌損害的其他疾病。暫保留特發(fā)性DCM的臨床診斷，有條件的單位應(yīng)盡可能進(jìn)行病因診斷。家族遺傳性DCM的診斷：符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，家族性發(fā)病是依據(jù)在一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上DCM患者，或在其一級(jí)親屬中有不明原因的35歲以下猝死者。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)家族史對(duì)于DCM的診斷極為重要。,14

11、,繼發(fā)性DCM的診斷：(1)感染/免疫性DCM：由多種病源體感染，如病毒、細(xì)菌、立克次體、真菌、寄生蟲(chóng)等?；颊咝募』顧z證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn)、檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、隨訪到心肌炎自然進(jìn)展到心肌病階段等。診斷依據(jù)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有心肌炎病史或心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn)、檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、血清免疫標(biāo)志物抗心肌抗體等。,15,(2)酒精性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（WHO標(biāo)準(zhǔn)：女性>40g

12、/d，男性>80g/d，飲酒5年以上）；③既往無(wú)其他心臟病史；④早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個(gè)月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨(dú)立原因，建議戒酒6個(gè)月后再作臨床狀態(tài)評(píng)價(jià)。,16,(3)圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠最后或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)病。(4)心動(dòng)過(guò)速性DCM的診斷： ①符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②慢性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間>12%-15%以上/每天，包括房速、房撲、房顫和持續(xù)性VT等；③室率多在160次/

13、min以上，少數(shù)可能只有110-120次/min。④部分患者因心衰就診，UCG檢查心臟擴(kuò)大、心室腔內(nèi)存在粗大突起肌小梁和深陷隱窩，將其診斷為心肌致密化不全(遺傳性心肌病)。,17,,,,先證者評(píng)價(jià)準(zhǔn)確的2代以上的家系圖體格檢查，尤其注意神經(jīng)肌肉特征X線胸片（心胸比）超聲心動(dòng)圖（M型、二維和彩色多普勒）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清肌酸激酶其他,,家族遺傳性DCM的臨床和分子遺傳學(xué)研究方案,18,19,五、治療病因治療：

14、要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、改變不良的生活方式等藥物治療： 在早期階段：僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，UCG顯示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害但無(wú)心力衰竭的臨床表現(xiàn)。包括β受體阻滯劑、ACEI。 在早期針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理的治療更為重要。,20,在中期階段：UCG顯示心臟擴(kuò)大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。 (1)合理使用利尿劑。 (2)所有無(wú)禁忌證者應(yīng)積極使用AC

15、EI或ARB。 (3)所有病情穩(wěn)定、LVEF<40%的患者應(yīng)使用β受體阻滯劑。 (4)在有中、重度心力衰竭表現(xiàn)又無(wú)腎功能?chē)?yán)重受損的患者可使用螺內(nèi)酯、地高辛等。 (5)有心律失常導(dǎo)致心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者可選用胺碘酮等。,21,在晚期階段：UCG顯示心臟擴(kuò)大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現(xiàn)。此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥物治療基礎(chǔ)上，可考慮短期應(yīng)用CAMP正肌力藥物3-5天,推薦劑量為多

16、巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1,磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)50μg/kg負(fù)荷量,繼以0.375-0.750 μg·kg-1·min-1。,22,栓塞的預(yù)防： 口服阿司匹林75-100mg/d,預(yù)防附壁血栓形成。對(duì)于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療，口服華法林，INR保持在2.0-2.5之間。,23,改善心肌代謝： 家族性DCM

17、由于存在于代謝相關(guān)酶缺陷，改善心肌代謝紊亂可應(yīng)用能量代謝藥。如：輔酶Q10。曲美他嗪通過(guò)抑制游離脂肪酸β氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多ATP，優(yōu)化缺血心肌能量代謝作用，有助于心肌功能的改善。,24,猝死的預(yù)防：糾正心力衰竭，降低室壁張力；糾正低鉀低鎂；改善神經(jīng)激素機(jī)能紊亂,選用ACEI和β受體阻滯劑;避免藥物因素如洋地黃、利尿劑的毒副作用；胺碘酮（200mg/d）有效控制心律失常，可預(yù)防猝死。心率過(guò)緩者，有必要置

18、入永久性起搏器。惡心心律失?；颊咧萌隝CD。,25,4. 心臟再同步化治療： LVEF降低和NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者，QRS增寬大于120ms,提示心室收縮不同步。通過(guò)雙腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可糾正不同步收縮，改善心臟功能的和血流動(dòng)力學(xué)而不增加氧耗，并使衰竭心臟產(chǎn)生適應(yīng)性生化改變，能改善嚴(yán)重心力衰竭患者的癥狀。,26,5. 探索中的治療方法：（1）免疫學(xué)治療：阻止抗體效應(yīng)：針對(duì)DCM

19、患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗β1受體抗體，選用β受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進(jìn)程。免疫吸附抗體：研究表明免疫吸附清除抗β1受體抗體使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明顯改善，臨床試驗(yàn)證明自身抗體在DCM發(fā)病中有作用。,27,免疫調(diào)節(jié)：新近診斷的DCM（出現(xiàn)癥狀時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)）患者靜脈注射免疫球蛋白，通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子與抗炎因子之間的平衡，產(chǎn)生良好的抗炎癥效應(yīng)和改善患者心功能。（2）細(xì)胞移植：

20、 用統(tǒng)一的細(xì)胞株培養(yǎng)、擴(kuò)增后由導(dǎo)管或手術(shù)時(shí)注入心臟，主要用肌源細(xì)胞作為研究實(shí)踐應(yīng)用。,28,（3）基因治療： 發(fā)現(xiàn)基因缺陷是部分患者發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)基因治療DCM也成為了目前研究的熱點(diǎn)。外科治療（1）心臟移植（2）不適于心臟移植者，給予永久性或終 身輔助裝置治療,29,肥厚型心肌病 HCM是一種原發(fā)于心肌的遺傳性疾病，心室肥厚是診斷依據(jù)

21、，需排除高血壓等疾病和運(yùn)動(dòng)員心臟肥厚。臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)癥狀，輕度胸悶、心悸、呼吸困難，惡性室性心律失常，心力衰竭，心房顫動(dòng)伴栓塞，青少年時(shí)期猝死等。 心肌蛋白基因突變與HCM發(fā)病密切相關(guān)，已發(fā)現(xiàn)和報(bào)道15個(gè)突變基因，超過(guò)400個(gè)位點(diǎn)突變導(dǎo)致HCM，中國(guó)漢族人中至少有6個(gè)基因變異與HCM發(fā)病相關(guān)。 臨床確診HCM后,將其分為散發(fā)和家族性?xún)深?lèi)。,30,一、自然病程 HCM的自然病程可以很長(zhǎng)，呈良性進(jìn)展，最高

22、年齡超過(guò)90歲，75歲以上的達(dá)到23%。心臟表型見(jiàn)于從嬰幼兒到成年年齡段，年死亡率成年人占總HCM的2%，死亡高峰年齡在兒童和青少年，達(dá)到總數(shù)的4%-6%。死亡原因是心源性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%。16%猝死者在中等到極量體育活動(dòng)時(shí)發(fā)生。,31,HCM死亡危險(xiǎn)因素包括診斷時(shí)的年齡、癥狀、流出道梗阻、特殊的基因缺失等。HCM患者男、女臨床表型差異顯著，女性發(fā)病高于男性、早于男性，多表現(xiàn)流出道梗阻、心力衰竭。心力衰竭伴卒中高于

23、男性患者，猝死終點(diǎn)發(fā)生率男女相同。,32,二、臨床表現(xiàn) 呼吸困難、胸痛、心律失常、暈厥、猝死。三、診斷 診斷HCM因包括：臨床診斷，基因表型和基因篩選，猝死高危因素評(píng)估等方面。,33,（一）臨床診斷HCM的標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：UCG左心室壁或（和）室間隔厚度超過(guò)15mm.組織多普勒、磁共振發(fā)現(xiàn)心尖、近心尖室間隔部位肥厚，心肌致密或間質(zhì)排列紊亂。次要標(biāo)準(zhǔn)：35歲以?xún)?nèi)患者，心電圖I、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST下移，

24、深對(duì)稱(chēng)性倒置T波。二維超聲室間隔和左室壁厚11-14mm?；蚝Y查發(fā)現(xiàn)已知基因突變，或新的突變位點(diǎn)，與HCM連鎖。,34,排除標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)疾病，高血壓病，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病，先天性心臟病（房間隔、室間隔缺損）及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚.運(yùn)動(dòng)員心臟肥厚。臨床確診HCM標(biāo)準(zhǔn)： 符合以下任何一項(xiàng)者： 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+排除標(biāo)準(zhǔn)； 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)3即陽(yáng)性基因突變； 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+排除標(biāo)準(zhǔn)2； 次要標(biāo)準(zhǔn)2

25、和3； 次要標(biāo)準(zhǔn)1和3。,35,（二）診斷FHCM： 除發(fā)病就診的先證者以外，三代直系親屬中有兩個(gè)或以上成員診斷HCM或存在相同DNA位點(diǎn)變異。FHCM診斷后對(duì)其遺傳背景篩查和確定，隨訪無(wú)臨床表現(xiàn)的基因突變攜帶者，及時(shí)確定臨床表型十分重要，建議如圖所示程序進(jìn)行基因診斷和評(píng)估。,36,37,（三）HCM猝死高危因素評(píng)估：超聲心動(dòng)圖檢查：HCM分為三種類(lèi)型：(1)梗阻型：安靜時(shí)壓力階差>30mmHg;(2

26、)隱匿型梗阻:負(fù)荷運(yùn)動(dòng)壓差>30mmHg;(3)無(wú)梗阻型：安靜或負(fù)荷時(shí)壓力階差50mmHg可作為外科手術(shù)或酒精消融的指征。,38,識(shí)別和評(píng)估高危HCM患者主要依據(jù)是：(1)主要危險(xiǎn)因素：心臟驟停（心室顫動(dòng)）存活者，自發(fā)性持續(xù)性VT，未成年猝死的家族史，暈厥史。運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)異常，收縮壓不升高或反而降低,運(yùn)動(dòng)前至最大運(yùn)動(dòng)量負(fù)荷點(diǎn)血壓<20mmHg，左室壁或室間隔厚度超過(guò)或等于30mm,流出道壓力階差超過(guò)50mmHg。(

27、2)次要危險(xiǎn)因素：非持續(xù)性VT，房顫，F(xiàn)HCM惡性基因型，如α-MHC、cTnT和cTnI的某些突變位點(diǎn)。,39,（四）心尖HCM的診斷： 肥厚病變集中在室間隔和左室近心尖部，心電圖Ⅰ，aVL,V4-6導(dǎo)聯(lián)（深度、對(duì)稱(chēng)、倒置T波）提供重要診斷依據(jù)，確定診斷依靠二維超聲心動(dòng)圖、多普勒、磁共振等影像檢查。,40,（五）梗阻性HCM應(yīng)該包括在HCM大類(lèi)中，其特點(diǎn)為左室與主動(dòng)脈流出道壓差超過(guò)30mmHg，該類(lèi)患者呼吸困難、胸痛明顯，

28、是發(fā)生暈厥和猝死的HCM高危人群。,41,（六）FHCM診斷和隨訪：依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲診斷的HCM患者，除本人（先證者）以外，三代直系親屬中有兩個(gè)或以上被確定為HCM或HCM致猝死患者。HCM患者家族中，兩個(gè)或以上的成員發(fā)現(xiàn)同一基因，同一位點(diǎn)突變，室間隔或左室壁超過(guò)13mm，青少年成員11-14mm。HCM患者及三代親屬中有與先證者相同基因突變位點(diǎn)，伴或不伴ECG、UCG異常者。符合三條中任何一條均診斷為FHCM，該家族為FHCM

29、家系。,42,對(duì)FHCM家系中12歲以下兒童，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)、記錄其親屬中未成年HCM猝死和其他惡性并發(fā)癥，ECG和UCG檢查，每1年或1年半評(píng)估1次。有未成年死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥等惡性家族史的親屬，職業(yè)和競(jìng)賽型體育運(yùn)動(dòng)員，HCM心臟癥狀出現(xiàn)以及懷疑左室肥厚者，應(yīng)隨時(shí)診治。,43,四、治療HCM危險(xiǎn)因素治療分為三類(lèi)：室間隔或左室肥厚不伴明顯自覺(jué)癥狀，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不受限制的患者的治療；胸悶、心悸、運(yùn)動(dòng)受限、壓力階差30mmHg以?xún)?nèi),無(wú)暈厥、無(wú)嚴(yán)重

30、室性心律失?；颊叩闹委?；流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣返流、惡性心律失常等藥物難治，高危的HCM患者的治療。,44,（一）無(wú)癥狀HCM患者治療： 服用β受體阻滯劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，小到中等劑量。普萘洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米。,45,（二）癥狀明顯HCM患者治療丙吡胺治療流出道梗阻效果優(yōu)于β受體阻滯劑。最長(zhǎng)觀察用藥，HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。對(duì)有癥狀又有室上性心動(dòng)過(guò)速者用胺碘酮，通常不與丙吡胺和用

31、。不推薦ACEI，心臟擴(kuò)張的終末階段疾病時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用。不用硝酸甘油、利尿劑等降低前后負(fù)荷藥。,46,（三）藥物難治性HCM和HCM特殊問(wèn)題的治療 HCM患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、心絞痛、暈厥前期和暈厥，通常由于前負(fù)荷下降， β受體阻滯劑，維拉帕米減量或停藥等引起。 急性梗阻由UCG確定后，應(yīng)緊急臥位，抬高雙腿，如有貧血，糾正貧血。靜脈給予苯腎上腺素升高血壓，，補(bǔ)液，靜注β受體阻滯劑。臨時(shí)或雙腔起搏。,47,HCM

32、伴心房顫動(dòng)患者易發(fā)拴子及脫落，推薦用華法林抗凝。HCM患者二尖瓣最易患心內(nèi)膜炎，此類(lèi)患者在手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。 藥物難治性HCM只占總數(shù)的5%左右,他們是HCM患者中高危人群，其中大部分發(fā)生心源性猝死、心力衰竭及卒中等生命終點(diǎn)事件。,48,治療臨時(shí)或埋藏式雙腔起搏。對(duì)于發(fā)生急性呼吸困難、胸痛、超聲證實(shí)流出道壓力階差大于30mmHg患者，雙腔起搏能降低壓力階差。但永久起搏，其緩解梗阻的效果與安慰組相同。故不鼓勵(lì)作為藥

33、物難治性HCM患者的首選方案。外科手術(shù)，適應(yīng)證，流出道壓力階差大于50mmHg、青少年大于75-100mmHg,有明顯心功能不全者入選。手術(shù)切除最肥厚部分心肌，解除機(jī)械梗阻，修復(fù)二尖瓣反流，能有效降低壓力階差，明顯解除或緩解心力衰竭，延長(zhǎng)壽命，是有效治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。,49,酒精消融：通過(guò)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)入間隔分支，在分支內(nèi)注入100%乙醇1-3ml，造成該血供區(qū)間隔心肌壞死。達(dá)到減緩和解除流出道壓差。其主要并發(fā)癥為即刻發(fā)生三度房室傳導(dǎo)

34、阻滯。由于瘢痕引起的室性心律失常。下列患者不建議做消融治療：40歲以下，室間隔30mm以下，左室流出道壓力階差低于50mmHg,無(wú)心力衰竭的患者。,50,ICD置入。置入ICD能有效終止致命性室性心律失常，恢復(fù)竇性心律，使25%HCM高?；颊呱?。ICD置入后，能有效改善心功能，緩解流出道梗阻。心臟移植。治療有效和最后的選擇。,致心律失常右室心肌病,ARVC又稱(chēng)為右室心肌病，是一種右室發(fā)育不良導(dǎo)致的心肌疾病。ARVC是一種以心律失常、

35、心衰及心源性猝死為主要表現(xiàn)的非炎性非冠狀動(dòng)脈心肌疾病，多見(jiàn)于青少年時(shí)期。患者右心室常存在功能及結(jié)構(gòu)異常，以右室心肌，特別是右室游離壁心肌逐漸被脂肪及纖維組織替代為特征。ARVC遺傳和家族背景明顯。,52,一、病程,在青年人群中男女患病率為2.7∶1，患病率在0.02%至0.1%之間。隱匿期：右室結(jié)構(gòu)僅有輕微改變，室性心律失?？梢源嬖诨虿淮嬖?，突發(fā)心源性猝死可能是首次表現(xiàn)，且多見(jiàn)于劇烈活動(dòng)或競(jìng)爭(zhēng)性體育比賽的年輕人群。心律失常期：表現(xiàn)為

36、癥狀性右室心律失常，可以導(dǎo)致猝死，同時(shí)伴有明顯的右心室結(jié)構(gòu)功能異常。右心功能障礙期：由于進(jìn)行性及遷延性心肌病變導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重，左心室功能相對(duì)正常。終末期：由于累及左室導(dǎo)致雙室泵功能衰竭。,53,二、病因及發(fā)病,家族性發(fā)病約占30%-50%，由于疾病常常無(wú)臨床癥狀，因此需要親屬接受心血管系統(tǒng)的檢查以排除家族史，避免得出散發(fā)的錯(cuò)誤結(jié)論。研究已證實(shí)9種不同的染色體顯性遺傳與本病相關(guān)，已確定5種基因突變與ARVC發(fā)病相關(guān)，如心肌雷諾丁受

37、體基因，該基因突變使細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)控蛋白功能失衡導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。,54,炎癥反應(yīng)在ARVC的發(fā)病中起相當(dāng)大的作用，顯示約2/3ARVC患者的心肌細(xì)胞內(nèi)存在散發(fā)或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維脂質(zhì)浸潤(rùn)可能是慢性心肌炎癥的修復(fù)現(xiàn)象。 不同的致病基因可以導(dǎo)致不同類(lèi)型的ARVC，但有相似的組織和電生理變化。通常認(rèn)為常見(jiàn)的持續(xù)單形性室速是由于纖維脂肪組織替代了心肌細(xì)胞，產(chǎn)生了折返所致。,55,三、病理改變,典型病理變化呈現(xiàn)透壁的脂

38、肪或纖維脂肪組織替代了右室心肌細(xì)胞。脂肪或纖維脂肪組織主要位于流出道、心尖或前下壁即所謂的“發(fā)育不良三角”區(qū)。也可以發(fā)現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張或膨脹，瘢痕及室壁變薄等病理改變。病理表現(xiàn)主要可分為兩種：?jiǎn)渭冎窘M織和纖維脂肪組織，孤立的脂肪浸潤(rùn)較為罕見(jiàn)，心室擴(kuò)張也較為常見(jiàn)。,56,四、診斷及鑒別診斷,ARVC臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，約半數(shù)以上患者有不同程度的心悸，1/3患者發(fā)生過(guò)暈厥，近1/10的患者以惡性心臟事件為首發(fā)癥狀，家系患者中半數(shù)左右可出現(xiàn)心源性猝

39、死，心力衰竭較為少見(jiàn)。診斷ARVC應(yīng)排除右室心肌梗死、瓣膜病、左向右分流、其他先天性疾病如Ebstein畸形及心臟結(jié)節(jié)病等罕見(jiàn)疾病。,57,下列情況之一者臨床擬診ARVC：中青年患者出現(xiàn)心悸、暈厥癥狀，排除其他心臟疾??；無(wú)心臟病史而發(fā)生心室顫動(dòng)的幸存者；患者出現(xiàn)單純性右心衰竭，排除引起肺動(dòng)脈高壓的其他疾病；家族成員中已有臨床或尸檢證實(shí)的ARVC患者；家族成員中有心源性猝死，尸檢不能排除ARVC；患者親屬中有確診DCM者；無(wú)

40、癥狀患者（特別是運(yùn)動(dòng)員）心臟檢查中存在ARVC相應(yīng)表現(xiàn)者，通過(guò)超聲心動(dòng)圖、磁共振等臨床確診，心電圖作為重要輔助證據(jù)。,58,常規(guī)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,排除異常的表現(xiàn)有：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。無(wú)右束支傳導(dǎo)阻滯患者右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-3）QRS被增寬，超過(guò)110ms，此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)由于具有較高的特異性，已作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。右胸導(dǎo)聯(lián)R波降低，出現(xiàn)率較低。,59,ECG可以出現(xiàn)epsilon波：右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-3）出現(xiàn)倒

41、置的T波，與右束支傳導(dǎo)阻滯無(wú)關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)中排除了右束支傳導(dǎo)阻滯引起的T波改變，并規(guī)定年齡大于12歲,因?yàn)檫@種變化在兒童中可以作為正常變異出現(xiàn)，Holter檢查室早(大于1000/24h),伴有非持續(xù)性和(或)持續(xù)性VT，多呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中作為次要標(biāo)準(zhǔn)。半數(shù)患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可誘發(fā)VT，應(yīng)用異丙腎上腺素后誘發(fā)率增加到85%。,60,影像學(xué)檢查,采用多種影像學(xué)手段檢測(cè)ARVC患者右室結(jié)構(gòu)和功能異常，功能異常從輕度室壁運(yùn)動(dòng)障礙直至

42、廣泛室壁運(yùn)動(dòng)功能減退。 二維超聲心動(dòng)圖通常作為疑似患者的篩查，對(duì)中度以上病變效果最佳，結(jié)合脈沖組織多普勒技術(shù)可以提高診斷的準(zhǔn)確性。,61,右室造影：,彌漫或局限性擴(kuò)張、舒張期膨隆、室壁運(yùn)動(dòng)異常。心肌活檢對(duì)于證實(shí)脂質(zhì)的存在具有較好的特異性，但敏感性較低，右室游離壁活檢的敏感性約為67%，特異性約為92%。 CT及多層CT同樣可以發(fā)現(xiàn)脂肪組織的浸潤(rùn)、血流動(dòng)力學(xué)異常及心腔的擴(kuò)張。,62,

43、心臟核磁共振檢查（CMR）：,應(yīng)用于ARVC的診斷，該檢查可揭示右室流出道的擴(kuò)張，室壁的厚薄程度，發(fā)現(xiàn)舒張期膨隆以及左右心室游離壁心肌脂質(zhì)浸潤(rùn)，CMR被證實(shí)能準(zhǔn)確描述診斷標(biāo)準(zhǔn)中各種形態(tài)及功能異常。,63,歐洲心臟協(xié)會(huì)1994年制定的ARVC的診斷標(biāo)準(zhǔn),兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或四項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可診斷本病，建議參考和采用這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：家族史：①主要標(biāo)準(zhǔn)：外科或尸檢證實(shí)為家族性疾病。②次要標(biāo)準(zhǔn)：家族史有

44、早年猝死者(<35歲)，臨床疑似ARVC導(dǎo)致；存在家族史（臨床診斷由目前診斷標(biāo)準(zhǔn)確定）。,64,心電圖除極/傳導(dǎo)異常：①主要標(biāo)準(zhǔn)：右胸導(dǎo)聯(lián)(V1-3)的QRS波群終末部分出現(xiàn)epsilon波，或QRS波群；局部性增寬(>110ms) 。心電圖復(fù)極異常： ①次要標(biāo)準(zhǔn)：右胸導(dǎo)聯(lián)(V2,V3)T波倒置(年齡12歲以上，且無(wú)右束支傳導(dǎo)阻滯)。心律失常： ①次要標(biāo)準(zhǔn)： VT伴持續(xù)或非持續(xù)左束支阻滯形態(tài)，可為體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或

45、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)記錄；頻發(fā)室性早搏，動(dòng)態(tài)心電圖大于1000個(gè)/24h。,65,普遍性及（或）局限性功能障礙與結(jié)構(gòu)改變：①主要標(biāo)準(zhǔn)：右心室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，右室射血分?jǐn)?shù)降低，無(wú)或僅有輕度左心室異常；右心室局限性室壁瘤（運(yùn)動(dòng)喪失或運(yùn)動(dòng)障礙呈舒張期膨出）；右心室嚴(yán)重節(jié)段性擴(kuò)張。 ②次要標(biāo)準(zhǔn)：右心室輕度普遍性擴(kuò)張劑（或）射血分?jǐn)?shù)降低，左心室正常；右心室輕度節(jié)段性擴(kuò)張；右心室節(jié)段性活動(dòng)減弱。心室壁組織學(xué)特征： ①主要標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)膜活檢顯示心肌被纖維脂肪組織取代；

46、證據(jù)由心臟二維超聲、心臟造影、磁共振或心肌核素掃描獲得。,66,鑒別診斷： ①特發(fā)性右室流出道VT。起源于右室流出道的特發(fā)VT多數(shù)預(yù)后良好，ECG及UCG均正常，應(yīng)用β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑可能有效。 ②Uhl畸形較為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭，病程進(jìn)展快，病理上右心室游離壁呈羊皮紙樣改變，尚無(wú)證據(jù)表明有家族性?xún)A向。 ③Brugada男性多見(jiàn)，常見(jiàn)夜間發(fā)病，心電圖有特征性改變，心臟組織學(xué)

47、檢查無(wú)異常。,67,五、危險(xiǎn)度分層,以下情況屬于高?；颊撸阂酝行脑葱遭朗录l(fā)生。存在暈厥或者記錄到伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的VT。QRS波離散度增加。經(jīng)UCG或心臟磁共振證實(shí)的嚴(yán)重右心室擴(kuò)張。累及左室，如局限性左室壁運(yùn)動(dòng)異?；驍U(kuò)張伴有收縮功能異常。疾病早期即有明顯癥狀,特別是有暈厥前癥狀者。,68,六、治療,藥物治療：β受體阻滯劑，如3無(wú)效，可以應(yīng)用或加用胺碘酮。索他洛爾對(duì)于治療室性心律失常的效果也較好，可能優(yōu)于胺碘酮及β受體阻