爆發(fā)性艱難梭菌結腸炎

1、爆發(fā)性艱難梭菌結腸炎,王競軍,細菌簡介,難辨梭狀芽孢桿菌(CD)又稱艱難梭菌，屬厭氧性細菌，一般寄生在人的腸道內。厭氧性細菌是指那些在無氧條件下要比在有氧環(huán)境中生長好的細菌，而人的腸道正好是一個相對無氧的環(huán)境。如果過度服用服用某些抗生素，艱難梭菌的菌群生長速度加快，影響腸道中其他細菌，引發(fā)炎癥。,艱難梭菌（Clostridiumdifficile)是梭菌屬的一個成員，對氧十分敏感，很難分離培養(yǎng)，故得名。梭菌屬成員很多，可分為幾個群，其中

2、有幾個成員對人是致病性的。最著名的有產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風梭菌和肉毒梭菌。產(chǎn)氣莢膜梭菌可引起傷口氣性壞疽、食物中毒、肌肉壞死、梭菌蜂窩織炎等，破傷風梭菌可引起破傷風，肉毒梭菌可引起肉毒中毒。肉毒中毒的典型臨床特征是急性弛緩麻痹，先從雙側顱神經(jīng)阻礙開始，包括面部、頭顱和咽部的肌肉，然后對稱性下降，包括喉部和肢體肌肉。由于舌或咽部肌癱瘓可引起的呼吸困難，隔膜和肋部的癱瘓可能引起死亡。產(chǎn)氣莢膜梭菌是一種常見的引起食物中毒的細菌。,艱難梭菌發(fā)現(xiàn)于

3、1935年，但直到1977年發(fā)現(xiàn)本菌與臨床長期使用某些抗生素（氨芐青霉素、頭孢霉素、紅霉素、氯林可霉素等）引起的偽膜性腸炎有關，方被重視。,艱難梭菌廣泛分布于自然生境中，如土壤、干草、沙、一些大型動物（牛、驢和馬）的糞便，及狗、貓、嚙齒動物和人的糞便，除此之外還大量存在于水和動物的腸道中嬰兒的糞便中常含有艱難梭菌，為新生兒腸道中正常菌群，大約50%12月齡嬰兒的腸道中有艱難梭菌，2歲以上兒童的帶菌率大約為3%，但此菌在健康成人中出現(xiàn)頻率

4、較低，無癥狀帶菌的成人在瑞典是1.9%，在日本為15.4%,爆發(fā)性艱難梭菌結腸炎定義,爆發(fā)性艱難梭菌結腸炎（FCDC）由美國匹斯堡醫(yī)學中心（UPMC）的Dallal等于2002年提出。定義為因感染艱難梭菌引起嚴重腹瀉、偽膜性腸炎、中毒性巨結腸、結腸穿孔、感染性休克、多器官功能障礙或死亡等全身中毒癥癥狀嚴重的艱難梭菌結腸炎，該病常需要重癥監(jiān)護、血管活性藥物支持、機械通氣及外科手術治療。,發(fā)病率,CD是一種可形成孢子的革蘭氏陽性厭氧菌，其

5、致病性已經(jīng)超過MRSA，成為最常見的院內感染致病菌株，尤其是院內感染性腹瀉的最主要原因。,美國一項調查研究顯示，每年約有300萬患者感染CD，其發(fā)病率由2004年的8.8/1000上升至2015年的14.7/1000，平均每年增長4%。在所有抗菌藥物相關性結腸炎中，CDC約占15%·25%，重癥加強病房中CDC發(fā)病率約為1.5%-4.8%。,新近的研究表明，CD突變株NAP1/BI/ribotype027具有高致病性，可能導致

6、全球流行和爆發(fā)。雖然大部分CDC患者經(jīng)口服抗感染藥物可獲得有效控制，但約3%~10%的患者可發(fā)展為FCDC。經(jīng)過重癥監(jiān)護、血管活性藥物支持、機械通氣等治療后，仍有高達20%的FCDC患者需要進一步外科手術治療，且臨床研究顯示，F(xiàn)CDC術后病死率高達35%~80%。因此，F(xiàn)CDC仍然是一種臨床其需解決的高致死性疾病。,FCDC的風險因素,廣譜抗菌藥物的使用，尤其是氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素、克林霉素、氟喹諾酮、亞胺培南、美羅培南等藥物，

7、常被認為是FCDC發(fā)病的基本風險因素。而且，F(xiàn)CDC的發(fā)生與特定抗菌藥物的劑量、頻次、給藥途徑及藥物對典型腸道正常菌群的影響等因素有關。FCDC的其他潛在風險因素還包括高齡、合并多器官或主要器官疾病、危重癥監(jiān)護、低蛋白血癥、腎功能不全、腸梗阻等。激素或免疫抑制劑、抗胃腸蠕動藥物、胃腸道內鏡檢查或手術、鼻飼營養(yǎng)也可促使FCDC的發(fā)生。,FCDC的發(fā)病機制,據(jù)統(tǒng)計，在社區(qū)無癥狀或成人慢性腸道CD攜帶者約占0~3%；住院患者的CD定植率高達2

8、0%~40%。在醫(yī)院和長期護理設施環(huán)境內，CD可經(jīng)孢子傳播方式及糞-口途徑是感染者和醫(yī)護人員的手及醫(yī)療設施成為主要感染源。,另外，抗菌藥物的使用可破壞腸道正常菌群，此時定植的CD可在腸道內生長、過度繁殖，并向結腸黏膜內釋放毒素A和毒素B，二者被腸粘膜上皮細胞吸收后，經(jīng)細胞毒性和（或）激活炎癥“瀑布”反應，包括激活核轉錄因子-?B（NF-?B）、絲裂素活化蛋白激酶（MAPK）及環(huán)氧化酶-2（COX-2）等因子，促使前炎性細胞因子白細胞介素

9、（IL-1、IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等釋放，引起結腸損害和局部炎癥，從而導致FCDC的發(fā)生。,有些定植在腸道內的CD還可產(chǎn)生二元毒素（一種腺苷二磷酸核糖基轉移酶）。已經(jīng)有研究證實，二元毒素可通過形成微管突起促進CD與靶細胞之間的粘附。另外，代謝活躍的生長期CD還可通過表達固有免疫毒力因子參與FCDC的發(fā)病，這些因子的致病作用有：?鞭毛：鞭毛可調節(jié)CD的趨化性和穿透粘液層的能力，促進細菌與上皮細胞之間的粘附；?表層蛋白：

10、表層蛋白尤其是表層蛋白A可使細菌逃逸宿主的免疫反應。,在上述致病因子的相互作用下，受損的宿主細胞發(fā)生壞死，血管通透性增加，中性粒細胞浸潤，導致白細胞計數(shù)升高、嚴重腹瀉、脫水、低蛋白血癥、中毒性巨結腸、休克，甚至死亡。,CD 的主要毒力因子為腸毒素 A ( 308 kD) 和細胞毒素 B ( 270 kD) ，兩者均由 N-端葡萄糖基轉移酶催化區(qū) ( glucosyltransferase domain，GTD) 、半胱氨酸蛋白酶活性 區(qū)

11、 ( cysteine proteinase domain，CPD) 、跨 膜 區(qū)( transmembrane domain，TMD) 和 C-端 受 體 結 合 區(qū)( receptor binding domain，ＲBD) 組成。,其毒素作用的分子機理為: ( 1) 毒素受體結合區(qū) ( C 端重復序列)與細胞受體特異結合; ( 2) 毒素-受體形成復合物并引發(fā)細胞內吞噬作用; ( 3) 酸性環(huán)境使毒素構象發(fā)生變化，使毒素的跨膜區(qū)插

12、入到細胞膜中并形成孔道;( 4) 毒素在某些細胞因子的共同作用下，發(fā)生自我切割，產(chǎn)生 易 位 作 用，將 毒 素 的 GTD 釋 放 到 胞 質 內;( 5) GTD 發(fā)揮催化作用使 Ｒho GTP 酶家族糖基化，GTP結合蛋白失活，靶細胞肌動蛋白細胞骨架解聚，細胞通透性增加，細胞內物質外流，產(chǎn)生炎癥，最終導致細胞死亡、腸壁壞死、液體積蓄、出現(xiàn)水樣腹瀉，壞死的腸壁細胞和炎癥細胞在腸黏膜上形成偽膜。,FCDC的診斷標準,CDI 診斷標準為

13、: 患者出現(xiàn)中至重度腹瀉或腸梗阻，每24h排出水樣無血便≥3次，并滿足以下任一條件: ( 1) 糞便檢測 CD 毒素或產(chǎn)毒素 CD 結果陽性; ( 2) 內鏡下或組織病理檢查顯示偽膜性腸炎。,FCDC的診斷,FCDC具有特征性的臨床表現(xiàn)，即每24h排出水樣無血便≥3次。除特征性腹瀉外，F(xiàn)CDC的臨床表現(xiàn)還包括：嚴重的下腹部或彌漫性腹痛、腹脹、發(fā)熱、血容量不足，甚至導致結腸穿孔、中毒性巨結腸、全身炎癥反應綜合證（SIRS）、膿毒癥或腎功

14、能衰竭、呼吸衰竭、心功能不全等。,病原學檢查,1. 糞便標本采集一般情況下，僅需對稀便、水樣便或半成形便進行 CD 檢測。對于疑似有 CD 感染及腸梗阻的患者，應通過直腸拭子進行檢測。在出現(xiàn)明顯腹瀉癥狀 ( ≥3次/24 h、持續(xù)超過 2 d) 及進行針對性治療前，采集不成形糞便標本 ( 推薦 10 ～ 20 ml，不少于 5 ml) 送檢。CD 毒素室溫下易降解，應于取材后 2 h 內送檢并立即檢測; 如不能立即檢測，則

15、需將標本置于 4 ℃ 冰箱保存，不超過 3 d。,2. 艱難梭菌菌株檢測( 1) 培養(yǎng) 常采 用 CCFA 培 養(yǎng) 基 ( cefoxitin cycloserine fruc-tose agar，CCFA) 或 CD 顯色培養(yǎng)基進行厭氧培養(yǎng)。CCFA 培養(yǎng)基需培養(yǎng) 48 ～ 72 h，對糞便標本通過加熱或乙醇預處理可以減少糞便正常菌群，篩選出細菌芽孢。CD 在 CCFA 上具有典型的 “馬糞” 氣味，菌落在紫

16、外光下顯示黃綠色熒光，典型的菌落可使用API 20A、Vitek 2 Compact 或者 MALDI-TOF MS 技術等進行鑒定。,使用 CD 顯色培養(yǎng)基可以縮短培養(yǎng)時間至 18 ～24 h，且無需對糞便樣本進行加熱或乙醇等預處理。CD在顯色培養(yǎng)基上的菌落具有黑色、扁平、粗糙、邊緣不整齊的特點，同時可以達到直接鑒定 CD 的目的。 厭氧培養(yǎng)敏感度較高，但不能區(qū)分菌株是否產(chǎn)生毒素，可作為難辨梭菌篩查的有效方法之一，菌

17、株可用于流行病學調查。,( 2) 谷氨酸脫氫酶檢測,谷氨 酸 脫 氫 酶 ( glutamate dehydrogenase，GDH)是所有 CD 高水平表 達 的 代 謝 酶，可 用 于 篩 查 疑 似CDI 患者糞便樣本中是否存在 CD。通常使用酶免疫方法 ( enzyme immunoassays，EIAs) 直接檢測糞便標本中的 GDH 抗原。檢測時間約 1 ～ 2 h，操作簡便且成本較低。系統(tǒng)綜述顯示該試驗具有較高的敏感度(

18、＞ 90% ) 、特異性 ( ＞ 90% ) 和陰性預測值 ( 95% ～100% ) ，但同 CD 培養(yǎng)一樣，不能區(qū)分菌株是否產(chǎn)生毒素，近 20% 的 GDH 陽性患者的 CD 不產(chǎn)生毒素。該方法可作為一種高度敏感的初篩試驗，GDH 試驗陰性，可直接報告臨床用于排除 CDI; GDH 試驗陽性，需要進一步檢測其毒素或毒素基因進行確證。,3. 艱難梭菌毒素檢測,( 1) 細胞毒性試驗 細胞毒性試驗 ( cell cyt

19、otoxicity assay，CCTA) ，即細胞毒性中和試驗 ( cell cytotoxin neutralization assay，CCNA) ，用于直接檢測糞便標本中存在的 CD 毒素。將不成形稀便標本離心，上清經(jīng) 0. 45 μm 濾膜過濾，將無菌 PBS 稀釋的糞便濾液加入細胞懸液 ( Vero 或Hep2 細胞等) ，分別加入和不加入抗 CD 毒素的中和抗體，37 ℃ 5% CO2 環(huán)境培養(yǎng)，24 h、48 h 后顯微

20、鏡下觀察細胞病變效應 ( cytopathiceffect，CPE) ，而加入特異性抗毒素抗體能阻止這種細胞病變。CCTA 是實驗室診斷 CD 的金標準，特異性強，敏感度高 ( 最低可檢測出 10 pg 毒素) ，但需要細胞培養(yǎng)及顯微鏡觀察的 相 應 設 施 和 技 術，操 作 繁 瑣，耗 時 長 ( 48 ～72 h) ，判定結果需要一定經(jīng)驗的技術人員，不適宜臨床常規(guī)檢測。,( 2) 產(chǎn)毒素培養(yǎng),產(chǎn)毒素培養(yǎng) ( toxigenic c

21、ulture，TC) 用于檢測 CD菌株的產(chǎn)毒素能力。將不成形稀便標本接種于 CCFA培養(yǎng)基或 CD 顯色培養(yǎng)基上，37 ℃厭氧培養(yǎng)至少48 h，挑取典型菌落接種至液體培養(yǎng)基中，厭氧培養(yǎng) 48 h，0. 45 μm 濾膜過濾培養(yǎng)上清進行細胞毒性試驗。也可用 EIAs 檢測固體培養(yǎng)基上菌落產(chǎn)毒素能力，檢測時間可縮短至 2 ～ 3 d，但敏感度稍低。 TC 是實驗室診斷 CD 的參考方法，敏感度高，特異性強，但操作繁瑣，耗

22、時長 ( 5 d 左右) ，結果判讀的技術人員需要有一定經(jīng)驗，不適宜臨床常規(guī)檢測，可用于流行病學監(jiān)測，并作為評價其他檢測方法的參考標準。,( 3) 毒素免疫檢測,目前常用 EIAs 直接檢測腹瀉糞便標本中的 CD 毒素，用單克隆抗體特異性結合 CD A/B 毒素蛋白進行檢測。EIAs 檢測 CD 毒素的優(yōu)點是特異性高 ( ＞ 90% ) ，能區(qū)分產(chǎn)毒株和非產(chǎn)毒株，并且檢測周期短，數(shù)小時即可出結果，操作簡便，應用廣泛; 缺點是敏感度較低(

23、 39% ～ 76%) ，不 能 單 獨 用 于 CD 感染的實驗室診斷。目前，EIAs 檢測 CD 毒素常和 GDH 檢測或核酸擴增技術 ( nucleic acid amplification tests，NAATs) 聯(lián)合應用，用于 CD 感染實驗室兩步法或三步法診斷。,4. 艱難梭菌毒素基因檢測,可采用實時 PCＲ 或環(huán)介導等溫擴增法 ( loop-me-diated isothermal amplification，LAMP)

24、 等分子生物學技術，定性檢測糞便樣本中的 CD 毒素基因。商品化的檢測系統(tǒng)包括 GeneXpert ( Cepheid，美國) 、FilmArray( 梅里埃，法國) 等，此類方法將樣品提取、純 化、核酸擴增、產(chǎn)物自動化檢測整合，通?？稍?2 h 內完成檢測。此外，GeneXpert 可以檢測 tcdC 基因的突變和缺失，預測高產(chǎn)毒菌株 ＲT027 型 CD。NAATs 具有高敏感度和特異性，該方法可作為唯一的獨立測試技術檢測產(chǎn)毒素 C

25、D，且檢測時間短，能夠及時隔離和治療 CDI 患者，從而減少院內傳播的機會，并改善患者預后。但 NAATs 的應用受限于其檢測成本較高，需要特殊檢測設備。,艱難梭菌感染不同診斷方法優(yōu)缺點比較,其他相關實驗室檢查 輕至中度感染患者外周血白細胞可正常，嚴重感染者白 細 胞 可 達 15 × 109 / L 以上。血清降鈣素原( procalcitonin，PCT) 對 診 斷 CDI 意 義 不 大，但 PCT＞

26、 0. 2 ng /ml時，提示 CDI 有重癥化趨勢。合并膿毒血癥時，相應臟器損害的功能指標也異常，如血肌酐超過正常值 1. 5 倍，血清白蛋白 ＜ 2. 5 g / L。,患者糞便標本,GDH試驗初篩,陽性,陰性,毒素ELAS,陽性,弱陽性,陰性,CCTA、TC或NAATs,陽性,陰性,CDI陽性,CDI陰性,,,三步法,患者糞便標本,GDH聯(lián)合毒素EIAs,雙陽性,雙陰性,GDH陽性毒素EIAs陰性,CCTA、TC或NAATs,

27、陽性,陰性,,CDI陰性,CDI陽性,,兩步法,CT 檢查,CT 檢查對于診斷 CDI 缺乏特異性和敏感度。若發(fā)現(xiàn)結 腸 壁 增 厚、結 節(jié) 狀 結 腸 袋 增 厚、水 腫 厚 度＞ 4 cm，特別是炎癥部位在升結腸時，對于重癥 CDI感染患者有一定輔助診斷意義。暴發(fā)性 CDI 常出現(xiàn)腹水、纜繩征等。,內鏡檢查,內鏡檢查為診斷 CDI 的重要手段之一，尤其在病原學依據(jù)缺乏或難以與其他炎癥性腸病相鑒別時。典型內鏡下特征表現(xiàn)為偽膜性病變，主

28、要征象包括黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色、黃褐色偽膜覆蓋黏膜表面; 嚴重者病變融合; 偽膜鄰近的黏膜可呈水腫、充血，觸及易出血，也可見散在潰瘍; 偽膜性病變主要累及左側結腸或全結腸，少數(shù)累及回盲部。部分 CDI 患者內鏡下表現(xiàn)可不典型，尤其炎癥性腸病合并 CDI 時多無特征性偽膜性病變。內鏡活檢組織檢查無特異性診斷價值，病理結果常提示為非特異性結腸炎。,艱難梭菌感染的治療,CDI 治療的首

29、要原則是盡可能停止正在使用的抗菌藥物; 其次，口服有效治療藥物。靜脈注射甲硝唑的療效未得到證實，靜脈注射萬古霉素無效; 此外，根據(jù)患者感染的嚴重程度，給予不同的治療方案。國內尚無萬古霉素口服制劑，可用注射用萬古霉素或去甲萬古霉素溶入生理鹽水或葡萄糖溶液，口服或胃管入。,內科治療,1. 治療方案( 1) 無癥狀 CD 攜帶者: 不存在腹瀉、腸梗阻、結腸炎等臨床癥狀的患者。不推薦進行 CD 實驗室檢測及治療。( 2) 輕-中度感染: C

30、DI 患者有腹瀉等腸炎樣癥狀，但沒有重癥感染表現(xiàn)。給予甲硝唑 500 mg ( 口服或胃管入) ，每 8 h 一次。( 3) 重癥感染: CDI 患者有腹瀉，且存在以下任何一項因 CDI 導致的異常: 白細胞 ＞ 15 × 109 / L、血肌酐較基線升高 ＞ 50% 、內鏡發(fā)現(xiàn)偽膜。給予萬古霉素125 mg 溶液 ( 口服或胃管入) ，每 6 h 一次。,( 4) 重癥感染伴并發(fā)癥: CDI 患者符合重癥感染診斷標準，且存

31、在以下至少一項因 CDI 導致的異常:低血壓、腸梗阻、中毒性巨結腸或彌漫性結腸炎、腸穿孔、需結腸切除、因 CDI 入住重癥監(jiān)護病房治療。首先需外科、感染內科醫(yī)生會診，評估結腸切除手術指征; 給予萬古霉素 500 mg，每 6 h 一次，配伍甲硝唑 500 mg ( 胃管入) ，每 8 h 一次; 患者一旦病情穩(wěn)定，萬古霉素即應減量至 125 mg，每 6 h 一次，同時停用甲硝唑; 口服給藥受限或完全性腸梗阻的患者，可經(jīng) Foley 導

32、管給予萬古霉素 500 mg ( 溶 于 100 ml生理鹽水) 直腸保留灌腸每 6 h 一次，配伍甲硝唑500 mg，靜脈輸注，每 8 h 一次，該項治療存在結腸穿孔的風險。,( 5) 復發(fā)性 CDI: 即使完成療程的 CDI 患者，仍有 20% 左右的復發(fā)可能，其原因并非對甲硝唑或萬古霉素耐藥，而是芽孢清除失敗或感染了新的 CD。第一次復發(fā)時仍可采用原治療方案; 第二次復發(fā)時應給予萬古霉素并逐漸減量，配合脈沖式給藥模式或糞便菌群移植

33、。萬古霉素減量方法: 125 mg，4 次/ d，10 ～ 14 d; 125 mg，2 次/ d，7 d; 125 mg，1 次/ d，7 d; 125 mg，1 次/2 ～ 3 d，2 ～ 8 周。,2. 注意事項,( 1) 療程: 10 ～ 14 d。( 2) 以下情況可考慮萬古霉素或去甲萬古霉素溶液 ( 口服或胃管入) : 服用甲硝唑治療 5 d 無效; 復發(fā)性 CDI ( 第二次發(fā)作開始即可給予) ; 妊娠; ≥65 歲的患

34、者; 存在其他甲硝唑治療禁忌及顯著不良反應。,( 3) 仍需使用廣譜抗菌藥物治療其他部位感染的CDI 患者: 盡可能替換在用的誘發(fā) CDI 的抗菌藥物，特別是頭孢菌素、克林霉素和喹諾酮類; 盡可能縮短療程; 若調整藥物后 CDI 有所緩解，應給予 CDI 標準療程 10 ～ 14 d; 若誘發(fā) CDI 的抗菌藥物無法替代或停藥，則抗 CDI 藥物需要延長到抗菌藥物療程結束1 周。( 4) 抗 CDI 藥物治療不需要檢測 CD 以確定

35、CDI是否治愈。,( 5) 盡可能避免使用止瀉劑。( 6) 盡可能避免使用質子泵抑制劑，因可增加CDI 的患病風險。( 7) 對接受抗菌藥物治療基礎感染病而非 CDI 的患者不需要給予甲硝唑或萬古霉素進行 CDI 的預防治療，因可能增加 CDI 的患病風險。( 8) CDI 患者住院期間應進行接觸隔離; 使用水、肥皂進行手衛(wèi)生而不能使用含乙醇手消毒劑。,3. 內科治療其他藥物,( 1) 非達霉素: 一種大環(huán)內酯類藥物，抗菌譜窄，

36、對腸道正常菌群影響小，療效與萬古霉素相當，但復發(fā) 率 更 低，有 可 能 成 為 CDI 患 者 ( 包 括 重 癥CDI) 口服治療的一線藥物。( 2) 利福昔明: 常在治療接近終點時給予，可減少多次復發(fā)的可能。( 3) 替加 環(huán) 素: 雖然美國食品和藥物管理局( Food and Drug Administration，F(xiàn)DA) 已批準的適應癥不包括用于 CDI 治療，也缺乏隨機對照研究證據(jù)，但有個案報道經(jīng)過 7 ～ 24 d

37、替加環(huán)素治療，重癥 CDI 患者獲得了痊愈。( 4) 靜脈注射免疫球蛋白: 有文獻證實其治療效果，但需要更多研究支持。,外科治療,1. 所有重癥 CDI 患者都應該進行腹部 CT 檢查，明確是否存在中毒性巨結腸或全結腸炎，以盡早確定外科干預的時機。2. 若患者 CDI 導致的臨床情況不穩(wěn)定，如腸穿孔、中毒性巨結腸、內科治療無效、重癥感染性休克等，即應盡早開始外科干預，如結腸切除。新方法包括結 腸 曠 置 回 腸 造 瘺、保留結腸并萬

38、古霉素沖洗術等。3. 結腸切除術的病死率高達 25% ～ 75% 。4. 手術應在血清乳酸 ＞ 5 mmol / L 前實施。5. 結腸次全切除術保留直腸的 CDI 患者，術后仍需持續(xù)進行內科藥物治療。,外科治療手術方式,外科手術是治療重度CDI的有效手段。目前結腸次全切除加回腸末端造瘺是有效治療重癥CDI的常用手術方式。,FCDC患者手術時機的選擇： 經(jīng)口服萬古霉素聯(lián)合靜脈輸注甲硝唑治療1~3天無效，且具有外科

39、急腹癥、血流動力學不穩(wěn)定或休克需要血管活性藥物支持等臨床表現(xiàn)，尤其腹部CT表現(xiàn)為全結腸壁增厚和（或）腹水，血WBC>50×109/L、血乳酸 ＞ 5 mmol / L 及低蛋白血癥者。應盡早接受外科手術治療，才能有效降低病死率。,2011年Neal等的研究對FCDC的嚴重程度進行分級，認為對于毒素分析陽性、結腸內鏡見結腸炎性病變、CT特征負荷CDC表現(xiàn)（全結腸炎或不伴有腹水）的腹瀉患者，如具備下列任意一項即達到外科治療指

40、征：?腹膜炎?腹脹、腹痛持續(xù)加重?膿毒癥④新發(fā)呼吸衰竭⑤血管活性藥物支持⑥意識改變⑦不能解釋的臨床惡化表現(xiàn)⑧抗感染治療96h后血WBC仍>20×109/L或?3×109/L，或桿狀核粒細胞增多。,2016年Julien等對FCDC的各種致死因素進行了逐項計分，提出了匹斯堡大學醫(yī)學中心（UPMC）評分系統(tǒng)，并利用UPMC對FCDC的嚴重程度進行了明確的分級：UPMC評分≥11分者約50%需要手術治療，UPMC評分

41、≥15分者約75%需要手術治療，UPMC評分≥22分者約100%需要手術治療，另外，對于老年（尤其70歲以上）、具有呼吸衰竭或心血管衰竭的FCDC患者，應盡早接受手術治療以降低死亡風險。,其他治療方法———糞便菌群移植,1. 適應癥: 僅適用于復發(fā)性 CDI，尤其是第三次發(fā)作以后。治愈率可高達90% 以上，但對于接受結腸次全切除術的患者，效果不確定。,,2. 受者要求: 操作前 2 d 不接受任何抗菌藥物治療; 由

42、于糞便菌群移植的有效性取決于治療前結腸清潔狀況，故建議操作前晚餐進流食、并接受灌腸或導瀉劑清理腸道。,,3. 糞便供者要求: 過去 6 個月內未使用過抗菌藥物、免疫功能正常、無紋身、未吸食毒品、無高危性行為、未被監(jiān)禁、近期無疫區(qū)旅游史、無慢性消化道疾病如炎癥性腸病。,4. 糞便 供 者 篩 查: 血 液 檢 查 包 括 乙 型 肝 炎 病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒及梅毒; 糞便檢查包括蟲卵和 寄 生 蟲、CD、糞

43、便 培 養(yǎng) 和 藥 敏、鞭 毛蟲抗原。5. 供者 糞 便 收 集: 供 者 操 作 前 晚 上 服 用 導 瀉藥，第二天早 上 收 集 糞 便，混 入 500 ml 鹽 水; 盡可能混勻糞便; 可以使用咖啡濾紙過濾糞渣制成懸液; 懸液保存在低溫容器中運送，并在 6 h 內完成移植。,6. 途徑和方法: 多數(shù)經(jīng)結腸鏡進行糞菌移植，少數(shù)情況使用鼻胃管進行操作。受者到達操作間時服用鹽酸洛哌丁胺膠囊 ( 易蒙停) 2 片，