第十六十七節(jié)蓋氏橈骨下端骨折

1、1,第十六節(jié)橈骨下1/3骨折合并下橈尺關(guān)節(jié)脫位,,（Galeazzi 骨折）,2,教學(xué)目的：,了解橈骨下段的解剖掌握骨折病因病理、診斷、整復(fù)和夾板固定方法,3,,橈骨下1/3骨折并下橈尺關(guān)節(jié)脫位,4,橈骨下1/3骨折并下橈尺關(guān)節(jié)脫位,歷史,1929年稱(chēng)為“反蒙氏骨折” 1934年Galeazzi詳細(xì)描述此種損傷，并建議強(qiáng)力牽引拇指整復(fù)，此后稱(chēng)為“蓋氏骨折”Compbellr指出本類(lèi)骨折必須手術(shù)Galeazzi骨折發(fā)生率是“蒙

2、氏骨折”的6倍,5,橈骨下1/3骨折并下橈尺關(guān)節(jié)脫位,概述,多見(jiàn)于成人，兒童較少見(jiàn)。骨折極不穩(wěn)定，整復(fù)較難，下橈尺關(guān)節(jié)脫位容易漏診，造成不良后果。故對(duì)這種損傷應(yīng)予足夠重視,6,類(lèi)型,(一)兒童損傷型：撓骨遠(yuǎn)端青枝骨折并尺骨小頭骨骺分離，屬兒童損傷，與成人受傷機(jī)理相同，只是沒(méi)有發(fā)生關(guān)節(jié)脫位而出現(xiàn)骨骺分離(圖 22A),7,,(二）背側(cè)移位型 橈骨遠(yuǎn)1/3骨折，遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位伴下尺撓關(guān)節(jié)脫位，多由跌倒前臂旋前位，手掌撐地致傷(圖b

3、)。,8,,(三）掌側(cè)移位型 橈骨遠(yuǎn)1/3骨折，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位。多由跌倒前臂旋后位，手掌撐地致傷(圖c)。,9,,(四)尺骨骨折型 撓骨遠(yuǎn)1/3骨折，下尺僥關(guān)節(jié)脫位。合并尺骨干骨折或彎曲畸形(圖d)。多由機(jī)器絞軋傷所致。,10,因前臂的肌肉牽拉作用。撓骨遠(yuǎn)折端常有三種移位，與遠(yuǎn)折端的僥、背側(cè)移位畸形混合存在。,1.尺傾移位 拇外展肌，拇長(zhǎng)短伸肌和旋前方肌牽拉撓骨遠(yuǎn)折端向尺側(cè)靠攏(圖A)。2.旋前移位 旋

4、前方肌牽拉所致(圖B)。3.縮短移位 肱撓肌、拇長(zhǎng)短伸肌及拇外展肌牽拉所致(圖c)。,11,橈骨下1/3骨折并下橈尺關(guān)節(jié)脫位,骨折移位機(jī)理,肱橈肌,,伸拇長(zhǎng)肌,,旋前方肌,,,12,下尺撓關(guān)節(jié)脫位的病理基礎(chǔ)是下尺僥關(guān)節(jié)掌背側(cè)韌帶完全斷裂、三角纖維軟骨撕裂或尺骨莖突撕脫骨折,13,,【臨床表現(xiàn)與診斷】 傷后前臂中下部腫脹，疼痛和局部壓痛，如移位明顯撓骨將出現(xiàn)短縮和成角，尺骨頭膨出，下尺撓關(guān)節(jié)壓痛。前臂X線片可見(jiàn)骨折部位在撓骨

5、中下1/3交界處，為橫形或短斜形，下尺橈關(guān)節(jié)分離移位。,14,,橈骨下1/3骨折并下橈尺關(guān)節(jié)脫位,橈骨骨折處,,下橈尺關(guān)節(jié)脫位,,前臂腫脹、疼痛,成角畸形,X光片,診斷,15,【治療】,(一)撓骨遠(yuǎn)端青枝骨折并尺骨小頭骨骺分離 按兒童尺撓遠(yuǎn)端骨折復(fù)位法整復(fù)處理。 〔二〕合并尺骨干骨折 按尺撓骨雙骨折處理，注意下尺僥關(guān)節(jié)脫位的糾正。若僅有尺骨彎曲畸形則先整復(fù)彎曲畸形，后按蓋氏骨折處理。,16,(三)典型蓋氏骨折整復(fù)固定方法,

6、1?；颊咂脚P或端坐位，肩外展、屈肘、前臂中立位略旋后位牽引。矯正重迭移位。2.術(shù)者用分骨手法 糾正僥骨遠(yuǎn)折端尺傾移位(圖A)。,17,3.用提按折頂手法糾正掌背側(cè)移位。 (1）撓骨遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位者，拇指按近折端向掌側(cè)，加大掌側(cè)成角，然后其食、中、環(huán)三指提遠(yuǎn)折端向背側(cè)，使之對(duì)位(圖B)。,18,,（2)撓骨遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位時(shí)，拇指按遠(yuǎn)折端向掌側(cè)，用力加大掌側(cè)成角后，然后其食、中、環(huán)三指提近折端向背側(cè)，使斷端復(fù)位(圖C)。,

7、19,,4最后術(shù)者用一手捏住整復(fù)的撓骨斷端，一手扣擠下尺撓關(guān)節(jié)，使下尺撓關(guān)節(jié)復(fù)位(圖D)。,20,5.固定。復(fù)位后，于斷端掌背側(cè)加分骨墊，在尺骨小頭尺側(cè)、橈骨莖突僥側(cè)，放置弧形合骨墊，襯棉墊后，前臂用4塊夾板固定，橈側(cè)板超過(guò)腕關(guān)節(jié).利用手的尺偏，借緊張的腕撓側(cè)副韌帶牽拉撓骨遠(yuǎn)折端向撓側(cè)，以克服尺傾移位,21,,對(duì)撓骨骨折線自撓側(cè)上方斜向尺側(cè)內(nèi)下方者，分骨墊應(yīng)置于骨折線偏近側(cè)，使僥側(cè)夾板平腕關(guān)節(jié)，而尺側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)至第5掌骨中部。以限制手

8、的尺偏，更有利一于對(duì)位,22,其他療法 橈骨下1/3骨折并下橈尺關(guān)節(jié)脫位,手術(shù)治療,,23,【術(shù)后處理及注意事項(xiàng)】,（一)屈肘90°，前臂中立位，懸吊胸前。固定早期應(yīng)嚴(yán)格限制前臂旋轉(zhuǎn)活功。 (二〕腫脹減輕后.骨折極易變位，注意定期拍片復(fù)查及時(shí)糾正變位和調(diào)整外固定。 (二)腕三角纖維軟骨盤(pán)撕裂未愈臺(tái)而出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛或下尺澆關(guān)l節(jié)能有分離者 , 可行骨小頭切除術(shù)以解除疼痛和恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。,

9、24,第十七節(jié)橈骨下端骨折,25,教學(xué)目的：,掌握橈骨下端骨折的閉合整復(fù)和外固定方法了解橈骨下端的解剖、病因病理和診斷要點(diǎn)。,26,,,3cm,,,定義： 指橈骨下端關(guān)節(jié)面以上2-3厘米處發(fā)生的骨折。,27,占全身骨折的11%,,發(fā)病率比較高，老人多見(jiàn),28,橈骨遠(yuǎn)端骨折,元《世醫(yī)得效方》（1337年）“手掌根出臼”，記載骨折特點(diǎn)、整復(fù)方法、預(yù)后。 明《普濟(jì)方》（1406年）“手盤(pán)骨折“，記載手法整復(fù)、小夾板固

10、定。 清《傷科匯纂》（1815年）將骨折分“外出”和“內(nèi)出”兩型、復(fù)位手法要區(qū)別對(duì)待。 清《陳氏秘傳》（1840年）“手腕出臼” ， 發(fā)明“牽抖復(fù)位法”。 1814年，愛(ài)爾蘭Abraham Colles 首次報(bào)告伸直型 橈骨遠(yuǎn)端骨折。,源流介紹,29,橈骨下端是松質(zhì)骨與密質(zhì)交界的部位，此處最容易發(fā)生骨折,解剖特點(diǎn),30,腕關(guān)節(jié)功能,31,23º,尺傾角20~25°

11、,,,認(rèn)識(shí)腕部二個(gè)角,,,骨折后尺傾角變小,32,,,11º,掌傾角10~15°,認(rèn)識(shí)腕部二個(gè)角,骨折后掌傾角變小,,骨折塊,33,,尺傾角,掌傾角,意義: 1、決定腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 2、骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后的判斷,34,,下尺撓關(guān)節(jié)上端有一個(gè)三角軟骨盤(pán)，把撓腕關(guān)節(jié)分隔開(kāi)，形成二個(gè)關(guān)節(jié)腔，有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶與三角軟骨盤(pán)及橈骨內(nèi)側(cè)緣相連結(jié)，以維持下尺撓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定:撓骨遠(yuǎn)端骨折后由于骨折的移位，可使腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成下

12、尺橈關(guān)節(jié)分離,35,以間接暴力多見(jiàn)1、伸直型：又稱(chēng)克雷氏骨折（Colles) 跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)（餐叉樣畸形）和橈側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)段關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失， 腕背伸位——伸直型骨折 ——遠(yuǎn)端向背側(cè)、 橈側(cè)移位；,病因病機(jī),36,伸直位,身體重力,,,地面反作用力,37,38,39,伸直型骨折移位情況,,40,,,身體重力,地面反作用力,

13、2、屈曲型：史密斯骨折 腕關(guān)節(jié)掌屈位——屈曲型（smits）——遠(yuǎn)端向橈側(cè)和掌側(cè)移位。 20歲以前，骨骺尚未融合，可發(fā)生骺離骨折 ；老年人多為粉碎性骨折，且多波及關(guān)節(jié)。,41,42,43,,44,骨折處粉碎,縮短移位,直接暴力少見(jiàn),粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折,,,骨折線,45,伸直型（Colles骨折）最常見(jiàn)骨折,背側(cè)緣（反Barton骨折）,掌側(cè)緣（Barton骨折）,屈曲型（Smith骨折）,臨床分型：,46,診斷,腫脹

14、,疼痛,功能受限,一般癥狀：,47,臨床表現(xiàn),骨折后軟組織可迅速腫脹，皮下瘀血，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失。 1.伸直型:外觀呈餐叉樣畸形。腕背側(cè)隆起;腕部增寬;骨折部明顯壓痛。摸診時(shí)在腕背側(cè)可觸及移位的骨折遠(yuǎn)端，并扣及骨擦音。 2.屈曲型:骨折近端向碗背側(cè)突起，掌側(cè)飽滿，可摸到移位的骨折遠(yuǎn)端。 X光拍片:可明確骨折類(lèi)型、程度。觀察掌傾角與尺傾角的變化.,48,骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位,“餐叉樣” 畸形,特殊體征,49,,,骨折遠(yuǎn)端側(cè)

15、方移位,“槍上刺刀樣”畸形,50,X線照片,骨折線,骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位,伸直型（Colles骨折）,,,,,51,X線照片,屈曲型（Smith骨折）,骨折線,骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位,,,52,X線照片,粉碎型骨折,骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面,,,53,,,54,復(fù)位手法（伸直型） (1)一助手握住患者前臂上端，醫(yī)者雙手拇指觸于骨遠(yuǎn)端背側(cè)，其余四指觸于腕掌側(cè)行對(duì)抗?fàn)堪?，矯正旋轉(zhuǎn)及重迭畸形。(見(jiàn)圖82)、 (2)待骨折兩斷端充分牽開(kāi)后，醫(yī)者雙手拇

16、指向掌側(cè)按壓骨折遠(yuǎn)端，余指向背側(cè)托頂骨折近端。伺時(shí)腕部掌屈、尺偏.即可矯正背側(cè)、撓側(cè)移位,55,撥伸對(duì)抗?fàn)恳?,,,,重疊移位,,,糾正重疊移位,辨證論治,（一）手法復(fù)位,56,糾正骨折塊向橈側(cè)移位,,,,,捺正推擠,57,腕部掌屈尺偏,,,糾正向背移位,58,復(fù)位手法,(3)屈曲型骨折整復(fù)法:（smils)患者前臂處于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牽引.在牽引下醫(yī)者雙手拇指觸于腕掌側(cè)骨折遠(yuǎn)端，向下按壓。

17、其余四指觸于背側(cè)骨折近端向上提，同時(shí)助手將腕部背屈即可復(fù),59,,60,,61,(2)固定方法:,骨折整復(fù)后。在維持牽引下，用紗布包裹繃帶纏繞。將平紙壓墊用膠條粘于夾板相應(yīng)的位置，將夾板分別放置于背、掌尺、撓側(cè)。繩帶捆扎固定。橈側(cè)、背側(cè)夾板應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，以限制手腕的僥偏、背伸，固定后腕關(guān)節(jié)于中立位懸吊胸前。,62,（二）固定方法,限制腕部：背伸及橈偏動(dòng)作,背板,橈側(cè)板,,,橈、背側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié),63,,64,（三）功能鍛煉

18、積極進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)（四）藥物治療 三期辯證治療（五）其他治療 （1）手術(shù)切開(kāi)復(fù)位 （2）尺骨小頭切除,65,【術(shù)后處理及注意事項(xiàng)】,(一)肘屈90。前臂中立位，懸吊胸前.嚴(yán)防手下垂，術(shù)后即可行大幅度握拳和伸掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于消腫。 (二)嚴(yán)密觀察手指腫脹變化，若出現(xiàn)手指麻木、紫暗應(yīng)及時(shí)放松外固定。 (三)固定時(shí)間一般4周，解除外固定時(shí)應(yīng)檢查骨折愈合情況。若骨折處有明顯壓痛

19、，則提示骨折未完全愈合，需延長(zhǎng)外固定2周。,66,(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的腫脹、僵硬及活動(dòng)受限，應(yīng)指導(dǎo)病人做腕關(guān)節(jié)與手指的操練，鼓勵(lì)病人積極堅(jiān)持活動(dòng)，外用活血止痛散或海桐皮湯熏洗，常能使癥狀很快消除。 (五）沒(méi)有癥狀的栳骨遠(yuǎn)端畸形愈合，則無(wú)必要為了改變外觀形態(tài)而進(jìn)行手術(shù)。若下尺撓關(guān)節(jié)有十分明顯的疼痛和壓痛，前臂旋后活動(dòng)嚴(yán)重受限，可切除尺骨小頭而獲得改善。,67,(六)骨萎縮是code骨折后期常見(jiàn)的并發(fā)癥。若疼痛嚴(yán)

20、重，則可用托板保護(hù)2-3周，以緩解疼痛，同時(shí)必須進(jìn)行有效的手指活動(dòng)。中藥熏洗和理療對(duì)恢復(fù)有幫助。若掌指關(guān)節(jié)于伸直位上強(qiáng)直，經(jīng)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可在麻醉下手法將掌指關(guān)節(jié)屈曲，用石膏托固定3周，更有利于恢復(fù)功能。 (七)向掌側(cè)移位的近折端可刺激或壓迫腕管部的正中神經(jīng)，表現(xiàn)為正中神經(jīng)分布區(qū)域的感覺(jué)異常。骨折復(fù)位后可逐漸恢復(fù)，若癥狀呈持續(xù)性并且有進(jìn)行性加重的傾向，則可行腕管切開(kāi)減壓術(shù)。,68,【經(jīng)驗(yàn)體會(huì)】,栳骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)雖然不難，但要求精