糖尿病康復(fù)治療與評(píng)定

1、糖尿病康復(fù)治療與評(píng)定,廣瑞路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,糖尿病的分型,1型糖尿病2型糖尿病其他類型妊娠糖尿病,糖尿病的發(fā)病情況,2010年中國(guó)流行病調(diào)查統(tǒng)計(jì)成年糖尿病的發(fā)病率為9.7%。糖尿病患者達(dá)9200萬(wàn)。還有IGT患者約6000萬(wàn)。其中2型糖尿病患病人數(shù)占糖尿病的95%,,環(huán) 境 因 素,攝食過多缺乏活動(dòng)吸煙藥物,肥胖,遺傳因素,遺傳因素,,環(huán) 境 因 素,胰島素抵抗(肌肉和肝臟),?-細(xì)胞功能缺陷,糖調(diào)節(jié)受損,2-DM,

2、2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,,,,,,,,,2型糖尿病的病理生理示意圖,2型糖尿病致病機(jī)理之一,胰島素抵抗 肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙 肝攝取糖的作用減弱,抑制肝糖輸出的作用減弱 高胰島素血癥對(duì)其他組織、代謝的不利影 響存在 FFA升高,2型糖尿病之胰島素分泌缺陷,胰島素分泌缺陷對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩第一階段:相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?但對(duì)高血糖而言仍為不足第二階段

3、:絕對(duì)不足,分泌量低于正常由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài),F02-17,胰島素分泌(縱坐標(biāo)),高葡萄糖水平,,第1相,第2相,基值,0～5 分鐘,時(shí)間,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內(nèi)源性胰島素,IGT,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,顯性糖尿病,,糖尿病的自然病程,,,微血管,大血管,糖尿病的康

4、復(fù)治療,康復(fù)目標(biāo)1、控制血糖，糾正代謝紊亂，消除臨床癥狀2、控制病情，防治并發(fā)癥，降低致殘率和病死率3、保證兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育，保證育齡婦女的生育4、提高患者的自我管理和保健能力5、改善糖尿病患者的生活質(zhì)量,糖尿病的康復(fù)治療方法,藥物治療飲食治療運(yùn)動(dòng)療法心理治療,口服降糖藥的作用機(jī)制,,1。磺酰脲類(SU) 作用機(jī)制:刺激胰島素釋放,不刺激合成增強(qiáng)β細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性外周作用:增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖

5、的攝 取,降低血糖,磺酰脲類(SU),磺酰脲類(SU)作用機(jī)制示意圖,磺酰脲類(SU),適用對(duì)象2型糖尿病,有胰島素分泌者血糖,尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者,磺酰脲類(SU),副作用低血糖癥:最常見也最危險(xiǎn)體重增加:未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者消化道反應(yīng):偶有,中毒性肝炎少見皮膚過敏反應(yīng):不常見,較輕血細(xì)胞減少:偶見神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào),不常見,常用磺酰脲類降糖藥,作用快而強(qiáng)

6、,﹢,60,3～4,1、2,格列美脲,作用最強(qiáng),價(jià)格便宜,﹢﹢﹢,50,10～16,2.5,格列苯脲,作用較強(qiáng),快速短效,﹢,90,2～4,5,格列吡嗪,作用平和,腎病可用,﹢,5,1～3,30,格列喹酮,作用時(shí)間較長(zhǎng),﹢﹢,70,10～12,40、80,格列齊特,作用平和,價(jià)格便宜,﹢～﹢﹢,100,3～8,500,甲磺丁脲,作用特點(diǎn),低血糖,腎排率,半衰期(h),mg/片,藥名,,,,,,,,,,,苯甲酸衍生物類,與磺脲類差別作用

7、更快,持續(xù)時(shí)間更短恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好食物吸收后低血糖發(fā)生率較低控制餐后血游離脂肪酸水平的作用較強(qiáng)β細(xì)胞選擇性較強(qiáng)瑞格列奈可慎用于腎功能輕度減退者,其他口服降糖藥,雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑,胰島素,動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物短效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素預(yù)混胰島素,糖尿病的康復(fù),自我管理，堅(jiān)持治療監(jiān)測(cè)血糖，血壓，血脂Hb

8、AC每三個(gè)月查一次定期體檢預(yù)防并發(fā)癥,飲食治療,飲食處方按照輕、中、重體力計(jì)算熱卡碳水化合物（1/5，2/5，2/5比例分配）蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg計(jì)算脂肪50-80g/天,運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑、游泳、劃船、阻力自行車、適當(dāng)?shù)那蝾惢顒?dòng)、太極拳等,運(yùn)動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)中的心率作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大小的指標(biāo)。靶心率=1、170-年齡 2、停止運(yùn)動(dòng)后測(cè)10秒脈搏數(shù)*6,,運(yùn)動(dòng)時(shí)

9、間包括：準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，放松活動(dòng)10-40分鐘，達(dá)到靶心率的時(shí)間為20-30分鐘時(shí)間逐步增多，10分鐘到40分鐘,,運(yùn)動(dòng)頻率每周3-5次運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)量盡量固定對(duì)于體力較好的患者最好每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)處方的制定,根據(jù)患者的年齡，病情，血糖情況，依據(jù)身高體重，生活方式等制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。包括：運(yùn)動(dòng)方式，時(shí)間長(zhǎng)短，運(yùn)動(dòng)量。保證每次運(yùn)動(dòng)消耗的熱卡。,運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng),血糖：大于15mmol/L糖尿病的急性并發(fā)癥時(shí)（酮

10、癥，高滲）糖尿病合并癥（增殖性視網(wǎng)膜病變，不穩(wěn)定性心絞痛，一過性腦缺血發(fā)作）感染，應(yīng)激，血糖不穩(wěn)定防止低血糖發(fā)作,心理治療,支持療法分析療法集體療法家庭心理療法其他：音樂，生物反饋，放松療法,糖尿病并發(fā)癥,大血管周圍動(dòng)脈病變腦血管（腦卒中）心血管（心肌梗塞）微血管眼底病變腎臟病變神經(jīng)病變,糖尿病并發(fā)癥的康復(fù)治療,糖尿病腎病（高熱量低鈉，低蛋白飲食）糖尿病周圍神經(jīng)病變（藥物治療，保護(hù)神經(jīng)功能）糖尿病周圍血管

11、病變（糖尿病足）骨質(zhì)疏松（補(bǔ)鈣，運(yùn)動(dòng)，保護(hù)關(guān)節(jié)）心血管（與心肌梗塞，心功能不全）腦血管（與腦組中康復(fù)同）,糖尿病足,定義與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞（WHO的定義）,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因,神經(jīng)病變 血管病變 感 染,,分 類 1. 潰瘍史 2. 表淺潰瘍 3. 深及肌腱 4. 骨與關(guān)節(jié),分 級(jí) A. 無感染、

12、缺血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血,TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法,,糖尿病足的康復(fù)治療,物理治療作業(yè)治療康復(fù)工程心理治療,物理治療,按摩及運(yùn)動(dòng)療法：適合0級(jí)糖尿病足患者超短波治療：10-15分鐘，抗感染促進(jìn)潰瘍愈合紫外線治療：小劑量促進(jìn)新鮮潰瘍愈合，大劑量清除潰瘍表面壞死組織紅外線治療：溫?zé)峋植空丈浼铀贊冇希珜?duì)感覺障礙和缺血應(yīng)慎用,,He-Ne激光治療：刺激血管擴(kuò)張，刺進(jìn)上皮細(xì)胞與毛細(xì)血管的

13、再生，減少炎癥滲出?？垢腥?，鎮(zhèn)痛，愈合。每日一次。15次為一個(gè)療程，照射后無菌紗布敷蓋潰瘍面。氣血循環(huán)儀治療：壓力50-70mmHg,每次30分鐘，每天一次。漩渦浴治療：水溫38-42度，加入甲硝唑250ml,每次30分鐘。高壓氧治療：增加血液氧含量，降低血糖，提高胰島素的敏感性。加壓20分鐘，0.2MP穩(wěn)壓下戴面罩吸氧60分鐘，休息10分鐘，減壓20分鐘出艙。,Anodyne 治療系統(tǒng),操作方便 容易攜帶 無不良反應(yīng),電

14、治 療,作業(yè)治療,改善步行功能，提高生活能力。ADL訓(xùn)練，矯形器的正確使用和穿戴，拐杖，輪椅的使用，假足步行訓(xùn)練等,康復(fù)工程,定制糖尿病足患者的鞋，減輕足部壓力，尤其是潰瘍部位的壓力截肢的患者安裝假肢等,康復(fù)的評(píng)定,器官功能的評(píng)定心理功能的評(píng)定生活能力評(píng)定,器官功能評(píng)定,腎功能神經(jīng)功能（植物神經(jīng)與周圍神經(jīng)）神經(jīng)肌電圖心臟功能,心理功能,SAS,SDS,SCL-90HAMA,HAMD,生活能力評(píng)定,ADL(日常生活能力評(píng)