糖尿病運動治療與患者教育

1、糖尿病運動治療與患者教育,北京,主要內(nèi)容,? 糖尿病運動治療基本知識? 糖尿病患者運動指導與教育,第一部分,糖尿病運動治療基本知識,? 降低總膽固醇水平? 降低甘油三酯和低密度脂蛋白? 降低血壓-輕、中度高血壓? 降低關(guān)節(jié)疼痛和骨關(guān)節(jié)硬度? 減少血栓形成的風險? 減肥? 減少結(jié)腸和其他癌癥的風險,運動對健康的好處運動對所有人的好處，包括糖尿病者和非糖尿病者：,? 改

2、善心肺功能? 減少冠脈疾病風險? 減少每日活動的疲憊感，增加舒適感? 改善睡眠質(zhì)量? 改善心情，減少應激（壓力）? 增加與社會、環(huán)境的互動增強自信? 提高生活質(zhì)量,,1．增加葡萄糖的利用，降低血糖,2．改善胰島素敏感性，從而更好地控制血糖3．減少葡萄糖從肝臟的產(chǎn)生,4．運動時可以減少外周胰島素的水平,運動治療對糖尿病的作用,運動在2型糖尿病預防中的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,HbA1c Reduction,-1.10%,-1.30%,-0.60%,-1.90%,-0.70%,-1.00%-1.50%-2.00%,藥物治療和糖尿病教育/生活方式的改變對血糖控制效果的比較*0.00%1-0.50%,-0.90%Intervention Type,SulfonylureaThiazolidinedionesIn

4、sulin,MetforminAcarboseEducation/Lifestyle Modification,國內(nèi)外大量臨床實踐已證明:通過加強對糖尿病患者的教育與管理，能夠改善治療效果和減少并發(fā)癥。*: American Academy of Clinical Endocrinologists,Clinical Practice Recommendations 2003; Norris, et alDiabetes Ca

5、re 2001; Johansen, Diabetes Care, 1999; Yki-Jarvinen, Diabetes Care, 2001.,,“高質(zhì)量的糖尿病及其并發(fā)癥的治療，,取決于對糖尿病患者的教育”,（p.Assal）,,運動的類型,? 有氧運動：大肌肉群的運動，可消耗葡萄糖、動員脂肪、升高ATP，并使心肺活動加強。有氧運動需要持續(xù)運動時間較長，需要氧。,? 無氧（阻力）運動：特定肌肉的力量訓練，或短時間、高

6、強度的運動，不需要氧，由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導致氣急、肌肉酸痛等。,糖尿病患者運動方式的選擇（一）,,糖尿病患者運動方式的選擇（二）? 不宜參加激烈的比賽和劇烈的運動? 應進行有一定耐力的、持續(xù)緩慢消耗的運動,原則：循序漸進,量力而行,持之以恒！,以瑜伽為例：,? 瑜伽可通過降低激素的調(diào)整量而有助于減少壓力? 改善了胰島素的敏感性，從而降低血糖,優(yōu)點：與其它類型的運動相比，不會引起低血糖。,,運動時

7、間與強度（一）,選擇運動時間：,? 應從第一口飯算起的飯后1小時開始,運動,? 此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低,血糖,不要在空腹時運動！,運動時間與強度（二）,運動強度：,? 心率=（220－年齡） ×60至70%,簡易計算法：脈率=170－年齡? 感覺： 1、身發(fā)熱、出汗，,但不是大汗淋漓,2、氣喘吁吁，能說話，,但不能唱歌,,運動時間與強度（三）,每次運動持續(xù)時間約60分鐘：,準備活動時間,+,整理運動時

8、間,達到運動強度后，應堅持30分鐘左右,運動治療的適應癥,? 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病,? 體重超重的2型糖尿病,? 穩(wěn)定的1型糖尿病,? 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,運動治療的禁忌癥,? 合并各種急性感染,? 有明顯酮癥或酮癥酸中毒? 血糖控制不佳,運動治療的禁忌癥,慢性合并癥者運動前應注意的問題（一）,有潛在心血管疾病高風險的病人，應先做分級運動試驗：—具備以下標準之一，即為有潛在心血管疾病高風險：?

9、年齡大于35歲? 2型糖尿病病程大于10年? 1型糖尿病病程大于15年? 存在冠狀動脈疾病的其它任何危險因素? 有微血管病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或腎病，包括微量白蛋白尿）? 外周血管病變? 自主神經(jīng)病變,慢性合并癥者運動前應注意的問題二）,外周動脈疾病的評估：,評估有無外周動脈疾病（PAD）的癥狀和體征:,? 間歇性跛行、足涼、下肢動脈搏動減弱或消失、皮,下組織萎縮

10、、汗毛脫落等,? 即便足背和脛后動脈存在，也不能排除足前部的缺,血性病變,? 若體檢時發(fā)現(xiàn)足前部和腳趾存在血流方面的問題，,應進行足趾壓力檢查和踝部加壓多普勒檢查,增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變病人運動限制建議：,慢性合并癥者運動前應注意的問題（三）,慢性合并癥者運動前應注意的問題（四）,糖尿病腎?。? 目前尚無專門針對早期或臨床糖尿病腎病病人的運動建議? 肯定不鼓勵大強度的運動,慢性合并癥者運動前應注意的問題（五）

11、,神經(jīng)病變的病人的運動限制：周圍神經(jīng)病變：? 周圍神經(jīng)病變（PN）可導致足部保護性感覺喪失。嚴重PN時應限制負重運動? 反復使感覺遲鈍的雙足運動，最終會導致足部潰瘍和骨折?？赏ㄟ^檢查深部腱反射、振動覺和位置覺來對PN進行評估,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足部保護性感覺喪失者的運動限制,推薦的運動,√,游泳騎自行車劃船坐式運動手臂的鍛煉其它非負重運動,禁忌的運動,X,腳踏

12、車長時間行走慢跑爬樓梯,,,神經(jīng)病變的病人的運動限制：自主神經(jīng)病變：,? 自主神經(jīng)病變可能會限制病人的運動能力，并且在運動中會增,加心血管不良事件的風險,? 自主神經(jīng)病變的病人在劇烈運動后更容易發(fā)生低血壓或高血壓? 不管有任何程度的自主神經(jīng)病變，都不只是觀察心率,? 這些病人在體溫調(diào)節(jié)方面存在障礙，應建議他們避免在過冷或,過熱的環(huán)境中運動，并注意多飲水,X,糖尿病足時的運動選擇：0級：?

13、 此時運動可與未發(fā)生糖尿病足時相同，但應減少運動量? 不要等到出現(xiàn)肢體疼痛或走路困難時再停止運動? 運動前檢查鞋中是否有異物，以防出現(xiàn)血皰、水皰、雞眼等,慢性合并癥者運動前應注意的問題（六）,糖尿病足時的運動選擇：,Ⅰ級：,? 活動度可比糖尿病足0級更輕一些，避免血皰、水皰擦破，防止雞眼、凍傷損,傷,? 盡量避免患側(cè)肢體受力Ⅱ級：,? 尚可輕度活動，以健側(cè)肢體活動為主,? 患側(cè)肢體

14、不要承重吃力，以免造成擠壓，使感染灶延肌腱擴散Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級：,? 病人以坐位或床上運動為主，不宜站立時間過長,糖尿病足病人多數(shù)應用胰島素治療，如果完全不,活動，攝入的能量堆積，可使體重增加！,運動的注意事項（一）,運動前：,? 全面體檢：,血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運動試驗、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等,? 確定運動方式和運動量,? 選擇合適的運動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透,氣性,

15、? 運動場地要平整、安全，空氣新鮮,運動時：,--先做熱身運動15分鐘。運動過程中注意,心率變化,--運動中要注意飲一些白開水，以補充水,分和氧的消耗,--若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、,出虛汗，腿痛等不適，應立即停止運動--運動即將結(jié)束時，再做10分鐘左右的恢,復整理活動,運動的注意事項（二）,其它：,— 運動時間和運動強度相對固定,— 注射胰島素的病人，運動前應將胰島素注射在腹部— 有條件者最好在運 動前和運

16、動后各測 一次血糖-若血糖大于13.9mmol/L，且出現(xiàn)酮體，應避免運動-若血糖大于16.7 mmol/L，但未出現(xiàn)酮體，應謹慎運動-若如果血糖小于5.6 mmol/L，應攝入額外的碳水化合,物后，方可運動。,運動的注意事項（三）,運動前進食碳水化合物量參考表,— 隨身攜帶糖果，當血糖較低時及時服下，,避免低血糖發(fā)生,— 隨身攜帶糖尿病卡，寫明姓名、年齡、,住址、聯(lián)系人電話等,— 運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、

17、,青紫、水泡、血泡、感染等，應及時尋求專業(yè)人員處理,運動的注意事項（四）,,運動風險防范——針對1型糖尿病,低血糖風險：沒有計劃的運動是有風險的，處于第一位的就是低血糖,? 在運動中，運動持續(xù)時間延長，則需要增加碳水化合物攝入? 強化運動時，在運動前、中、后都可能需要增加碳水化合物。? 低血糖可能在運動后的24-36小時出現(xiàn)，運動后應增加測血糖頻率? 運動前后可能需要減少胰島素用量? 允許睡前

18、吃些零食,高血糖癥的風險：如果胰島素不足時，就可能引起運動后高血糖癥,? 運動后血糖增高，提示在運動期間胰島素不足,? 應在運動前、中、后嚴密監(jiān)測血糖水平，從而調(diào)整胰島素用量? 如果出現(xiàn)酮體，應勸其不要做運動了，因為運動加劇脂肪分解,而產(chǎn)生酮體，另外還有脫水的風險,運動風險防范——針對1型糖尿病,運動風險防范——針對2型糖尿病,? 低血糖風險仍然存在:有些用胰島素促泌劑者或用胰島素治療者，還需要在運動前調(diào)整用

19、藥，以防藥物作用時間延長和避免過度運動,? 心血管事件：有心臟病史者，應指導他們在心臟舒適的范圍,內(nèi)運動,? 考慮其他伴隨疾病和糖尿病并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)炎等,小結(jié),2型糖尿病之所以成為全球流行性疾病，與人們活動量的日益減少和肥胖的增加有關(guān)。因此，推廣適當運動作為預防和治療2型糖尿病是非常重要,對于1型糖尿病病人來說，必須把重點放在調(diào)整治療方案上，以確保病人能安全從事與其愿望和目標相一致的各種體育活動,第二部分,糖尿病教

20、育護士在對患者運動指導,與教育中應關(guān)注的問題,? 國情：運動指導者以糖尿病教育護士為主? 借鑒國外經(jīng)驗：循證的方法,,設定運動指導目標,（知、信、行）,? 知：患者了解運動的好處——課程設置（大課,堂、小組、一對一；確定時間、內(nèi)容）,? 信：患者對運動的正確認識——愿意做…（個體,化運動方案的確定）,? 行：患者正確地進行運動——行為改變（運動過,程的個體化指導）,,,,有計劃、分步驟指導患者運動,? 了解患者運動習慣

21、? 評估患者運動水平,? 與患者討論個體化運動方案,? 評價（反饋）患者運動實施情況,課程內(nèi)容：運動的好處、形式、,方法、注意事項等,對患者進行運動指導時應注意的問題,（一）,? 課程內(nèi)容：以循證為依據(jù)，注重科學性? 運動量的說明,? 運動時機的確定? 運動頻率的要求? ……,參考國外建議：,? 加拿大糖尿病學會臨床實踐指南：,-- 2型糖尿病者每周有150分鐘中等強度的有氧運動，,分3天進行,-- 應該鼓勵糖

22、尿病者每周有3次阻力運動。,? IDF關(guān)于2型糖尿病指南：,推薦每天運動30-40分鐘，每周3-5天。,? 美國運動醫(yī)學學院推薦：每周多數(shù)天內(nèi)運動20-60分鐘,,2005美國飲食指南,? 為了幫助管理體重并阻止成年人漸進性的不健康的體重增加：在每周多數(shù)天里進行至少60分鐘中等至更大強度運動，同時，,不增加熱量攝入,? 為了維持成年人減肥：每天至少60~90分鐘中等至更大強度的運動，同時，不增加熱量攝入(一些人在參加

23、這些運動前可能需要咨詢健康保健人員),,短期內(nèi)的體重變化（Wing et al. 1998）,? 共有四組病人，6個月的干預后的體重變化：? 飲食+運動組：體重下降最明顯★? 單純飲食控制組：體重下降比較明顯? 單純加強運動組：體重下降不明顯? 一般控制組：體重基本沒有變化,,運動量和長期控制體重的建議,（美國）,? 飲食行為改變 + 每周至少150分鐘運動,=獲得健康和良好的長期體重控制,? 飲食

24、行為改變 + 每周至200~300分鐘運動=獲得健康和更加良好,的長期體重控制,,,? 對患者運動情況的評估：采取問卷的形式? 對運動的認識？? 有無運動習慣？,? 進行運動的障礙？? 方法是否正確？? ……,對患者進行運動指導時應注意的問題,（二）,,對患者進行運動指導時應注意的問題,（三）,? 個體化運動方案制定：安全性、有效性、可行性? 全面體檢,? 根據(jù)患者身體狀況確定運動量? 根據(jù)患者個人興趣選

25、擇運動方式? 根據(jù)患者作息時間確定運動時機,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,? 充分考慮患者的現(xiàn)有條件,? 將運動融入患者日常生活中? 貼近其生活規(guī)律和興趣,? 使運動不會成為患者的額外負擔,特別注意,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,? 習慣久坐的人：應該逐漸開始運動，,從增加日常體力活動開始，例如：不走電梯而走樓梯。,? 每天5-10分鐘的短時間運動,? 肥胖病

26、人：則需要每天鍛煉，從而達到最好的減重效果,IDF建議1,,以行走為例：,? 最初的4-6周是建立運動習慣? 改進的狀態(tài)可能維持4-5個月? 超過5個月時間人們逐漸形成了達到他們目標和強度的運動水平,? 以后保持下去,IDF建議2,,? 確定一項喜愛的運動,? 逐漸開始，可以一次5-15分鐘? 逐漸增加持續(xù)時間和強度,? 考慮在一個小組中或有一個同,伴一起做運動,? 為了避免厭倦，可以采取多樣,化運動

27、,? 確立可實現(xiàn)的目標,? 當目標達到時鼓勵大家給予自己獎勵,有助于開始運動的技巧,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對患者進行運動指導時應注意的問題,（四）,? 運動效果反饋：采用問卷，包括心身兩方面，,注重科學性,? 初始的運動處方與適應水平相關(guān)，以及與個,人的客觀情況相關(guān)（病史、體格檢查）,? 使用正確有效的、適當?shù)脑u估工具來測定運,動習慣是很重要的,? 可用一份體力活動問卷，排列出個體從最少,到最多的活

28、動,,對患者進行運動指導時應注意的問題,（五）,? 指導患者做好運動記錄、血糖監(jiān)測記,錄,? 分析效果不好的原因，找出對策,? 告知患者與醫(yī)護人員保持聯(lián)系，隨時,解決問題,? 讓患者看到所取得的成績，鼓勵患者,繼續(xù)堅持,,指導患者運動的一些技巧,（使患者接受、參與）,? 大課堂教育,? 從前來聽課的患者中選出 身體條件適合者，當場指導他做器械運動，授課者邊指導邊講解，其他人則邊看邊學習,? 課后組織病人做

29、健身操,? 為參與的患者測運動前后的血糖,,指導患者運動的一些技巧（使患者接受、參與）,? 組織集體活動,? 戶外運動：登山、郊游、運動會等? 小組交流：談體會、瑜伽、太極拳,演示,? 護患活動：帶領(lǐng)住院患者做廣播體,操等,,舉辦患者運動會,方式原地跑步（拜糖蘋,強度心率=12050mg,頻率4次/周tid,時間餐后1h進餐時服）,指導患者運動的一些技

30、巧（使患者接受、參與）? 一對一指導? 運動處方的確定,,指導患者運動的一些技巧,（使患者接受、參與）,? 現(xiàn)場體驗指導,? 運動本身是實踐過程,? 監(jiān)測與運動結(jié)合在一起指導,,小結(jié),? 糖尿病教育護士在患者運動指導中的作用? 科學、嚴謹?shù)膽B(tài)度? 行之有效的方法,? 幫助患者改變行為,,耐心：不厭其煩的、反復的、用患者能理解的語,言講解，不斷示教、反示教,細心：善于發(fā)現(xiàn)問題，給予及時、正確