糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)與治療

1、糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)與治療,內(nèi)分泌代謝科,邢 影,糖尿病前期: 15.5%,單純IFG 15%,,15%,,,,,,,12%,糖尿病: 9.7%,9000萬,,85%,楊文英，等 2010年3月25日《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》,MNT實施的基礎(chǔ),American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31( suppl 1):s61-s79.,三大營養(yǎng)素的比例應(yīng)合理,1.能量,,,,,脂肪：

2、不超過30%,,碳水化合物：50%-60%,,蛋白質(zhì)：10%-15%,,脂肪：20%-30%,碳水化合物：55%-65%,,蛋白質(zhì)：11%-15%,中國2型糖尿病防治指南（2010）,WHO推薦,（一） 制訂總熱量(成人),休息時 25～30 kcal/(kg·d) 輕度體力勞動 30～35 kcal/(kg·d) 中度體力勞動 35～40 kcal/(kg&#

3、183;d) 重度體力勞動 40 kcal/(kg·d)以上,理想體重(kg)=身高(cm)-105,（二） 營養(yǎng)結(jié)構(gòu),總熱量50-60%,碳水化合物,脂肪,蛋白質(zhì),總熱量15-20% 0.6-1.0g/kg.d,總熱量20-25% 0.8-1.0g/kg.d,（三） 三餐分配,早 中 晚

4、 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5,碳水化合物,血糖生成指數(shù)（GI）：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時間（一般為2個小時）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。,吳坤.

5、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué). 人民衛(wèi)生出版社: 155.,不同GI飲食對餐后血糖的影響,碳水化合物,,,,55,70,低GI食物,中GI食物,高GI食物,,,,,,,餐后血糖,時間,時間,低GI飲食,高GI飲食,2007年中國居民膳食指南,餐后血糖,研究表明，酒精攝入量與2型糖尿病、冠心病等的發(fā)生顯著相關(guān)，因此不鼓勵患者飲酒，若飲酒最好先咨詢醫(yī)生或營養(yǎng)師，每周不超過兩次，且應(yīng)把飲酒量計算入總能量范圍內(nèi)每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量（啤酒285ml，清

6、啤375ml，紅酒100ml，白酒30ml，各含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖,酒 精,膳食纖維,美國防癌協(xié)會推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：30~40g,歐洲共同體食品科學(xué)委員會推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：30g,膳食纖維的生理功能：增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。

7、 ——食品法典委員會2004年第26屆會議,尚無明確的證據(jù)表明，本身無維生素缺乏的糖尿病患者大量補(bǔ)充維生素會產(chǎn)生代謝的益處不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素，例如維生素E、維生素C和胡蘿卜素，因為缺乏證據(jù)證明這種措施的有效性，而且還需顧慮其長期安全性維生素B1及B12常用于糖尿病神經(jīng)病變，尤其是痛性神經(jīng)病變的治療,維生素,隨機(jī)對照研究表明，T2DM患者補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)一年，顯著降低感染發(fā)生率,維生素,感染發(fā)生率

8、（%）,降低76%,Barringer TA, et al. Ann Intern Med. 2003;138(5):365-71.,糖尿病人群中需接受手術(shù)的比例,,糖尿病人群,血糖進(jìn)一步升高低血糖反應(yīng)易引起嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥低血壓及休克 腎功能損害加重感染內(nèi)臟吻合（或縫合）瘺及手術(shù)切口裂開,糖尿病患者圍手術(shù)期的主要問題,胰島素強(qiáng)化控制血糖的益處,Continuous insulin infusion reduces mo

9、rtality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg , 2003; 125:1007–1021Continuous insulin infusion reduces infectious complications in diabetics following coronary s

10、urgery. J Card Surg , 2005; 20:403-407Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, 2001;345:1359-67Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adul

11、t patients. Mayo Clin Proc, 2004; 79:992–1000,,避免術(shù)中低血糖 降低術(shù)后高血糖 供給能量 減少應(yīng)激,糖尿病圍手術(shù)期的治療原則,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在6.1－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),,糖尿病手術(shù)患者降糖方案－治療方案不變,對象單

12、純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%） 無明顯并發(fā)癥 手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食方法手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,糖尿病手術(shù)患者降糖方案－胰島素應(yīng)用,1型糖尿病 正在使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手術(shù)超過1小時 椎管內(nèi)麻醉或全麻

13、 中大型手術(shù) 需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者,,合適降糖措施的選擇,以前已經(jīng)使用胰島素者，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用（短效或者中效胰島素）。手術(shù)較大或較為精細(xì)者，尤其是血糖控制不夠理想者，原則上都要改用短效胰島素治療。由口服藥物改為胰島素的時間最好在術(shù)前3天。條件允許，可考慮使用胰島素泵治療，超短效胰島素是最適宜的泵用胰島素制劑。,,合適降糖措施的選擇,威脅生命的急癥需立即進(jìn)行手術(shù)者： 術(shù)前短暫的準(zhǔn)備時間采用

14、靜脈滴注胰島素其他類型的手術(shù)者： 盡量使用胰島素治療,ICU應(yīng)用短效胰島素原則－初始治療,,ICU應(yīng)用短效胰島素原則－血糖監(jiān)測,對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1 mmol/L之間，改為每4小時一次對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時一次,,最佳目標(biāo)血糖水平,In this

15、large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg(10.0 mmol or less per liter) or less per deciliter resulted in

16、 lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter(4.5 to 6.0 mmol per liter). 這次大樣本國際隨機(jī)實驗顯示：在ICU患者強(qiáng)化胰島素治療增加死亡率，與4.5-6mmol/dl的目標(biāo)血糖水平相比 ，10mmol/dl及以下的血糖水平能降低死亡率On the basis of our results, we do not reco