糖尿病高滲性昏迷病人護理查房

1、糖尿病高滲性昏迷病人的護理查房,重癥醫(yī)學科祁明明,患者唐秀蘭，女，86歲?；颊咭颉耙庾R不清伴肢體抽搐1天?！庇?015-06-08 11:10收入院?；颊?天前突然出現(xiàn)意識狀態(tài)下降，言語不利伴胡言亂語，精神差，后出現(xiàn)肢體抽搐，持續(xù)約2分鐘后緩解，當時無嘔吐，無咳嗽、咳痰，無大小便失禁，當時未行診治。今晨患者家屬發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、呼之不應。急呼“120”來我院就診，經初步治療，以“糖尿病酮癥酸中毒？”收入我科。經檢查，診斷為“2型糖尿

2、病，糖尿病高滲性昏迷”。,病例簡介,護理查房目的：,糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染 、胰島素應用不當 、創(chuàng)傷 、手術、 妊娠、和分娩等誘發(fā).,酮癥酸中毒定義：,酮體是脂肪分解后產生的物質，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組

3、成，均為酸性物質。糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導致體內脂肪分解加快。,發(fā)病機理：,當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質在體內堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。,1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;

4、 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;,臨床表現(xiàn)：,三多癥狀,4.嚴重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。,原則 ：輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應

5、用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡；去除誘因。,搶救要點,是搶救DKA首要的關鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內輸入1000~2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據BP、HR、每小時尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時可輸入1000~2000ml。第一

6、個24小時輸液總量約4000~5000ml，嚴重失水者可達6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。,1.輸液：,既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。,2.小劑量胰島素療法：,最常采用胰島素持續(xù)靜脈用藥，開始時成人4~6u/h 胰島素加入生理鹽水中

7、持續(xù)泵入，每1小時或2小時測定血糖，根據血糖下降情況進行調整；如血糖平均每小時下降3.9-5.6mmol/L，可維持原速。如血糖無肯定下降，應提高胰島素滴注。如血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應，可酌情采用以下措施：1.每小時血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應，應暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，

8、代謝清除快）。當血糖下降至14.0mmol/L時，轉入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500ml 5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉陰，過渡到平時的治療。,一般在開始胰島素及補液治療后，只要病人有尿即可靜脈補鉀，24小時總量3~6g。如果治療前已有嚴重低血鉀，尿量≥40ml/h或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心律失常，可在胰島素及補液的同時即開始補鉀。加強

9、基礎護理 及時清潔皮膚、口腔、預防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時翻身；煩躁者給予安全保護。,3.糾正電解質及酸堿平衡失調：,4.加強基礎護理：,1.建立特別護理：嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，1～2小時查血糖及電解質一次。 2.吸氧：對昏迷病人應注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜

10、積性肺炎的發(fā)生。 3.胃擴張者留置胃管。 4.尿潴留者留置導尿管。 5.另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡前應皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。,護理措施,糖尿病高滲性昏迷定義,糖尿病高滲性昏迷是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。由于血糖

11、和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。,常見誘因,常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內高營養(yǎng)、不合理限制水分、以及某些藥物如糖皮質激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應用。少數(shù)因為輸入大量葡萄糖，或因口渴而飲用大量含糖飲料等也可誘發(fā)。,臨床表現(xiàn),起病時先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進逐漸加重

12、，出現(xiàn)神經精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。,治療,(1)糖尿病高滲性昏迷的治療原則與糖尿病酮癥酸中毒的治療原則相似，但補液量比酮癥酸中毒為多，胰島素用量則比酮癥酸中毒略少。(2)本癥治療重點在于大量補液。治療目的在于積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。,治療,(3)積極消除誘因及治療并發(fā)癥，如感染，心力衰竭，心律失常，腎衰竭等。 (4)病情穩(wěn)定后，根據病

13、人血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉為常規(guī)治療。,護理診斷,1.體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與糖尿病高消耗， 昏迷無法進食有關3.有誤吸的危險 4.氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關5.有皮膚完整性受損的危險,護理措施,1.擴容,以穩(wěn)定血壓,改善循環(huán)和增加尿量. 遵醫(yī)囑大量補液，以糾正脫水狀態(tài)。2. 保護呼吸道通暢，頭偏向一側，防止誤吸。預防肺部并發(fā)癥，及時清除

14、呼吸道分泌物加強翻身、叩背、吸痰。,,護理措施,3.嚴密監(jiān)控患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、心律、血壓及周圍循環(huán)等病情變化。 4.預防壓瘡，定時更換體位，保持床鋪平整、干燥、清潔無污。,護理措施,5.飲食護理：鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素全流食（勻漿液、混合奶、要素飲食）。6.預防泌尿系感染：留置尿管，進行尿道口護理，并行膀胱沖洗2次/日。,護理,7.急救護理：1）立即建立兩條靜脈通道，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。2）

15、病人絕對臥床休息，注意保暖，預防壓瘡和繼發(fā)感染?；杳哉甙椿杳猿Ｒ?guī)護理。,健康宣教,依據本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質，預防感冒。2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是

16、使用降糖藥或胰島素治療的患者更應注意，謹防因飲食攝入不當而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)。,4、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。 5、保持良好情緒，指導家屬配合患者調節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。6、按醫(yī)囑每1-2周復診1次，不可自行停藥或減量。當伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性