糖尿病酮癥酸中毒高滲昏迷

1、廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院急診科覃小蘭,糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷,病例一 張某，男，41歲。主訴：嗜睡、反應(yīng)遲鈍2天，昏迷1小時。 現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，未予注意，1小時前昏迷，伴深大呼吸，呼出氣體有爛蘋果味，舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈象細(xì)數(shù)。 既往史：1型糖尿病史5年，否認(rèn)高血壓、冠心病、腎病、腦血管疾病史。,,病例一,查體：BP13

2、5/85mmHg，輕度昏迷，Kussmaul呼吸，雙肺呼吸音粗，無啰音，HR90次/分，律整，無雜音，腹軟，肝脾未觸及，角膜反射、瞳孔對光反射存在，病理反射未引出。檢查：血糖45mmol/L，尿糖+++。血酮體5.5mmol/L。尿酮體++。血pH值7.20，PaCO2 30mmHg，CO2CP 12mmol/L， [HCO3-]11mmol/L，陰離子間隙32.5mmol/L。思考：患者昏迷的原因是什么？怎樣處理？,病例二毛

3、某，女，66歲主訴：嗜睡、反應(yīng)遲鈍1天。 現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，伴頭暈乏力、口干口渴、小便頻數(shù)、大便秘結(jié)，舌干紅少津、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。 既往史：2型糖尿病史10年。查體：T37℃，P80次/分 R20次/分 BP140/80 mmHg 患者嗜睡，反應(yīng)遲鈍，體胖，雙肺呼吸音清，未聞及啰

4、音，HR：80次/分，律齊，無雜音，四肢肌力正常，病理反射未引出。,病例二,檢查：心電、CT未見異常。 實驗室檢查：血、尿酮體均正常，肝、腎功能無異常。血糖：35mmol/L。血pH值7.41。電解質(zhì)：K+4.0mmol/L，Na+145.0mmol/L，Cl-102.0mmol/L BUN：5.20mmol/L。 思考：神志障礙(嗜睡)的原因？如何處理？,昏迷――診斷思路,1概念：昏迷是高級神經(jīng)活動處于嚴(yán)重抑制狀態(tài)

5、 ，對內(nèi)、外環(huán)境的強(qiáng)烈刺激（聲、光、 疼痛刺激）都不能喚起覺醒。 昏迷是常見的危急癥狀，必須盡早診斷處理2昏迷的常見病因：“AEIOU,低低糖肝暑”A－腦動脈瘤，E－精神、神經(jīng)病，I－傳染病，O－中毒， U－尿毒癥， 低－低血糖，低－低血k、cl，糖－糖尿病， 肝－肝性腦病，暑－中暑。,昏迷――診斷思路,3、昏迷患者接診要點（1）問診要點 起病的緩急，昏迷的伴發(fā)癥狀，發(fā)病前服藥

6、史 既往病史：有無糖尿病史、慢性腎炎、肺心病、高血壓、癲癇病史、有無傳染病史 了解發(fā)病現(xiàn)場和環(huán)境。 病人的年齡也能提供診斷線索：40歲以下的病例中，藥物、癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因；在40歲以上的病例中，更為常見的病因則是心腦血管疾病和代謝性疾病。,昏迷――診斷思路,3、昏迷患者接診要點（2）體檢重點：生命體征（體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓）、全身體征（外傷、皮膚粘膜、心肺肝脾）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（瞳孔、

7、眼球、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征）。,昏迷――診斷思路,4、昏迷患者鑒別診斷思路（1）根據(jù)有無病理征對昏迷病人初步鑒別有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征－錐體束征陽性：腦出血、腦水腫、腦栓塞、腦腫瘤等。腦膜刺激征陽性：伴發(fā)熱－流腦、結(jié)腦、乙腦等；不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血 無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征－有基礎(chǔ)疾病者：尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、甲狀腺危象、低血糖昏迷、甲減等。無原發(fā)病，起病急者：有感染，常見感染中毒性腦??；無感染，

8、常見CO 、 安眠藥、有機(jī)磷中毒 。（ 2）根據(jù)病史鑒別（3）根據(jù)伴隨癥狀或體征鑒別,昏迷――診斷思路,5、總結(jié)兩位患者病情特點 共同點 急診入院 不同程度意識障礙（淺昏－嗜睡 ） 糖尿病病史 無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 不同點 糖尿病類型不同 伴隨癥狀不同：深大呼吸，呼氣有爛蘋果味 頭暈乏力、口干口渴、小便頻數(shù),昏迷――診斷思路,初步診斷考慮：昏迷查因?

9、 糖尿病并發(fā)癥? 糖尿病酮癥酸中毒昏迷? 高滲性非酮癥糖尿病昏迷? 低血糖昏迷?,概 念 糖尿病酮癥酸中毒(DKA) 由于體內(nèi)胰島素缺乏以及拮抗胰島素激素升高 引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂(脂肪分解加速、血清酮體積聚) 以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn) 糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。

10、,糖尿病酮癥酸中毒 概述,DKA的發(fā)生與糖尿病類型相關(guān)，與病程無關(guān)。 1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向 2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生。 本病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”、“嘔吐”、“噦”、“昏聵”等范疇。,糖尿病酮癥酸中毒 概述,病因－外邪犯胃、飲食不節(jié)病機(jī)－在消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛的 基礎(chǔ)上，或因感受外邪，或因 飲食不節(jié)，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生、熱 毒浸淫，而見本病，

11、甚者濁邪 上蒙清竅而見昏聵不醒。,糖尿病酮癥酸中毒－中醫(yī)病因病機(jī),常見病因與誘發(fā)因素 （1）感染：最常見，28﹪ (2)胰島素治療的突然中斷 (3)手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉 (4)飲食失調(diào)：特別是暴飲暴食 (5)妊娠尤其是分娩時。,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)病因病理,發(fā)病機(jī)制(1)酸中毒：胰島素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙

12、酸，β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體， 當(dāng)酮體量劇增,超過肝外組織氧化能力時,血酮升高稱酮血癥,尿中酮體升高稱酮尿。因乙酰乙酸，β--羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，當(dāng)代謝紊亂，進(jìn)一步加劇，酮體不斷升高，超過機(jī)體處理能力→代謝性酸中毒。,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)病因病理,發(fā)病機(jī)制(2)水和電解質(zhì)平衡紊亂： 排出增多：① 血糖升高導(dǎo)致滲透性利尿② 酮體升高從腎臟和肺部排除，帶走大量水份③ 酸中毒所致惡心嘔吐，腹瀉

13、引起消化道液體丟失 進(jìn)食少：由于血酮和血糖升高，病人出現(xiàn)消化道癥狀。 電解質(zhì)紊亂：特別注意治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重低血鉀。,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)病因病理,（1）有明顯糖尿病病史：近期癥狀加重，出現(xiàn)食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛，多有脫水表現(xiàn)，部分病人出現(xiàn)呼吸中有似爛蘋果味。（2）誘發(fā)疾病的癥狀和體征。 感染癥狀：敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸感染等。 外傷、手術(shù)、急危重癥的應(yīng)激狀態(tài)。 胃腸疾患的胃腸

14、道癥狀。,糖尿病酮癥酸中毒 -臨床表現(xiàn),（3）根據(jù)病情可分為輕，中，重度。 輕度：為早期代償階段，僅有糖尿病癥狀加重 中度：致失代償階段，病情迅速惡化，出現(xiàn)消化道癥狀，嗜睡，呼吸深大---酸中毒大呼吸。 重度：出現(xiàn)嚴(yán)重失水的表現(xiàn)，可伴有休克，或心腎功能不全，神經(jīng)精神癥狀程度不一 ，致晚期各種反射消失，終至昏迷。,糖尿病酮癥酸中毒 -臨床表現(xiàn),血糖：多在16.7—33.3mmol/L，可達(dá)55.5 mmol/L.酮體：升高，多在

15、4.8 mmol/L以上，可高達(dá)30 mmol/L.。血酸度： CO2---CP下降，輕者13.5--18.5 mmol/L，重度 <9.0mmol/L，PH<7.35. HCO3－＜15－10mmol/L，BE負(fù)值增大，AG增大電解質(zhì)：血鈉<135 mmol/L ，少數(shù)正常，偶見升高。氯下降，血鉀早期可正常，或偏低，嚴(yán)重失水時可偏高，輸液治療后常明顯降低。,糖尿病酮癥

16、酸中毒 -實驗檢查,血白細(xì)胞：升高，可高達(dá)15×109/L，中性粒細(xì)胞增多。血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積增高(失水)腎功能：血尿素氨和肌酐常增高血漿滲透壓：常輕度升高，有時可達(dá)330 mmol/L尿：尿糖，尿酮強(qiáng)陽性, 可有尿蛋白和管型尿,糖尿病酮癥酸中毒 -實驗檢查,（1）吸入性肺炎 （2）急性心肌梗死 （3）靜脈血栓形成 （4）彌漫性血管內(nèi)凝血（5）腦水腫,糖尿病酮癥酸中毒 并發(fā)癥,診斷依據(jù)（1

17、） 糖尿病癥狀加重，脫水較明顯（2） 血糖多在16.7 mmol/L以上，血滲透壓不高，血尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，血PH＜7.35,糖尿病酮癥酸中－診斷與鑒別診斷,鑒別診斷（1）和其它類型的糖尿病昏迷：低血糖、高滲昏迷（2）其他原因引起的酮癥酸中毒 －如饑餓性酸中度，但血糖＜13.9 mmol/L，靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽水后較易恢復(fù)。（3）腦血管意外：長期糖尿?。ㄖ心暌陨希┏０橛袆用}硬化，易并發(fā)腦血管意外，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體癥，尿酮陰性，但

18、二氧化碳結(jié)合力正常。（4）各種急腹癥。,糖尿病酮癥酸中毒－診斷與鑒別診斷,,糖尿病酮癥酸中毒－診斷與鑒別診斷,低血糖癥狀,,發(fā)抖,出虛汗,心跳加快,頭暈想睡,焦慮不安,饑餓,情緒不穩(wěn),頭疼,四肢無力,視覺模糊,26,急救原則盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂 小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)急救治療,治療方法（1）補(bǔ)液：是搶救DKA首要的，極其關(guān)鍵的措施，患者常有重度失水、可達(dá)體重的10

19、%以上，只有在有效組織灌注改善，恢復(fù)后胰島素生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。 通常使用生理鹽水，在最初2-4小時內(nèi)輸入1000-2000ml液體，以后根據(jù)血壓、心率、尿量等具體情況決定補(bǔ)液。一般第一個24小時輸液總量約3000-5000ml。,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)急救治療,治療方法（2）胰島素治療：采用小劑量速效胰島素治療方案，每小時靜脈滴注胰島素0.1u/kg，血清胰島素濃度可恒定達(dá)到100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮

20、體生成的最大效應(yīng)，并有相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖生物效應(yīng)。亦有采用間歇靜脈注射或肌肉注射，每小時注射一次，劑量相同。,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)急救治療,胰島素治療 血糖下降速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）為宜，并且需每1-2小時檢測血糖、鉀、鈉、尿酮等，當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L（250ug/dl），改輸5%葡萄糖并加入普通胰島素，胰島素減至每小時1-2 U，維持12小時，血糖漸下降患者

21、神志，血壓，酮癥改善后可改皮下常規(guī)胰島素治療。,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)急救治療,治療方法（3）糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補(bǔ)鉀的問題 ①一開始血鉀正常或偏低的人可以立即補(bǔ)鉀，一般第一日補(bǔ)鉀6-8g，頭2-4小時補(bǔ)鉀1.0-1.5g，一般用氯化鉀。 ②如血鉀高或無尿，少尿（<30ml/h）宜暫緩補(bǔ)鉀，但治療過程中監(jiān)測血鉀水平，心電圖。 ③神志清醒者，可口服氯化鉀，鮮橘汁等。 ④補(bǔ)鉀同時注意血鎂，血磷的糾正。,糖

22、尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)急救治療,治療方法（4）糾正酸中度：DKA的補(bǔ)堿十分慎重 輕癥患者，不必補(bǔ)堿 PH降至7.1或血碳酸氫根降至5mmol/L（相當(dāng)于CO2結(jié)合力4.5-6.7mmol/L）給予碳酸氫鈉50mmol/L可用5%NAHCO3 84ml，用注射用水稀釋成1.25%溶液，靜脈滴注，且補(bǔ)充不宜過快、過多，以免加重腦水腫，及組織缺氧。 如血PH>7.1或碳酸氫根>10mmol/L（相當(dāng)

23、于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暫不予補(bǔ)堿。,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)急救治療,（5）誘發(fā)病和并發(fā)癥防治： ①氧療糾正缺氧。 ②糾正休克：效果不明顯時，應(yīng)注意有無嚴(yán)重感染和心肌梗死，且休克常易導(dǎo)致腎功能衰竭，應(yīng)注意預(yù)防。 ③嚴(yán)重感染是常見誘因，應(yīng)選擇廣譜腎毒性小的抗生素。 ④積極處理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。 ⑤缺氧，補(bǔ)堿過多過快，及血糖下降過快，可引發(fā)腦水腫，及出現(xiàn)意識障礙，肌張力增高的

24、病人，均應(yīng)考慮采用脫水劑，處理腦水腫。,糖尿病酮癥酸中毒－西醫(yī)急救治療,急救治療屬熱閉證者：不省人事，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面赤身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑 急予安宮牛黃丸每次1丸、至寶丹每次1克，每日2－3次，灌服。屬脫證者：口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細(xì)欲絕 予以大劑量參附注射液和參麥注射液靜推。,糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)急救治療,辨證

25、論治（1）陰虛燥熱 心煩，口渴喜冷飲，飲后稍快，疲乏倦怠，納呆，或見惡心欲吐，舌暗紅，苔薄黃而干或微膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。 治法：清泄肺胃，生津止渴。 方選：玉女煎合白虎湯加減。,糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)急救治療,辨證論治（2）濁毒中阻 口燥唇焦，大渴引飲，渴飲無度，皮膚干癟，精神萎靡，嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，時有少腹疼痛如絞，大便秘結(jié)，舌紅苔垢而燥，脈沉細(xì)。 治法：清熱導(dǎo)滯，芳香化

26、濁。 方選：增液承氣湯合清胃湯加減。,糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)急救治療,辨證論治（3）濁毒閉竅 口干微渴，心煩不寐，煩躁不安，或嗜睡，甚則昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭嘔吐，小便短赤，舌暗紅而絳、苔黃燥或黑，舌有灰暈，脈細(xì)數(shù)。 治法：芳香開竅，清營解毒。 方選：安宮牛黃丸、清營湯加減。,糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)急救治療,辨證論治（4）虛風(fēng)內(nèi)動 神倦欲寐，耳聾眼花，手足蠕動，甚則抽搐，驚厥。

27、舌紅絳少苔，脈虛細(xì)數(shù)。 治法：滋陰清熱，柔肝熄風(fēng)。 方選：復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠加減。,糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)急救治療,概 念 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）（簡稱糖尿病高滲性昏迷），是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，是因高血糖引起的血漿滲透壓升高、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識障礙、無顯著的酮癥酸中毒，常伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的臨床綜合征。,糖尿病高滲性昏迷-概述,多見于老年2型糖尿病患者，死亡率與患者年齡及滲透

28、壓有關(guān) 。 本病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“昏聵”、“厥證”等范疇。,糖尿病高滲性昏迷-概述,病因－外感六淫、久病失治誤治病機(jī)－素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化熱，消灼陰液，陰液大傷而發(fā)本病。消渴日久，或因醫(yī)過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病。 本病的關(guān)鍵在于陰虛燥熱。 燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見皮膚干癟；燥熱傷津而見咽干口燥；燥熱煉液為痰，痰濁上蒙清竅而見神昏譫語、

29、躁擾不寧；痰濁中阻而見脘痞胸悶。,糖尿病高滲性昏迷 －中醫(yī)病因病理,常見誘因（1）攝入糖類過多，尤其是甜飲料，或誤輸葡萄糖。 （2）應(yīng)激狀態(tài) 最常見的是各種急性感染，如肺部、泌尿系、膽道系統(tǒng)等的感染，其次是創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗塞、腦血管意外等?！　。?）藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥英鈉等。（4）失水疾?。核肓坎粔?、脫水治療不合理、因大面積燒傷而失去大量的體液、各種透析治療的病人。（5）腎功能不全，血糖的清除下

30、降,糖尿病高滲性昏迷 －西醫(yī)病因病理,發(fā)病機(jī)制 尚未完全清楚 由于患者已有不同程度的糖代謝紊亂，在某些誘因下可使血糖進(jìn)一步升高，而患者多有腎功能不良或存在潛在性的腎功能不良，血糖未能從尿中隨意排出，造成急劇的嚴(yán)重高血糖，組織細(xì)胞脫水，尤其是腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，從而導(dǎo)致昏迷。由于高滲性昏迷者雖然胰島素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可無酮癥或出現(xiàn)輕度酮癥。,糖尿病高滲性昏迷 －西醫(yī)病因病理,（1）先兆：起病較慢

31、，患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，常有多尿、多飲等高血糖癥狀逐漸加重的表現(xiàn)。（2）早期：呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進(jìn)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài) 中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。關(guān)注血液濃縮，粘稠度增高，易致動靜脈血栓。,糖尿病高滲性昏迷－臨床表現(xiàn),（3）晚期（脫水）：少尿，甚而尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常明顯下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。有時體溫可上升達(dá)40℃以上（中樞性高

32、熱），伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動神經(jīng)受累較多。,糖尿病高滲性昏迷－臨床表現(xiàn),血糖：常＞33.3mmol/L，一般為33.3-66.6mmol/L電解質(zhì)：血鈉常＞145mmol/L，有時可達(dá)180mmol／L，但可正常，甚或偏低。血鉀＞5mmol/L，但可正常或偏低。血氯稍增高。血pH大多正?；蛏云陀?．35，也可高于正常； 尿：尿糖強(qiáng)陽性腎

33、功能：血尿素氨和肌酐常增高（腎前性）血漿滲透壓：計算滲透壓血漿滲透壓=2（鈉+鉀）+血糖+BUN,糖尿病高滲性昏迷 －實驗檢查,診 斷　　糖尿病高滲性昏迷的診斷并不困難，關(guān)鍵是所有的臨床醫(yī)生要提高對本病的警惕和認(rèn)識，特別是中、老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水，而無明顯深大呼吸則更應(yīng)提高警惕。 實驗室診斷指標(biāo) ①血糖>33.3mmol/L； ②有效血漿滲透壓&g

34、t;320mOsm/L； ③尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陰性或弱陽性,糖尿病高滲性昏迷 －診斷與鑒別診斷,糖尿病高滲性昏迷 －診斷與鑒別診斷,急救原則　　及時補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量糾正休克 和高滲狀態(tài)； 小劑量胰島素治療糾正血糖及代謝紊亂； 消除誘發(fā)因素，積極防治并發(fā)癥。,糖尿病高滲性昏迷 －西醫(yī)急救治療,治療方法（1）補(bǔ)液：種類－無休克而滲透壓明顯增高者應(yīng)給0．6％低滲NaCl液：但如有休克者給0．

35、9％等滲液，以便較快擴(kuò)張微循環(huán)而補(bǔ)充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。 　補(bǔ)液量－須視失水程度，超過原來體重1／10以上者，應(yīng)分批于2－3日內(nèi)逐漸補(bǔ)足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。 靜脈滴速－臨床經(jīng)驗，初治第1－2小時中可補(bǔ)液約1－2L快速靜滴，繼以每2－4小時1L，一般第一日可補(bǔ)估計失水總量的一半左右，不宜過多。,糖尿病高滲性昏迷 －西醫(yī)急救治療,（2）胰島素治療：參照糖尿病酮癥酸中毒，側(cè)重于謹(jǐn)慎糾正失水和

36、高滲，如失水嚴(yán)重有循環(huán)衰竭者可經(jīng)靜滴，繼以肌肉或皮下注射。 治療本癥第一日劑量一般在100U以下，較小于酮癥酸中毒病例，如劑量過大，血糖下降太快太低，亦可釀成腦水腫，增高病死率，必須防止。 治程中每2－4小時須測血糖（3）糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鈣一般較 DKA 早，所需補(bǔ)鈣量也較大。 補(bǔ)鉀靜滴速度約每小時10－15mmol（相當(dāng)于KCl 1g）為度，不宜太快過多 （4）其他：應(yīng)積極治療誘因及并發(fā)癥，特別是感染。,糖尿病高

37、滲性昏迷－西醫(yī)急救治療,急救治療高熱神昏－－安宮牛黃丸痰蒙清竅、神昏不語－－至寶丹高熱神昏抽搐－－紫雪丹　　疾病后期陰陽有欲脫之勢，癥見面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕者,當(dāng)益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，用參附注射液或參麥注射液靜脈推注。,糖尿病高滲性昏迷 -中醫(yī)急救治療,辨證論治（1）肺燥津枯 　　煩渴引飲，渴欲冷飲，口干咽燥，皮膚干癟，小便頻數(shù)量多，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜清肺潤

38、燥，止渴生津。方選白虎湯合消渴方加減。加減：氣虛汗多者加人參。大便秘結(jié)者加增液承氣湯?？诳收呒邮?、玄參。,糖尿病高滲性昏迷 -中醫(yī)急救治療,（2）痰濁中阻 倦怠嗜臥，惡心嘔吐，脘痞納呆，口甜口臭，煩渴思飲，四肢重著，頭暈如蒙，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜芳香化濁，降逆和胃。方選溫膽湯合藿香正氣散加減 加減：惡心嘔吐甚者加竹茹、砂仁。頭昏、嗜睡者加佩蘭、菖蒲。舌苔厚膩，大便秘結(jié)者加大黃。,糖尿病高滲性昏迷 -中醫(yī)急救治療,辨證

39、論治（3）熱入心包 神識昏蒙，或有譫語，甚則昏迷，痰壅氣促，或見手足抽搐，四肢厥冷，舌絳少苔或苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。 治宜清熱涼營，豁痰開竅。方選清營湯加味。加減：痰熱盛者加竹瀝。驚厥抽搐者加石決明、磁石、鉤藤。,糖尿病高滲性昏迷 -中醫(yī)急救治療,辨證論治（4）陰虛動風(fēng) 頭暈?zāi)垦?，手足蠕動，?qiáng)勁抽搐，或口噤不開，躁動不安，或神志昏迷，大便秘結(jié)，舌紅絳無苔，脈弦數(shù)。治宜清熱鎮(zhèn)驚，平肝熄風(fēng)。方選羚羊鉤藤湯合黃連阿膠湯加減。加

40、減：躁動不安者加龍骨、牡蠣。痰熱盛者加天竺黃、竹瀝。,糖尿病高滲性昏迷 -中醫(yī)急救治療,病例分析－病例一,病史：患者有1型糖尿病史5年 主癥：嗜睡、反應(yīng)遲鈍2天，昏迷1小時，深大呼吸，呼出氣體有爛蘋果味，舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈象細(xì)數(shù)。 實驗室檢查：血糖45mmol/L，尿糖+++。血酮體5.5mmol/L。尿酮體++。血pH值7.20，PaCO230mmHg，CO2CP12mmol/L， [HCO3-]11mmol/L，陰離子

41、間隙32.5mmol/L。,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 西醫(yī)診斷：1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 中醫(yī)診斷：“昏迷”（濁毒閉竅）治療：西醫(yī)以補(bǔ)液、胰島素、糾正電解質(zhì)亂等為原則。中醫(yī)治宜芳香開竅，清營解毒方選：安宮牛黃丸、清營湯加減。靜脈可用清開靈注射液或醒腦靜注射液等。,病例分析－病例一,病例分析－病例二,病史：患者2型糖尿病史10年 主癥：嗜睡、反應(yīng)遲鈍1天。查體除意識障礙外無顯著異常。舌干紅少津、苔薄黃，脈

42、細(xì)數(shù)， 檢查：心電、CT未見異常。 實驗室檢查：血、尿酮體均正常，肝、腎功能無異常。血糖：35mmol/L。血pH值7.41。電解質(zhì)：K+4.0mmol/L，Na+145.0mmol/L，Cl-102.0mmol/L， BUN：5.20mmol/L。,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可排除腦血管病變、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷西醫(yī)診斷：2型糖尿病 高滲性非酮癥糖尿病昏迷中醫(yī)診斷：“昏迷”（肺燥津枯）治療：西醫(yī)補(bǔ)液

43、－胰島素－糾正電解質(zhì)　　　中醫(yī)治以清肺潤燥，止渴生津，方選白虎湯合消渴方加減。,病例分析－病例二,小 結(jié),1、昏迷診斷與鑒別診斷思路根據(jù)有無病理征對昏迷病人初步鑒別根據(jù)病史鑒別根據(jù)伴隨癥狀或體征鑒別2、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷。3、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷急救措施。補(bǔ)液－－胰島素－－糾正電解質(zhì),復(fù)習(xí)思考題,1、簡述糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷治療主要措施