2015昏迷病人護理查房

1、昏迷患者的護理查房,婁底市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,Company Logo,,時間：2015年12月16日地點：ICU會議室主講人：劉棟參加人員：ICU全體護理人員,Company Logo,病例介紹,患者12月14日晨7點左右被人發(fā)現(xiàn)昏迷在路旁，昏迷地點有嘔吐物（食物殘渣）。身上未見明顯外傷痕跡，周邊未見藥品毒品。由家人急送我院急診，在轉(zhuǎn)運途中，家屬了解到患者有外出飲酒病史。在我院急診完善CT示：1頭顱未見異常 2肺部炎癥，給

2、予抗感染、促醒等處理后患者仍昏迷。為求進一步診治來我科就診。,Company Logo,病例介紹,入科體查：T 35℃，P 93次/分，R 25次/分，BP 118/89mmHg，SPO2 94%。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。頸軟無抵抗，呼吸急促，胸廓形態(tài)正常，雙肺呼吸音低，左下肺可聞少量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無

3、水腫。,Company Logo,病例介紹,2015年12月15日08:30 體查：T 37.8℃，P 111次/分，R 25次/分，BP 108/74mmHg，SPO2 100%；顏面部多處皮膚擦傷，神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力可，雙下肢無水腫。,Company Logo,病例介紹,輔助檢查：12月14日

4、E4A、肝腎功能回報正常，cTnI及BNP基本正常，D-二聚體示1110ng/ml；動脈血氣分析示PH 7.29，PCO2 35.5mmHg，PO2 57mmHg，HCO3為16.8mmol/l，cLac 3.7mmol/l；BE -8.8mmol/l，sO2 88.5%；,Company Logo,病例介紹,胸腹部彩超示：肝實質(zhì)光點增粗，雙腎實質(zhì)回聲稍增強，雙側(cè)胸腔少量積液，膽、胰、脾、雙輸尿管、腹腔暫未見明顯異常；心電圖示竇性心動過

5、速，ST-T改變；復(fù)查CT示右肺上葉、中葉及左肺上葉、下葉滲出性病變，考慮感染性病變可能性大，雙側(cè)少量胸腔積液，頭顱未見明顯異常。予拔除胃管，給予半流質(zhì)飲食。,Company Logo,護理診斷,現(xiàn)在存的護理診斷：1.氣體交換受損 與肺部炎性感染有關(guān)2.疼痛 與酒精對胃黏膜的刺激有關(guān)3.知識缺乏 缺乏對酗酒危害性的認(rèn)識4.焦慮 與入住ICU，缺乏家人陪伴有關(guān),Company Logo,護理措施,1.控制感染

6、，維持呼吸道通暢（1）注意保持室內(nèi)的溫度與濕度，注意防寒保暖。（2）遵醫(yī)囑使用抗生素，積極治療肺部感染。（3）指導(dǎo)病人進行有效的咳嗽排痰。（4）霧化吸入，以提高排痰效果，遵醫(yī)囑給氧。,Company Logo,護理措施,2.積極控制和治療患者的疼痛（1）采用口述疼痛分級評分法、數(shù)字疼痛評分法，評估患者的疼痛程度，針對性的處理。（2）嚴(yán)密觀察患者病情，注意有無胃部并發(fā)癥的發(fā)生；應(yīng)用護胃的藥物，保護患者胃黏膜。（3）心理護理，

7、減少患者的焦慮緊張情緒，分散其對疼痛的注意力。（4）疼痛嚴(yán)重時，可以遵醫(yī)囑給予止痛藥。,Company Logo,護理措施,3.向患者進行健康教育，說明酗酒的危害，鼓勵并引導(dǎo)患者減少飲酒或戒酒。4.多予患者溝通，讓其了解自己病情的進展，增強患者的信心，減少患者對陌生環(huán)境的抵觸，也可以叫患者的家屬進科探視2-3分鐘，安慰患者，緩解患者的緊張情緒。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,酗酒的危害：(1)酒精就會進入血液，隨

8、血液在全身流動，人的組織器官和各個系統(tǒng)都要受到酒精的毒害。短時間大量飲酒，可導(dǎo)致酒精中毒，中毒后首先影響大腦皮質(zhì)，使神經(jīng)有一個短暫的興奮期，胡言亂語；繼之大腦皮質(zhì)處于麻醉狀態(tài)，言行失常，昏昏沉沉不省人事。若進一步發(fā)展，生命中樞麻痹，則心跳呼吸停止以致死亡。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(2)損害食管和胃黏膜酒精對食管和胃的黏膜損害很大，會引起黏膜充血、腫脹和糜爛，導(dǎo)致食管炎、胃炎、潰瘍病。酒精主要在肝內(nèi)代謝，對肝臟的損

9、害特別大，肝癌的發(fā)病與長期酗酒有直接關(guān)系。研究表明，平均每天飲白酒160克，有75%的人在15年內(nèi)會出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟損害，還會誘發(fā)急性膽囊炎和急性胰腺炎。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(3)誘發(fā)腦卒中酒精影響脂肪代謝，升高血膽固醇和甘油三酯。大量飲酒會使心率增快，血壓急劇上升，極易誘發(fā)腦卒中。長期飲酒還會使心臟發(fā)生脂肪變性，嚴(yán)重影響心臟的正常功能。(4)酒精中毒性精神病當(dāng)血液中的酒精濃度達到0.1%時，會使人感情沖動；

10、達到0.2%~0.3%時，會使人行為失常；長期酗酒，會導(dǎo)致酒精中毒性精神病。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(5)營養(yǎng)失調(diào)長期酗酒還會造成身體中營養(yǎng)失調(diào)和引起多種維生素缺乏癥。因為酒精中不含營養(yǎng)素，經(jīng)常飲酒者會食欲下降，進食減少，勢必造成多種營養(yǎng)素的缺乏，特別是維生素B1.維生素B2.維生素B12的缺乏，還影響葉酸的吸收。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(6)危害胎兒女性酗酒的危害性更大。研究發(fā)現(xiàn)，在對酒

11、精產(chǎn)生依賴以后，女性的大腦萎縮進程要比男性快。酒精對精子和卵子也有毒副作用，不管父親還是母親酗酒，都會造成下一代發(fā)育畸形、智力低下等不良后果。孕婦飲酒，酒精能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)直接毒害胎兒，影響其正常生長發(fā)育。而丈夫經(jīng)常酗酒的家庭中平均人工流產(chǎn)次數(shù)比其他家庭高很多。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(7)酗酒對社會也具有極大危害，因為酗酒是一種病態(tài)或異常行為，可構(gòu)成嚴(yán)重的社會問題。酗酒者通常把酗酒行為作為一種因內(nèi)心沖突、

12、心理矛盾造成的強烈心理勢能發(fā)泄出來的重要方式和途徑。酗酒者常通過酗酒以期來消除煩惱，減輕空虛、膽怯、內(nèi)疚、失敗等心理感受。如果全社會對酗酒現(xiàn)象熟視無睹，不采取有效措施加以規(guī)勸，醉鬼們就可能危害社會治安，讓我們遭遇到偷盜、殺人、家庭暴力行動后的離異等。這并非聳人聽聞，我國每年因酗酒肇事立案的高達400萬起；全國每年有10萬人死于車禍，而三分之一以上的交通事故的發(fā)生與酗酒及酒后駕車有關(guān)。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,酗酒的

13、危害遠(yuǎn)不止于此，它往往成為身體甚至家庭破碎的元兇，因此，我們應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待飲酒，做到適可而止，不要酗酒，并提醒身邊的朋友也遠(yuǎn)離酗酒惡習(xí)?。?！,Company Logo,,昏迷患者的護理回顧,Company Logo,意識與意識障礙,意識(Consciousness),指大腦的覺醒程度 中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言\軀體運動&行為表達出來,意識障礙(d

14、isturbance of consciosness)：是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。,Company Logo,意識的維持,2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機構(gòu)),1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),Company Logo,1．感染性因素 ： 顱內(nèi)感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等 全身

15、嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等,病因,Company Logo,2．非感染性因素 ：顱腦疾病: 腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病: 重度休克、嚴(yán)重心律失常引起Adams-stokes中毒: 各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷: 電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥,病因,Company Logo,（1）臨床評定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對答是否切

16、題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動、瞳孔大小及對光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。（2）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）對意識障礙的程度進行觀察與測定。主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。,確定意識障礙及其程度：,Company Logo,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反

17、,將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3～15分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。,Company Logo,意識障礙的分級,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡昏睡昏迷以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊譫妄特殊類型的意識障礙,Company Logo,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,嗜 睡,? 最輕意識障礙? 病理性倦睡，持續(xù)睡眠? 可被喚醒，并能正

18、確回答問題，做出各種反應(yīng)? 刺激除去后又再入睡,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,Company Logo,昏 睡,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,? 接近不省人事? 強刺激可被喚醒，但很快入睡? 醒時回答問題模糊或答非所問,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,Company Logo,①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：,意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應(yīng)

19、，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。,對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。,全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,昏迷,,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,Company Logo,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,意識模糊,? 比

20、嗜睡深? 能保持簡單精神活動? 定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）,以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,Company Logo,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,譫 妄,? 興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)? 意識清晰度下降，定向力障礙? 感覺錯亂（幻覺、錯覺）? 躁動不安，言語雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神

21、經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,Company Logo,（1）去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作。能無意識地睜眼閉眼和無意識的咀嚼及吞咽動作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢。 (2)無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。病人對外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周圍人，貌似覺醒，但緘默不語，任何刺激也不能使其真正清醒。,特殊類型的意識障礙,C

22、ompany Logo,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。,伴隨癥狀,1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識障礙者：見于重癥感染疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。,3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。,4）伴心動過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)

23、高壓等。,5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮?。阂娪趩岱取捅韧最愃幬?、 有機磷農(nóng)藥中毒。,Company Logo,意識障礙對機體的影響,咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食,,,不能控制排便、排尿,,無自主運動,,感知能力、環(huán)境識別能力改變,,易受傷害、生活處理能力改變,,肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍,口腔炎、營養(yǎng)不良,肺部炎癥,,壓瘡、尿路感染,,家庭壓力,Company Logo,救治原則,,救護原則：迅速采取措施，

24、積極挽救生命，盡快病因治療。1）密切觀察病情變化；2）保持呼吸道通暢；3）維持水電解質(zhì)酸堿平衡對癥處理；4）對癥治療；5）病因治療；6）預(yù)防并發(fā)癥。,Company Logo,意識瞳孔觀察,意識評估一側(cè)瞳孔散大，多見于單側(cè)腦室積水。雙側(cè)瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。雙側(cè)瞳孔擴大，常見于顱內(nèi)壓增高。雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，為病危瀕死的征象。,Company Logo,生命體征觀察,體溫 升高—感染病灶

25、或者中樞神經(jīng)高熱 驟降—病情好轉(zhuǎn)或者是進一步惡化脈搏、呼吸、血壓脈率慢/呼吸慢/血壓高---腦內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現(xiàn)。潮式呼吸---顱內(nèi)壓增高、腦缺氧。間斷呼吸---顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭。淺表性呼吸---呼吸肌麻痹或瀕死的病人。,Company Logo,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,Company Logo,有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理措施,1. 三通管道和穿刺針連接要緊密, 防止脫開造

26、成大出血。密切觀察傷口和遠(yuǎn)端肢體的血運及皮溫情況。2. 隨時觀察記錄動脈血壓。當(dāng)數(shù)值或波形異常變化時, 除了病情變化外, 還應(yīng)注意壓力傳感器是否在 0 點, 導(dǎo)線及傳感器內(nèi)有無回血、氣泡及阻塞等。3. 測壓時注意校對零點, 并保證傳感器的位置與心臟在同一水平面, 以保證所得結(jié)果準(zhǔn)確。,Company Logo,有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理措施,4. 由于動脈壓力高,為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi),要保持加壓袋的壓力在 200-300mmHg 左