2015昏迷病人護(hù)理查房

1、昏迷患者的護(hù)理查房,婁底市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,Company Logo,,時(shí)間：2015年12月16日地點(diǎn)：ICU會(huì)議室主講人：劉棟參加人員：ICU全體護(hù)理人員,Company Logo,病例介紹,患者12月14日晨7點(diǎn)左右被人發(fā)現(xiàn)昏迷在路旁，昏迷地點(diǎn)有嘔吐物（食物殘?jiān)?。身上未?jiàn)明顯外傷痕跡，周邊未見(jiàn)藥品毒品。由家人急送我院急診，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，家屬了解到患者有外出飲酒病史。在我院急診完善CT示：1頭顱未見(jiàn)異常 2肺部炎癥，給

2、予抗感染、促醒等處理后患者仍昏迷。為求進(jìn)一步診治來(lái)我科就診。,Company Logo,病例介紹,入科體查：T 35℃，P 93次/分，R 25次/分，BP 118/89mmHg，SPO2 94%。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對(duì)光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評(píng)分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。頸軟無(wú)抵抗，呼吸急促，胸廓形態(tài)正常，雙肺呼吸音低，左下肺可聞少量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)

3、水腫。,Company Logo,病例介紹,2015年12月15日08:30 體查：T 37.8℃，P 111次/分，R 25次/分，BP 108/74mmHg，SPO2 100%；顏面部多處皮膚擦傷，神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力可，雙下肢無(wú)水腫。,Company Logo,病例介紹,輔助檢查：12月14日

4、E4A、肝腎功能回報(bào)正常，cTnI及BNP基本正常，D-二聚體示1110ng/ml；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H 7.29，PCO2 35.5mmHg，PO2 57mmHg，HCO3為16.8mmol/l，cLac 3.7mmol/l；BE -8.8mmol/l，sO2 88.5%；,Company Logo,病例介紹,胸腹部彩超示：肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，雙側(cè)胸腔少量積液，膽、胰、脾、雙輸尿管、腹腔暫未見(jiàn)明顯異常；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)

5、速，ST-T改變；復(fù)查CT示右肺上葉、中葉及左肺上葉、下葉滲出性病變，考慮感染性病變可能性大，雙側(cè)少量胸腔積液，頭顱未見(jiàn)明顯異常。予拔除胃管，給予半流質(zhì)飲食。,Company Logo,護(hù)理診斷,現(xiàn)在存的護(hù)理診斷：1.氣體交換受損 與肺部炎性感染有關(guān)2.疼痛 與酒精對(duì)胃黏膜的刺激有關(guān)3.知識(shí)缺乏 缺乏對(duì)酗酒危害性的認(rèn)識(shí)4.焦慮 與入住ICU，缺乏家人陪伴有關(guān),Company Logo,護(hù)理措施,1.控制感染

6、，維持呼吸道通暢（1）注意保持室內(nèi)的溫度與濕度，注意防寒保暖。（2）遵醫(yī)囑使用抗生素，積極治療肺部感染。（3）指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽排痰。（4）霧化吸入，以提高排痰效果，遵醫(yī)囑給氧。,Company Logo,護(hù)理措施,2.積極控制和治療患者的疼痛（1）采用口述疼痛分級(jí)評(píng)分法、數(shù)字疼痛評(píng)分法，評(píng)估患者的疼痛程度，針對(duì)性的處理。（2）嚴(yán)密觀察患者病情，注意有無(wú)胃部并發(fā)癥的發(fā)生；應(yīng)用護(hù)胃的藥物，保護(hù)患者胃黏膜。（3）心理護(hù)理，

7、減少患者的焦慮緊張情緒，分散其對(duì)疼痛的注意力。（4）疼痛嚴(yán)重時(shí)，可以遵醫(yī)囑給予止痛藥。,Company Logo,護(hù)理措施,3.向患者進(jìn)行健康教育，說(shuō)明酗酒的危害，鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者減少飲酒或戒酒。4.多予患者溝通，讓其了解自己病情的進(jìn)展，增強(qiáng)患者的信心，減少患者對(duì)陌生環(huán)境的抵觸，也可以叫患者的家屬進(jìn)科探視2-3分鐘，安慰患者，緩解患者的緊張情緒。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,酗酒的危害：(1)酒精就會(huì)進(jìn)入血液，隨

8、血液在全身流動(dòng)，人的組織器官和各個(gè)系統(tǒng)都要受到酒精的毒害。短時(shí)間大量飲酒，可導(dǎo)致酒精中毒，中毒后首先影響大腦皮質(zhì)，使神經(jīng)有一個(gè)短暫的興奮期，胡言亂語(yǔ)；繼之大腦皮質(zhì)處于麻醉狀態(tài)，言行失常，昏昏沉沉不省人事。若進(jìn)一步發(fā)展，生命中樞麻痹，則心跳呼吸停止以致死亡。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(2)損害食管和胃黏膜酒精對(duì)食管和胃的黏膜損害很大，會(huì)引起黏膜充血、腫脹和糜爛，導(dǎo)致食管炎、胃炎、潰瘍病。酒精主要在肝內(nèi)代謝，對(duì)肝臟的損

9、害特別大，肝癌的發(fā)病與長(zhǎng)期酗酒有直接關(guān)系。研究表明，平均每天飲白酒160克，有75%的人在15年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟損害，還會(huì)誘發(fā)急性膽囊炎和急性胰腺炎。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(3)誘發(fā)腦卒中酒精影響脂肪代謝，升高血膽固醇和甘油三酯。大量飲酒會(huì)使心率增快，血壓急劇上升，極易誘發(fā)腦卒中。長(zhǎng)期飲酒還會(huì)使心臟發(fā)生脂肪變性，嚴(yán)重影響心臟的正常功能。(4)酒精中毒性精神病當(dāng)血液中的酒精濃度達(dá)到0.1%時(shí)，會(huì)使人感情沖動(dòng)；

10、達(dá)到0.2%~0.3%時(shí)，會(huì)使人行為失常；長(zhǎng)期酗酒，會(huì)導(dǎo)致酒精中毒性精神病。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(5)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)長(zhǎng)期酗酒還會(huì)造成身體中營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和引起多種維生素缺乏癥。因?yàn)榫凭胁缓瑺I(yíng)養(yǎng)素，經(jīng)常飲酒者會(huì)食欲下降，進(jìn)食減少，勢(shì)必造成多種營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，特別是維生素B1.維生素B2.維生素B12的缺乏，還影響葉酸的吸收。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(6)危害胎兒女性酗酒的危害性更大。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)酒

11、精產(chǎn)生依賴(lài)以后，女性的大腦萎縮進(jìn)程要比男性快。酒精對(duì)精子和卵子也有毒副作用，不管父親還是母親酗酒，都會(huì)造成下一代發(fā)育畸形、智力低下等不良后果。孕婦飲酒，酒精能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)直接毒害胎兒，影響其正常生長(zhǎng)發(fā)育。而丈夫經(jīng)常酗酒的家庭中平均人工流產(chǎn)次數(shù)比其他家庭高很多。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,(7)酗酒對(duì)社會(huì)也具有極大危害，因?yàn)樾锞剖且环N病態(tài)或異常行為，可構(gòu)成嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。酗酒者通常把酗酒行為作為一種因內(nèi)心沖突、

12、心理矛盾造成的強(qiáng)烈心理勢(shì)能發(fā)泄出來(lái)的重要方式和途徑。酗酒者常通過(guò)酗酒以期來(lái)消除煩惱，減輕空虛、膽怯、內(nèi)疚、失敗等心理感受。如果全社會(huì)對(duì)酗酒現(xiàn)象熟視無(wú)睹，不采取有效措施加以規(guī)勸，醉鬼們就可能危害社會(huì)治安，讓我們?cè)庥龅酵当I、殺人、家庭暴力行動(dòng)后的離異等。這并非聳人聽(tīng)聞，我國(guó)每年因酗酒肇事立案的高達(dá)400萬(wàn)起；全國(guó)每年有10萬(wàn)人死于車(chē)禍，而三分之一以上的交通事故的發(fā)生與酗酒及酒后駕車(chē)有關(guān)。,Company Logo,關(guān)于酗酒的健康教育,酗酒的

13、危害遠(yuǎn)不止于此，它往往成為身體甚至家庭破碎的元兇，因此，我們應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待飲酒，做到適可而止，不要酗酒，并提醒身邊的朋友也遠(yuǎn)離酗酒惡習(xí)?。。?Company Logo,,昏迷患者的護(hù)理回顧,Company Logo,意識(shí)與意識(shí)障礙,意識(shí)(Consciousness),指大腦的覺(jué)醒程度 中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機(jī)體對(duì)自身&周?chē)h(huán)境感知&理解能力 可通過(guò)語(yǔ)言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來(lái),意識(shí)障礙(d

14、isturbance of consciosness)：是指人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。,Company Logo,意識(shí)的維持,2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)),1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),Company Logo,1．感染性因素 ： 顱內(nèi)感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等 全身

15、嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等,病因,Company Logo,2．非感染性因素 ：顱腦疾病: 腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病: 重度休克、嚴(yán)重心律失常引起Adams-stokes中毒: 各種化學(xué)毒品和藥品物理?yè)p傷: 電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥,病因,Company Logo,（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語(yǔ)言反應(yīng)、對(duì)答是否切

16、題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無(wú)意識(shí)障礙及其程度。（2）量表評(píng)定：利用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale, GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。,確定意識(shí)障礙及其程度：,Company Logo,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反

17、,將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3～15分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。,Company Logo,意識(shí)障礙的分級(jí),以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊譫妄特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙,Company Logo,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,嗜 睡,? 最輕意識(shí)障礙? 病理性倦睡，持續(xù)睡眠? 可被喚醒，并能正

18、確回答問(wèn)題，做出各種反應(yīng)? 刺激除去后又再入睡,以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,Company Logo,昏 睡,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,? 接近不省人事? 強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡? 醒時(shí)回答問(wèn)題模糊或答非所問(wèn),以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,Company Logo,①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：,意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)聲、光刺激無(wú)應(yīng)

19、，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。,對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。,全身肌肉松弛、對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。,昏迷,,以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,Company Logo,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,意識(shí)模糊,? 比

20、嗜睡深? 能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)? 定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）,以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,Company Logo,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,譫 妄,? 興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)? 意識(shí)清晰度下降，定向力障礙? 感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）? 躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見(jiàn)于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神

21、經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,Company Logo,（1）去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性言語(yǔ)及有目的動(dòng)作。能無(wú)意識(shí)地睜眼閉眼和無(wú)意識(shí)的咀嚼及吞咽動(dòng)作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢(shì)。 (2)無(wú)動(dòng)性緘默癥：又稱(chēng)睜眼昏迷。病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周?chē)?，貌似覺(jué)醒，但緘默不語(yǔ)，任何刺激也不能使其真正清醒。,特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙,C

22、ompany Logo,格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反,6）伴瞳孔散大：見(jiàn)于顛茄類(lèi)、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。,伴隨癥狀,1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者：見(jiàn)于重癥感染疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱：見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,2）伴抽搐：見(jiàn)于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。,3）伴高血壓：見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血、子癇。,4）伴心動(dòng)過(guò)緩：見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)

23、高壓等。,5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮?。阂?jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。,Company Logo,意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響,咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食,,,不能控制排便、排尿,,無(wú)自主運(yùn)動(dòng),,感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變,,易受傷害、生活處理能力改變,,肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍,口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良,肺部炎癥,,壓瘡、尿路感染,,家庭壓力,Company Logo,救治原則,,救護(hù)原則：迅速采取措施，

24、積極挽救生命，盡快病因治療。1）密切觀察病情變化；2）保持呼吸道通暢；3）維持水電解質(zhì)酸堿平衡對(duì)癥處理；4）對(duì)癥治療；5）病因治療；6）預(yù)防并發(fā)癥。,Company Logo,意識(shí)瞳孔觀察,意識(shí)評(píng)估一側(cè)瞳孔散大，多見(jiàn)于單側(cè)腦室積水。雙側(cè)瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高。雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，為病危瀕死的征象。,Company Logo,生命體征觀察,體溫 升高—感染病灶

25、或者中樞神經(jīng)高熱 驟降—病情好轉(zhuǎn)或者是進(jìn)一步惡化脈搏、呼吸、血壓脈率慢/呼吸慢/血壓高---腦內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現(xiàn)。潮式呼吸---顱內(nèi)壓增高、腦缺氧。間斷呼吸---顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭。淺表性呼吸---呼吸肌麻痹或?yàn)l死的病人。,Company Logo,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),Company Logo,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理措施,1. 三通管道和穿刺針連接要緊密, 防止脫開(kāi)造

26、成大出血。密切觀察傷口和遠(yuǎn)端肢體的血運(yùn)及皮溫情況。2. 隨時(shí)觀察記錄動(dòng)脈血壓。當(dāng)數(shù)值或波形異常變化時(shí), 除了病情變化外, 還應(yīng)注意壓力傳感器是否在 0 點(diǎn), 導(dǎo)線及傳感器內(nèi)有無(wú)回血、氣泡及阻塞等。3. 測(cè)壓時(shí)注意校對(duì)零點(diǎn), 并保證傳感器的位置與心臟在同一水平面, 以保證所得結(jié)果準(zhǔn)確。,Company Logo,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理措施,4. 由于動(dòng)脈壓力高,為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi),要保持加壓袋的壓力在 200-300mmHg 左