妊娠期糖尿病的護(hù)理查房

1、妊娠期糖尿病的護(hù)理查房 師亞麗,,匯報(bào)綱要,簡(jiǎn)要病情（病史資料）疾病知識(shí)（病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、?？谱o(hù)理要點(diǎn)）護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)健康宣教護(hù)理難點(diǎn)新進(jìn)展、新技術(shù),病史資料 1,姓名：李軍思 床號(hào)：29 住院號(hào) 0352382年齡：25歲 孕產(chǎn)史：G1P0 末次月經(jīng)：2017-03-04 預(yù)產(chǎn)期:

2、 2017-12-11,病史資料 2,主訴：孕7+月 第一胎 右腹痛伴惡心 嘔吐1+天入院病例特點(diǎn)：1.患者已婚孕齡女性，2.平素月經(jīng)規(guī)律，早孕反應(yīng)明顯，給予輸液治療5天好轉(zhuǎn)，孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，孕4+月胎動(dòng)至今，1天前出現(xiàn)右腹部疼痛伴惡心嘔吐，在成安縣醫(yī)院彩超發(fā)現(xiàn)右腎積水，于我院急診就診，查末梢血糖27.2mmol/L，以糖尿病酮癥酸中毒收入院。既往史：患者自妊娠以來(lái)，飲食可，睡眠差，體重增加7.5kg，既往1+年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，

3、具體數(shù)值不詳，自述飲食控制，未檢測(cè)血糖。,病史資料 3,護(hù)理體檢（查體）： 體溫37.0℃，脈搏126次/分，呼吸20次/分，血壓121/78mmHg；神清，精神差，呼吸急促，雙肺呼吸音粗。產(chǎn)科檢查： 腹孕型，軟，未觸及宮縮，子宮無(wú)張力，無(wú)壓痛，先露頭，未入盆，宮高32cm，腹圍82cm，胎心60-130次/分，不規(guī)律，消毒內(nèi)診：已婚未產(chǎn)型外陰，陰道暢，宮頸管未消失，宮口未開(kāi)，骨盆外測(cè)量未見(jiàn)異常，彩超示：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒心率

4、不齊，羊水最大深度約3.2cm，右腎集合系統(tǒng)分離，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。,,初步診斷：1.糖尿病酮癥酸中毒2. 胎兒宮內(nèi)窘迫 3.糖尿病合并妊娠 4.宮內(nèi)孕30周第一胎,病史資料 4,于10月6日，彩超示：胎兒腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)多發(fā)片狀強(qiáng)回聲，胎兒腹腔積液，無(wú)羊水?？紤]胎兒畸形，建議引產(chǎn)10月7日13:33順娩一女死嬰。 患者晚餐后血糖偏高，自訴飲食增量造成，告知患者內(nèi)分泌科門診隨訪血糖，產(chǎn)后6周門診復(fù)查血糖，給于出院。,妊娠期

5、糖尿?。℅DM)定義,在妊娠首次發(fā)生或首次診斷的對(duì)碳水化合物的耐受性減低，臨床上稱為“妊娠期糖尿病”（WHO，1997），約占妊娠婦女2%-8%。按WHO（1990年）糖尿病分型報(bào)告定義為在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的任何程度糖耐量異常，是2型糖尿?。═2DM）的高危人群。,GDM發(fā)病率,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道GDM的患病率均明顯增加，如美國(guó)的Jovanovic等（2001年）報(bào)告GDM患病率高達(dá)14%，即每年約有135000孕婦為GDM；國(guó)內(nèi)上海（

6、1999年）11家醫(yī)院GDM發(fā)病率為2.88%（0.74%-3.46&）；北京大學(xué)第一醫(yī)院2000-2002年為4.9%。,GDM病理生理基礎(chǔ),妊娠期間，母體會(huì)發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的代謝變化。對(duì)胰島素的敏感性下降，餐后血糖較非孕期升高，胰島素分泌量的反應(yīng)性增高。孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3-4倍。胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備不足的孕婦則可能發(fā)生糖耐量異常。,GDM病理生理基礎(chǔ),通過(guò)胎盤從母體獲得葡萄糖是胎兒能量的

7、主要來(lái)源。胰島素及高血糖素不能通過(guò)胎盤，胎兒葡萄糖的利用取決于胎盤自身產(chǎn)生的胰島素水平。,妊娠期糖代謝特點(diǎn),,,,,,雌激素增加導(dǎo)致β細(xì)胞增殖，使胰島素分泌量增加,胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無(wú)糖異生能力，故所需能量均來(lái)自于母體葡萄糖,妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但糖在腎小管內(nèi)的重吸收率并無(wú)提高，故尿液中排糖量增加,孕婦空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時(shí)明顯提高,,,,,,,所以孕婦的空腹血糖低于非孕婦，這也是孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易

8、發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ),其原因?yàn)?,（1) 空腹血糖降低,妊娠期糖代謝特點(diǎn),（2）糖負(fù)荷反應(yīng)的改變非妊娠婦女給予糖負(fù)荷后，約30分鐘血糖達(dá)到峰值，1-2小時(shí)后恢復(fù)正常。而孕期婦女進(jìn)食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達(dá)，恢復(fù)正常水平亦緩慢。,相互影響,,,,,,,,胎兒、新生兒,遠(yuǎn)期影響,母親,自然流產(chǎn)、胎兒畸形、FGR、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合癥、高膽紅素血癥等,妊娠期糖尿病孕婦為2型糖尿病

9、高發(fā)人群、后代在兒童期、青春期、成年期容易發(fā)生肥胖，也是糖尿病高發(fā)人群。,子癇發(fā)病率增高、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、難產(chǎn)、酮癥酸中毒,糖尿病和妊娠的相互影響,GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn),為能及時(shí)診斷出GDM的患者，孕期應(yīng)對(duì)所有非糖尿病孕婦進(jìn)行糖篩查試驗(yàn)。目前最常用的篩查方法為50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（Glucose challenge test，GCT）。,多數(shù)GDM孕婦無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致GDM漏診,GDM的

10、診斷標(biāo)準(zhǔn),1、50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）所有非糖尿病孕婦，在妊娠24-28周隨機(jī)口服50克葡萄糖，服用方法為：200ml水加50g葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)服完。服糖后1小時(shí)抽取靜脈血，血糖達(dá)到或超過(guò)7.8mmol/L（140mg/L），為GCT異常。2、OGTT試驗(yàn)（葡萄糖耐量試驗(yàn)）GCT1小時(shí)血糖>=7.8 mmol/L者，需進(jìn)一步目前采用做75gOGTT，明確GDM的診斷。如果GCT1小時(shí)血糖>=11.2mmol

11、/L，首先復(fù)查FBG，兩次FBG>=5.8mmol/L，即可確診為GDM，不應(yīng)再做OGTT；GCT1小時(shí)血糖>=11.2mmol/L，F(xiàn)BG正常者，應(yīng)進(jìn)一步做75gOGTT。,GDM的治療,（一）妊娠前糖尿病患者伴有嚴(yán)重的心血管病史、腎功能減退，或合并增生性視網(wǎng)膜病變未接受激光治療者不適宜妊娠。適宜妊娠者懷孕前應(yīng)停用口服降血糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常，減少胎兒畸形的發(fā)生。同時(shí)，妊娠前3個(gè)月

12、及妊娠早期，服用小劑量葉酸（斯利安片），預(yù)防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形。,GDM的治療,（二）妊娠期血糖的控制由于妊娠期糖代謝發(fā)生一定變化，所以，妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)與非孕期糖尿病不完全相同。1、飲食療法大多數(shù)GDM患者，僅需合理限制飲食即能使血糖在正常范圍，但是妊娠期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以，糖尿病孕婦的飲食控制不能過(guò)分嚴(yán)格。孕婦每日熱卡攝入一般在1800-2200千卡（7536-10048KJ）。肥胖孕婦孕期也不應(yīng)該

13、過(guò)分限制飲食，否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥。提倡少量多餐制，每日5-6餐。應(yīng)注意多攝入富含纖維素和維生素的食品。,GDM的治療,2、胰島素治療飲食調(diào)整3-5天后，在孕婦不感到饑餓的情況下，測(cè)定孕婦24小時(shí)的血糖，包括睡覺(jué)前血糖，三餐前及餐后2小時(shí)血糖及相應(yīng)尿酮體。孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：睡覺(jué)前血糖<5.8mmol/L 三餐前血糖<5.6mmol/L 餐后

14、2小時(shí)血糖<6.7mmol/L血糖異常者應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。由于孕婦對(duì)胰島素的敏感性存在個(gè)體差異，所以，孕期胰島素使用劑量應(yīng)個(gè)體化。血糖控制正常后，隨著妊娠進(jìn)展，血糖仍有可能再升高，故每周根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。,GDM的治療,3、運(yùn)動(dòng)療法糖尿病孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用對(duì)減低血糖有一定的幫助，尤其肥胖孕婦更應(yīng)該餐后進(jìn)行一定量的鍛煉。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者

15、不適于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。,?？谱o(hù)理要點(diǎn),1.飲食 給予糖尿病飲食， 控制總熱量,食物中忌糖量,給予富含維生素、纖維素和鈣、鐵等礦物質(zhì)。囑孕婦嚴(yán)格按營(yíng)養(yǎng)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食，以利于血糖的控制。2.遵醫(yī)囑測(cè)微量血糖并記錄。 四點(diǎn)法測(cè)微量血糖（三餐后2小時(shí)+晚上9點(diǎn)） 五點(diǎn)法測(cè)微量血糖（空腹+三餐后2小時(shí)+晚上9點(diǎn)） 七點(diǎn)法測(cè)微量血糖（空腹+三餐前+三餐后2小時(shí)+晚上9點(diǎn)）3.觀察有無(wú)煩躁不安、自汗及突然昏迷等低血糖癥狀,必

16、要時(shí)可進(jìn)一些甜食或巧克力。4.觀察有無(wú)極度口渴、軟弱無(wú)力、口中爛蘋果樣酮味等酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂癥狀。5.指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防皮膚感染。,?？谱o(hù)理要點(diǎn),6.遵照醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用胰島素.孕期不用口服降糖藥,臨產(chǎn)后手術(shù)時(shí)改皮下注射為靜脈滴注,分娩后恢復(fù)皮下注射。7.加強(qiáng)子宮收縮和陰道出血情況觀察，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。8.加強(qiáng)新生兒觀察護(hù)理,預(yù)防呼吸窘迫綜合征及加強(qiáng)新生兒的喂養(yǎng)，以免新生兒低血糖的發(fā)生。9.患者可有自主神經(jīng)功能障

17、礙,易發(fā)生直立性低血壓,首次起床及產(chǎn)后24h內(nèi)上廁所應(yīng)有人陪伴.10.指導(dǎo)患者出院后在內(nèi)科門診繼續(xù)隨訪.,護(hù)理診斷和措施（分娩前）,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí)，講解合理飲食及疾病治療的關(guān)系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類食品，粗谷物，低糖水果并堅(jiān)持低鹽飲食。囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。每天監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)變化。告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理

18、步驟，鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。,護(hù)理診斷和措施（分娩前）,疾病知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源不足有關(guān)講解孕期的注意事項(xiàng)，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動(dòng)過(guò)多或過(guò)少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生。講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測(cè)的意義及自我檢測(cè)的方法，鼓勵(lì)孕婦適度的運(yùn)動(dòng)以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝絮亂。向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等，如硫酸鎂的用量和滴速、中毒癥狀等；胰島素使用的

19、注意事項(xiàng)，使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容。向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識(shí)，使病情發(fā)展時(shí)，孕婦及家屬能及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識(shí)，取得家屬的支持和理解。,護(hù)理診斷和措施（分娩前）,焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥有關(guān)。理解、同情病人的感受，傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。在治療過(guò)程中，給與病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對(duì)病情有所了解，增強(qiáng)信心和信任感。對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)匕参?，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情

20、的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人安全感。專業(yè)人員應(yīng)意識(shí)到孕婦的脆弱性，除了確實(shí)需要外，不要對(duì)她們施加過(guò)多的治療措施，尊重孕婦的意愿 ，保證最小的干預(yù)。,護(hù)理診斷和措施（分娩前）,有母兒受傷的危險(xiǎn)：（發(fā)生低血糖、胎兒宮內(nèi)窘迫、高血糖素血癥）囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供、每天吸氧兩次，每次30min。告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識(shí)及胰島素使用的注意事項(xiàng)，囑產(chǎn)婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素囑孕婦做好自我監(jiān)測(cè),護(hù)理診斷和措施（產(chǎn)后）,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)

21、傷，剖宮術(shù)麻醉消失有關(guān)1 采取舒適臥位2.及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力3.遵醫(yī)囑給予止痛劑4.護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少移動(dòng)病人將尿管和輸液管固定好，以防活動(dòng)時(shí)牽拉疼痛。5.教會(huì)病人有效咳嗽，咳嗽時(shí)減輕傷口。6.采取各種措施如聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。,護(hù)理診斷和措施（產(chǎn)后）,自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后輸液有關(guān)協(xié)助病人進(jìn)食，洗漱和穿著，及時(shí)更換會(huì)陰墊紙，保持床單位整潔，舒適。將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處

22、。密切觀察傷口有無(wú)滲血及陰道流血情況，保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢。待病人雙下肢恢復(fù)知覺(jué)后，協(xié)助翻身或側(cè)臥。鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，扶行如廁。遵醫(yī)囑測(cè)量血壓、脈搏、呼吸等。觀察輸液情況，保證輸液管通暢。,護(hù)理診斷和措施（產(chǎn)后）,潛在并發(fā)癥： 有產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染的可能,健康教育（孕前）,年齡是妊娠期糖尿病的高危因素。孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。因此，對(duì)于高齡婦女在孕前應(yīng)檢測(cè)血糖，明確是否患有糖尿病。如確診為糖尿病，

23、應(yīng)積極控制血糖，并進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過(guò)妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度?？诜堤撬幍幕颊?，妊娠前應(yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，位置孕前以及早孕期血糖正常。,健康教育（孕期）,提高患者飲食治療的遵醫(yī)行為在護(hù)理過(guò)程中護(hù)士幫助患者樹(shù)立信心，積極參與營(yíng)養(yǎng)治療，根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時(shí)調(diào)整GDM飲食，使之既能控制母體糖尿病，又能為發(fā)育中的胎兒提供營(yíng)養(yǎng)需要。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當(dāng)放寬，以免胎兒營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎

24、兒。飲食應(yīng)定量、定時(shí)，以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無(wú)饑餓感為最佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物較多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎面、玉米面、含水分較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、梨、橘等，并相應(yīng)減少主食量。飲食要多樣化，使之負(fù)荷平衡飲食的要求。,健康教育（產(chǎn)后）,保持會(huì)陰清潔干燥，注意觀察惡露情況，預(yù)防產(chǎn)褥感染及泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，接受胰島素治療的母親，哺乳不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不利影響定

25、期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查，對(duì)其糖尿病病情進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。產(chǎn)后應(yīng)長(zhǎng)期避孕，不宜采用藥物避孕及宮內(nèi)避孕器具。,效果評(píng)價(jià),1、護(hù)理對(duì)象妊娠、分娩經(jīng)過(guò)順利，母嬰健康。2、孕婦能例舉有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顧能力。,護(hù)理重點(diǎn),胰島素的正確應(yīng)用胰島素的規(guī)格多，劑型多樣化，劑量個(gè)體化，對(duì)護(hù)士的正確操作提出了高要求。監(jiān)測(cè)血糖的重要性加強(qiáng)嬰兒喂養(yǎng)的重要性（監(jiān)測(cè)新生兒血糖，加強(qiáng)新生兒喂養(yǎng)，避免發(fā)生低血糖）,護(hù)理難點(diǎn),孕婦自我不重視孕期營(yíng)養(yǎng)