老年人營養(yǎng)問題的評(píng)估與處理

1、老年人營養(yǎng)問題的評(píng)估與處理,,,基本情況,患者張某，男，85歲，軍隊(duì)離休干部，于2018-02-10,16:39入院。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴腹瀉1月余，發(fā)熱1天,現(xiàn)病史,患者于1月前（2017.12.27）受涼出現(xiàn)流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黃色痰。胸部CT示：支氣管炎伴感染，部分病灶陳舊 。血常規(guī)無異常。給予可樂必妥抗感染治療?；颊呖垢腥局委熞恢芎螅?018.1.13）開始出現(xiàn)腹瀉，為稀便數(shù)次，量少，解不凈感?？紤]患者抗

2、生素相關(guān)腹瀉。給予金雙歧+思密達(dá)+消化酶治療后稍有好轉(zhuǎn)出院。患者出院后間斷出現(xiàn)腹瀉，解黃色稀便，約4-5次/日，量少，持續(xù)至今。,現(xiàn)病史及既往史,于2018年2月10日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，門診急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)21.88*10^9/L↑、中性粒細(xì)胞比率81.9%↑、中性粒細(xì)胞絕對值17.92*10^9/L↑?；疾∫詠砭袂芳?，乏力，食欲差，睡眠差，體重下降，近1月體重下降約5㎏。 既往診斷“帕金森”10年，“

3、前列腺增生” 病史5年,體格檢查,入院后查體：體溫：37.5℃，脈搏：78 次/分，呼吸：20次/分，血壓：132/64mmHg，身高：170cm，體重：50kg，BMI:17.3口唇干燥，輕度脫水，皮溫適中，神清，表情淡漠雙下肺可聞及明顯濕啰音及哮鳴音心率78次/分，心臟及腹部查體無明顯異常,輔助檢查,床旁胸片：考慮炎性改變及部分陳舊病灶可能。心電圖（-）急查血常規(guī)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.08*10^9/L↑、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.9

4、4*10^12/L↓、 血紅蛋白濃度113g/L↓、中性粒細(xì)胞比率91.3%↑、淋巴細(xì) 胞比率4.4%↓、淋巴細(xì)胞絕對值0.75*10^9/L↓。生化全套： 鉀3.03mmol/L↓、鈉131.10mmol/L↓、鈣1.84mmol/L↓、磷 0.27mmol/L↓、總蛋白46.60g/L↓、白蛋白26.40g/L↓、前 白蛋白 47

5、.7mg/L、乳酸脫氫酶249.60IU/L↑、總膽固醇 2.14mmol/L↓、超敏C反應(yīng)蛋白96.93mg/L↑、B型鈉尿肽 228.980pg/ml↑、降鈣素原0.20ng/nl,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,NRS總評(píng)分：3分MNA評(píng)分：14.5BMI:17.3 重度低蛋白能量營養(yǎng)不良！,入院診斷,肺部感染重度低蛋白能量營養(yǎng)不良抗生素相關(guān)腹瀉低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥

6、帕金森綜合征前列腺增生,治療經(jīng)過,2.10 積極痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等查找病源學(xué) 美平 2.0g 靜滴 1/8h抗感染、止咳化痰、 糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液擴(kuò)容。2.12 -2.16 腹瀉，解黃色水樣便，最多約20余次/日。 白蛋白26.30g/L、前白蛋白47.70mg/L 多次復(fù)查大便常規(guī)、培養(yǎng)陰性。,治療經(jīng)過,調(diào)整腸道菌群紊亂

7、（金雙歧+美常安）促進(jìn)胃粘膜修復(fù)（谷氨酰胺顆粒）糾正低蛋白血癥 （輸注白蛋白）營養(yǎng)支持： 腸內(nèi)營養(yǎng)：安素+小百肽 腸外營養(yǎng)：卡文,治療效果,老年人營養(yǎng)問題的評(píng)估與處理,,主要內(nèi)容,老年人各項(xiàng)生理變化及正常的營養(yǎng)需求 老年人常見的營養(yǎng)問題老年人營養(yǎng)問題的評(píng)估老年人營養(yǎng)問題的處理,一、老年人各項(xiàng)生理變化,(一)感覺器官的改變：視力減退食欲刺激下降水晶體增厚等致視腺不良，攝食減少味覺組織改

8、變鼻腔氣味接受器萎縮致嗅覺敏感度減退,（二）消化道及消化液分泌的改變：牙齒松動(dòng)或脫落唾液分泌減少胃酸內(nèi)在因子和胃蛋白酶減少——貧血胰臟消化及酶類分泌減少腸蠕動(dòng)減慢，小腸吸收減少，腸黏膜萎縮——便秘,,一、老年人各項(xiàng)生理變化,一、老年人各項(xiàng)生理變化,（三）免疫功能的改變： 免疫系統(tǒng)隨年齡增長而老化，伴隨免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能與機(jī)體營養(yǎng)狀況密不可分，營養(yǎng)是保護(hù)免疫功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。,（四）代謝

9、的改變：基礎(chǔ)代謝率（BMR）下降葡萄糖耐量減低，糖類及食物攝取受限膽固醇的穩(wěn)定度及吸收減低膽固醇及甘油酯含量上升,一、老年人各項(xiàng)生理變化,一、老年人各項(xiàng)生理變化,（五）其他： 1、疾病 老年人患多種慢性疾病，如心血管疾病、 腫瘤、糖尿病、痛風(fēng)、慢性腎臟病。 2、飲食單調(diào) 3、飲酒,二、老年人正常的營養(yǎng)需求,我國老年人每日營養(yǎng)攝取量（單位：大卡/天）,熱量需求：,,蛋白質(zhì)：1.0-

10、1.5g/(kg.d) 熱氮比：150:1葡萄糖：50%-70% 非蛋白熱卡 2-4g/kg.d脂肪：30%-50% 非蛋白熱卡 1-1.5g/kg.d水：2000-2500 ml/d電解質(zhì)、維生素、微量元素,二、老年人正常的營養(yǎng)需求,目前中國老人的膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： 以高脂肪、高熱量食物為主； 攝入蔬菜、水果較少； 攝入精米精面較多,三、老年人常見的營養(yǎng)問題,四、老年人營養(yǎng)

11、的評(píng)估,評(píng)估方法：定量評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)） 定性評(píng)估,評(píng)估工具,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表 Nutritional Risk Screening(2002),NRS2002微型營養(yǎng)評(píng)估表 Mini Nutritional Assessment, MNA主觀全面評(píng)估 Subjective Global Assessment，SGA營養(yǎng)不良通用篩選工具 Nutrition Screening T

12、ool ， MUST體質(zhì)指數(shù)法(BMI),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）,營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,①NRS總評(píng)分≥3，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持。（A） NRS總評(píng)分＜3，單純的糖、電解質(zhì)輸液治療。 無須給予營養(yǎng)支持（A）②營養(yǎng)支持非急診處理措施，應(yīng)該在生命體征穩(wěn)定后才按適應(yīng)證“指南”和操作“規(guī)范”進(jìn)行。（A）③NRS 2002評(píng)分＜3分，應(yīng)定期（1次/周）再評(píng)估，了解其NRS評(píng)

13、分的變化趨勢，以確定營養(yǎng)治療的必要性。 ——《指南》建議,微型營養(yǎng)評(píng)估-MNA,⑵微型營養(yǎng)評(píng)估-MNA,MNA篩查得分處理：,營養(yǎng)篩查評(píng)估工具-BMI,體質(zhì)指數(shù)法（Body Mass Index,BMI) 最方便,,評(píng)估方法,內(nèi)容： 病史和體格檢查、疾病狀況評(píng)定、精神和身體功能評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查、液體平衡測定

14、、人體組成分析。,評(píng)估方法,身體檢查： 身高、體重、手臂直徑、皮膚脂肪厚度，皮膚彈性與甲床，肌力，握力，腓腸肌肌圍，眼瞼，腹部評(píng)估了解腹脹、排泄情況，視聽覺活動(dòng)能力評(píng)估了解飲食需協(xié)助程度，既往消化營養(yǎng)病史。,身體檢查： ①三頭肌皮褶厚度（TSF):間接判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)配量。 正常男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。 ②上臂肌圍（AMC)：判斷全是骨骼肌群量。 AMC=上臂中點(diǎn)周徑-3.14x

15、TSF, 正常男性22.8-27.8cm,女性20.9-25.5cm。,評(píng)估方法,血漿白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況 正常范圍：35-55g/l 30-35g/l輕度營養(yǎng)不良 20-30g/l中度營養(yǎng)不良 ＜20g/l重度營養(yǎng)不良,評(píng)估方法 ——實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TFP, g/l)

16、 -評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良敏感指標(biāo)。 2.0-4.0 正常 1.5-2.0 輕度營養(yǎng)不良 1.5-1.0 中度營養(yǎng)不良 ＜1.0 重度營養(yǎng)不良,評(píng)估方法 ——實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),評(píng)估方法 ——實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),總淋巴細(xì)胞數(shù)（TLC)TLC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)x

17、淋巴細(xì)胞百分率2.5-3.0x109/l 營養(yǎng)正常1.5-1.8x109/l 輕度營養(yǎng)不良0.9-1.5x109/l 中度營養(yǎng)不良＜0.9x109/l 重度營養(yǎng)不良,評(píng)估方法 ——實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),膽固醇：140-250 gm/dl、＞60歲增加30-40gm/dl葉酸：每日需求200ūg/dl血球容積（HCT）：男性40-54gm/dl、女性37-4

18、7 gm/dl血紅素：男性14-17 gm/dl、女性12-16 gm/dl,營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),四、老年人營養(yǎng)問題的處理,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給？時(shí)機(jī)怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給？時(shí)機(jī)怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少,病人營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無嚴(yán)重出血傾向,營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)選擇,指南共識(shí)強(qiáng)

19、調(diào)：在考慮營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)時(shí)一定要根據(jù)臨床具體情況而定。在嚴(yán)重應(yīng)激初期，機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)、酸堿失衡、循環(huán)與呼吸功能障礙未得到初步控制時(shí)，不論什么形式的營養(yǎng)支持均難以奏效，反而會(huì)加重上述紊亂，增加死亡率。（A） —《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給？時(shí)機(jī)怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少,營養(yǎng)支持的途徑,按營

20、養(yǎng)物的給予途徑分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)（即完全腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)， Enteral Nutrition，EN）、胃腸外營養(yǎng)（即完全腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，Parenteral Nutrition， PN）,指南建議,①只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級(jí)）②任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。 （C級(jí)）③一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或

21、口服飲食過渡。（D級(jí)）,指南建議,④重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）⑤對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級(jí)）⑥重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45°。（D級(jí)）⑦經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（D級(jí)）,指南建議,⑧慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級(jí)）⑨心血管疾病患者，不常規(guī)推薦使用腸外營養(yǎng)

22、（D級(jí)） 。需要營養(yǎng)支持的患者，若腸道有功能，則優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)（D級(jí)） 。極化液可用于有心功能不全及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者（D級(jí)） 。,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給？時(shí)機(jī)怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,,,,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,特

23、殊EN 類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,,,,,,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,平衡型的要素膳制劑,維沃@ VIVONEX@ T·E·N游離氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)要素制劑100% 游離氨基酸。必需:非必需氨基酸=53:47，支鏈氨基酸比例高達(dá)33%。富含谷氨酰胺（12.9g/100g protein）。脂肪含量降至所需最低水平。富含硒、鉬

24、、鉻等微量元素。,平衡型的要素膳制劑,,百普素 ★蛋白質(zhì)來源：85%短肽鏈水解乳清蛋白，15%游離氨基酸。 ★脂肪來源：50%植物油，50%中鏈脂肪酸。 ★碳水化合物以麥芽糖糊精為主。不含乳糖。 ★能量密度：1kcal/ml。 ★能量分布：蛋白質(zhì)16%，脂肪9%，碳水化合物75%。 ★滲透壓410mOsm/ L。,,百普力----即用型液體制劑,①蛋白 提供能量16% 85％為短肽形式,15％不游離

25、氨基酸,②脂肪 提供能量9％ 50％植物油,50%中鏈脂肪酸,③碳水化合物提供能量75% 麥芽糖糊精為主,不含乳糖, ④低滲透壓（410mOsm/L）,平衡型的要素膳制劑,能全特XP-1（XP ANALOG）,不含苯丙氨酸，具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品，適用于0～12個(gè)月的、患有苯丙酮尿癥的嬰兒;含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素。按人乳成分而進(jìn)行配方設(shè)計(jì)。除了苯丙氨酸和酪

26、氨酸外，其蛋白質(zhì)的組成與母乳相似。本品不含苯丙氨酸，而酪氨酸的量得到了加強(qiáng)。,疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑,能全特XP-2（P—MUniversal）,不含苯丙氨酸的氨基酸混合物，富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素。適用于一歲以上患有苯丙酮尿癥的兒童、青少年和成人的飲食管理。種高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。在以不含苯丙氨酸、低蛋白的天然食品為主食時(shí)，可作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。,疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑,能全特MS-1（MSUD-Analo

27、g）,不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的，具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品，適用于0～12個(gè)月的、患有楓糖尿病的嬰兒，含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素。,疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑,能全特MS-2（MSUD Maxamaid）,不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸適用于一歲以上患有楓糖尿病的兒童、青少年和成人的飲食管理。富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素。可作為從兒童期開始的平衡膳食補(bǔ)充，高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合

28、物的配方。,疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑,平衡型整蛋白制劑--能全素,蛋白質(zhì)，酪蛋白來源，提供能量16%脂肪，100％植物脂肪，ω6：ω3=6：1提供能量35%碳水化合物，提供能量49%，麥芽糖糊精為主，不含乳糖維生素、礦物質(zhì)和微量元素，1.5升中所包含的量完全符合RDA標(biāo)準(zhǔn)低滲透壓（320mOsm/L），低渣,能全力（1.0 kcal/ml）配方,蛋白100％優(yōu)質(zhì)酪蛋白來源，提供能量16%脂肪100％植物脂肪，ω6：ω3=5：

29、1，提供能量35%碳水化合物麥芽糖糊精為主，不含乳糖,提供能量49% 含六種膳食纖維低滲透壓（250mOsm/L）,平衡型整蛋白制劑,安素,平衡型整蛋白制劑,腸外營養(yǎng)成分的組成及使用,腸外營養(yǎng)成分的組成-葡萄糖,葡萄糖是靜脈營養(yǎng)的主要熱能供源，是大腦和紅細(xì)胞的能量底物。機(jī)體對葡萄糖的利用率為0.5g/Kg，每天最大利用率為750g ，但實(shí)際用量每天以200-300g為宜。應(yīng)激時(shí)機(jī)體對糖的利用率下降，應(yīng)用時(shí)要及時(shí)監(jiān)測血糖，隨時(shí)

30、調(diào)整。,腸外營養(yǎng)成分的組成—脂肪乳,脂肪乳供能值高，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求，是體內(nèi)最大的能源EFA：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸細(xì)胞膜的重要成分：磷脂+游離膽固醇甾體和性激素的前體—膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)—各種脂蛋白,氨基酸制劑,平衡氨基酸樂凡命：8.5％（氮量14g/L）， 11.4％（氮量18g/L）專用氨基酸肝用：安平10％（氮量15.3/L）， 肝安（氮量12.2g/L）腎用

31、氨基酸：必需氨基酸,維生素和微量元素,在長期完全靜脈營養(yǎng)的狀況下，如無維生素的補(bǔ)充，2-3周就會(huì)出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，對維生素的需要量可能會(huì)顯著增加水樂維他，維他利匹特生物體內(nèi)的元素含量占0.01%以下者稱為微量元素，雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響DNA、RNA的合成，抗體的生成，腸外營養(yǎng)1個(gè)月以上必須補(bǔ)充安達(dá)美,谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì),維護(hù)腸屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、

32、 內(nèi)毒素移位。,維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。,促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成。,調(diào)節(jié)免疫功能。,特殊營養(yǎng)物質(zhì)--谷氨酰胺,提倡應(yīng)用三腔袋--- 即開、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,卡文（三腔袋） --- 即開、即混、即用,標(biāo)準(zhǔn)化的腸外營養(yǎng)配方，可滿足80%患者的需要，目前為長鏈脂肪乳。無需配置，數(shù)秒即可混合減少營養(yǎng)液被污染的幾率與單瓶輸注相比維持更好的氮平衡室溫下保存24個(gè)月

33、無需冷藏運(yùn)輸,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給？時(shí)機(jī)怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少,營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí) —機(jī)體能量消耗的估算,Harris-Benedict公式 男性BEE（kal/d） =66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7750A 女性BEE （kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：體重；H：身高；A：年齡,營養(yǎng)代

34、謝的基礎(chǔ)知識(shí) ——能量需求,能量需求（Kcal/kg.d）： 能量需要=BEE*活動(dòng)系數(shù)*體溫系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng) 1.3體溫系數(shù)：38℃為1.10，39℃為1.20，40℃為1.30 41℃為1.4應(yīng)激系數(shù)：中等程度饑餓0.85-1.00，術(shù)后（無并發(fā)癥）1.0-1.05， 腹膜炎1.05-1.25，長骨骨折1.1

35、5-1.30，嚴(yán)重感染 1.30-1.55。,營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí) ——能量需求,能量需求（/kg.d）休息狀態(tài) 25-30Kcal輕體力活動(dòng) 30-35Kcal中體力活動(dòng) 35-40Kcal重體力活動(dòng) >40Kcal重癥病人能量需求 25-45Kcal體重 按照理想體重和實(shí)際體重的均值計(jì)算,總結(jié),一個(gè)前提—個(gè)體化二個(gè)評(píng)估—營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、