老年糖尿病用藥

1、老年糖尿病用藥,,一、概述,糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌或作用缺陷，或兩者均同時(shí)存在，引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，血中葡萄糖水平升高而發(fā)生的疾病。年齡在60或60歲以上老年人發(fā)生的糖尿病，或60歲以前就患有糖尿病而延續(xù)到60歲后。 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約為2.6%，大城市6.4%。 并發(fā)病中，其中心血管疾病為非糖尿病患者的2～4倍，75%的2型的糖尿病患者死于心血管疾病。,二、糖尿病的分型,1、I型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞

2、破壞，通常胰島素絕對(duì)缺乏2、2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴相對(duì)分泌不足，到胰島素分泌缺陷為主，伴隨胰島素抵抗。其它特殊類(lèi)型糖尿?。害录?xì)胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病等。藥物或化學(xué)引起糖尿病等等。妊娠糖尿?。喊ㄈ焉锲陂g發(fā)現(xiàn)糖尿病和妊娠之前已診斷的糖尿病。,三、臨床表現(xiàn),1、高血糖；三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂所致表現(xiàn) 因血糖升高和滲透性利尿出現(xiàn)多尿、口干、多飲，體內(nèi)葡萄糖不能充分氧化，導(dǎo)致易饑多食。由于糖、脂

3、肪、蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，大部分患者出現(xiàn)體重減輕，故多尿、多食、多飲和體重減輕為其三多一少癥狀。,2、糖尿病的急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。3、糖尿病慢性并發(fā)癥：與血糖控制密切相關(guān)。如糖尿病腎病，神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病，糖尿病大血管病變，高血壓、冠心病、腦血管疾病和周?chē)芗膊。?型糖尿病可表現(xiàn)為反應(yīng)性低血糖，免疫降低，感染，久治不愈。,4、老年糖尿病的特征：胰島β細(xì)胞受損和胰島素抵抗，高胰島素血癥。 老年人高血壓普遍存在

4、胰島素抵抗和高胰島素血癥。表明機(jī)體對(duì)處理葡萄糖的能力減弱。約50%原發(fā)性高血壓患者有胰島素抵抗。 老年人糖尿病無(wú)三多一少的原因：老年人口渴中樞不如青年人敏感，不易出現(xiàn)口渴多飲，老年人腎動(dòng)脈硬化、腎小球過(guò)濾率降低，腎閾值升高，血糖升高不出現(xiàn)明顯的多飲、多尿癥。,老年人糖尿病常診斷較晚，多以并發(fā)癥體重減輕、胃腸道疾病、視力病變發(fā)現(xiàn)或急性心肌梗死、腦血管意外發(fā)現(xiàn)高血糖，以致失去早治機(jī)會(huì)。 糖尿病血管改變，老年人糖尿病患者血漿

5、粘度和全血粘度升高，血脂也高，綜合高胰島素血癥，高血糖、高血壓共促心、腦和下肢血管病變，以缺血閉塞為主，重者心肌梗死、腦梗死；其次是微血管病變，包括糖尿病眼底、腎病變。糖尿病足病變是下肢神經(jīng)、血管病變加感染綜合結(jié)果，表現(xiàn)為感染、破潰、壞疽等，重者深至骨頭。,四、糖尿病治療原則,糖尿病應(yīng)綜合治療，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、知曉教育、血糖監(jiān)測(cè)和降糖藥物治療，心理治療甚為重要，目的使血糖維持在正常范圍，預(yù)防急慢性代謝紊亂，保護(hù)心、腦、腎重要器官。,五、

6、口服降糖藥物,1、磺脲類(lèi)：刺激胰島素分泌，提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，減少肝糖輸出。首選于非肥胖伴胰島素分泌第一時(shí)相欠缺者，或胰島素1、2時(shí)相分泌不佳者。 本類(lèi)藥物作用于β細(xì)胞的ATP敏感性鉀通道，直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降糖作用強(qiáng)，平均使HbAc下降1～5%。,格列本脲（優(yōu)降糖）：二代SU，降糖作用較D860強(qiáng)200倍，作用持久，如劑量掌握不好，易發(fā)生低血糖，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，視血糖控制情況逐漸調(diào)節(jié)劑量。老年糖尿病人

7、最好不用。格列齊特（達(dá)美康）：二代SU，降糖作用較D860強(qiáng)10～20倍，除能有效降低血糖外，還可降低血小板的粘附值和聚集性，加速纖維蛋白的溶解過(guò)程，能改善糖尿病引起的眼底病變癥狀，并能治療糖尿病患者的代謝及血管功能紊亂，長(zhǎng)期使用安全，較少發(fā)生低血糖癥等不良反應(yīng)，尤其適用于患心血管疾病的老年糖尿病人。但本品易致肝功能損害，要定期查肝功。,格列吡嗪（美吡噠）：二代SU，降糖作用比D860強(qiáng)約100倍，其代謝產(chǎn)物無(wú)藥理作用，老年糖尿病人使

8、用本品較格列本脲更安全。除降糖作用外，本品還能降低血脂和血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，除治微血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)老年糖尿病合并微血管病變尤為適合。格列喹酮（糖適平）：二代SU，本品為95%不經(jīng)腎排泄的磺脲類(lèi)降糖藥。作用溫和，可根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量，適用于飲食療法不能取得滿意的患者，尤其適用于糖尿病合并腎功能不全、血糖水平不太高以及糖尿病腎病者。,格列美脲（亞莫利）：三代SU，與β細(xì)胞受體結(jié)合快，分離也快，分別為本脲的3倍和8倍。本

9、品除刺激β細(xì)胞釋放胰島素外，還可改善組織對(duì)胰島素的敏感性，對(duì)其它磺脲類(lèi)失效者仍有效，作用快，有較強(qiáng)的胰外作用。安全性高，去明顯肝腎功能損害。半衰期長(zhǎng)，一天一次，用藥方便。可謂老年2糖尿病的首選藥物。,2. 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈，那格列奈。作用于β細(xì)胞的ATP敏感性鉀通道，但結(jié)合點(diǎn)與SU不同，主要作用于胰島素分泌第一時(shí)相。最大特點(diǎn)是可能模仿胰島素生理性分泌，起效快，作用短，可有效控制餐后血糖，亦不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)已證明餐后高血糖比

10、空腹血糖更易誘發(fā)老年糖尿病人的血管并發(fā)癥，因此該類(lèi)藥物對(duì)老年糖尿病人有益。且可減輕胰島素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰島素快速分泌，，起效快，作用時(shí)間短。進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐則不服藥，特別適用于飲食不規(guī)律者；低血糖的發(fā)生率較SU低；經(jīng)肝代謝，極少?gòu)哪I排泄，適用于腎功能不全者，肝病時(shí)減量。,3、α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，主要抑制小腸粘膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延遲和減少腸道對(duì)淀粉的分解、消化和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特點(diǎn)是

11、降糖效果緩和，降低餐后血糖獨(dú)到，單用不引起低血糖，長(zhǎng)期使用不刺激胰島素分泌，對(duì)糖耐量異常及餐后血糖控制不好的病人，尤其有效；但對(duì)進(jìn)食較少及進(jìn)食速度快的人效果欠佳。但可致腸功能紊亂，肝功不良者禁用。α-糖苷酶抑制劑極少吸收入血，不損害肝功能，但避免腸道有病變者使用。,4、雙胍類(lèi)：特別適宜于飲食控制效果不佳，高激胰島血癥、激胰島抵抗和體型肥胖的2 型糖尿病人?？蓡斡?，也可同磺脲類(lèi)合用。不出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，適宜老年患者或輕度2型老年患者。二甲雙

12、胍，促進(jìn)外周組織如脂肪、肌肉等對(duì)葡萄糖無(wú)氧酵解作用，抑制肝糖元異生和腸道對(duì)葡萄糖的攝取，從而使血糖降低增加胰島素受體結(jié)合力和受體后作用，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，降低肥胖型糖尿病人體重，預(yù)防心血管并發(fā)癥，心、肝、肺、腎缺氧時(shí)易發(fā)生乳酸中毒。,對(duì)輕度2型糖尿病老年人，首選二甲雙胍； 對(duì)中度2型合并癥加用磺脲類(lèi)； 對(duì)重度伴消瘦和并癥時(shí)，應(yīng)加用小劑量胰島素（17.20u/d）。注：2型輕度，胰島素分泌無(wú)障礙或輕微障礙

13、表現(xiàn)為胰 島素抵抗。 2型中度，有一定胰島素分泌障礙，血糖水平較高。 2型重度，明顯胰島素分泌障礙，伴消瘦和合并癥。,肥胖伴高胰島素血癥者往往胰島素抵抗明顯，首選二甲雙胍，α-糖苷酶抑制劑，增敏劑。 肥胖伴高胰島素血癥同上選藥效果不佳，可聯(lián)用磺脲類(lèi)，或改用胰島素。 二甲雙胍使用中，注意腎功和乳酸性中毒。其降低血糖為抑制肝糖元異生，降低肝糖輸出，可使空腹血糖下降20～30%，可抑制葡萄

14、糖在腸道吸收，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增加外周組織對(duì)葡萄糖利用和全面改善脂代謝。,二甲雙胍由腎小管排泌，清除率為44.08ml/min，約為肌酐的3.5倍，除非腎功能?chē)?yán)重受損，否則在體內(nèi)二甲雙胍不受影響。只有嚴(yán)重心肺功能受損或組織感染休克缺氧時(shí)才可發(fā)生乳酸中毒。二甲雙胍對(duì)肝無(wú)害，反而有益于乙醇肝治療。只要1500mg/天以下較安全。,5、噻唑烷二酮類(lèi)：吡格列酮，羅格列酮（艾汀、文迪雅），是胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗，增加其敏感

15、性，改善代謝。特點(diǎn)是顯著改善胰島素抵抗，作用持久，長(zhǎng)期用效果好，且無(wú)低血糖危險(xiǎn)。但該類(lèi)藥物起效慢，需兩周才開(kāi)始改善血脂，降低游離脂肪酸和尿蛋白，耐受性好，不受年齡、種族、吸煙、飲酒的影響。不良反應(yīng)是增加體重和血容量，心衰者禁用。,六、注射用降糖藥及其制劑,1、胰島素：包括必須使用胰島素的6種人 1型糖尿病患者病程長(zhǎng)的患者早期強(qiáng)化治療的患者伴有嚴(yán)重疾病的患者糖尿病孕婦胰腺嚴(yán)重?fù)p害的患者,2、生物合成人胰島素及類(lèi)似物的不同分類(lèi)

16、 胰島素制劑介紹超短效胰島素 是人胰島素類(lèi)似物，是基因重組生產(chǎn)，起效時(shí)間為15min，作用高峰為30-45min， 持續(xù)時(shí)間為2-4h，如諾和銳和優(yōu)泌樂(lè)。短效胰島素 是最常用的一種普通胰島素，為無(wú)色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20-30min，作用高峰為2-4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間6-8小時(shí)，如諾和靈R和優(yōu)泌林R等。,中效胰島素 又名低精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5-4h，作用高峰為4-12h，持續(xù)時(shí)間約14-20

17、h。如諾和靈N和優(yōu)泌林N等。長(zhǎng)效胰島素 也叫精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時(shí)間3-4小時(shí)，作用高峰14-20小時(shí)，持續(xù)時(shí)間24-36小時(shí)。另外還有長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物—甘精胰島素。預(yù)混胰島素 為了適應(yīng)糖尿病患者的治療需要，進(jìn)口胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑（R和N）進(jìn)行不同比例的混合，稱為預(yù)混胰島素。如諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30。30R是將30%的短效R與70%的中效N胰島素混合；50R是指短效R與中效N各占

18、50%。上述藥物起效時(shí)間均為30min，達(dá)高峰時(shí)間為2-8h，持續(xù)時(shí)間為12-24h。,生物合成人胰島素及類(lèi)似物的不同分類(lèi),七、老年人口服降血糖藥注意事項(xiàng),第一，考慮藥物的安全性，雖然磺脲類(lèi)具有良好的安全性和經(jīng)濟(jì)性，但老年糖尿病患者大多腎動(dòng)脈硬化，腎小球過(guò)濾率低，易致藥物蓄積，應(yīng)用磺脲類(lèi)易發(fā)生低血糖反應(yīng)，特別是格列本脲。如消渴丸常引起老年糖尿病低血糖休克，死亡。第二，非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑作用短暫迅速，低血糖發(fā)生機(jī)會(huì)較少，極少經(jīng)腎排泄，

19、適用于腎功儲(chǔ)備力下降老年患者。,第三，雙胍類(lèi)對(duì)肥胖糖尿病有效，但80歲以上老人易誘發(fā)乳酸性酸中毒。第四，藥物的相互作用，如水楊酸類(lèi)、保泰松、β受體阻滯劑同磺脲類(lèi)合用時(shí)，影響磺脲類(lèi)同血漿蛋白的結(jié)合率，加之其它藥物影響糖元異生，增強(qiáng)磺脲類(lèi)的降糖作用。第五，使用降糖藥的劑量不宜過(guò)大，否則發(fā)生低血糖。,第六，注意服用降糖藥的時(shí)間。如一、二代磺脲類(lèi)應(yīng)在餐前30min，三代每天定時(shí)服，二甲雙胍、那格列奈為餐時(shí)服用。第七，盡早聯(lián)合用藥控制血糖。

20、如磺脲類(lèi)+雙胍類(lèi)，磺脲類(lèi)+α-糖苷酶抑制劑，或餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑+雙胍類(lèi)可明顯降低患者血糖波動(dòng)。第八，不宜長(zhǎng)期服用一種降糖藥，血糖正常后也不能停藥，防止血糖反彈。當(dāng)口服降糖藥不滿意時(shí)，盡早使用胰島素注射劑。,第九，糖尿病前期也要治療，空腹血糖偏高，餐后正常，屬空腹血糖受損，空腹血糖正常而餐后血糖偏高屬糖耐量受損。有文獻(xiàn)表明，糖尿病前期患者心、腦、下肢大血管易發(fā)生粥樣硬化，胰島β細(xì)胞功能減退和存在胰島素抵抗，用胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑

21、或二甲雙胍可使相當(dāng)一部分患者轉(zhuǎn)為正常人。 此時(shí)不要輕信廣告不實(shí)際宣傳或中藥斷根之說(shuō)。第十，嚴(yán)防老年糖尿病人發(fā)生低血糖，注意單獨(dú)使用磺脲類(lèi)降糖藥，聯(lián)合兩種、三種口服降糖藥，注射胰島素后不及時(shí)進(jìn)餐，或注射胰島素后加服降糖藥，使用胰島素的劑量過(guò)大。,第十一、特別當(dāng)心夜間低血糖，老年人代謝低，尤其服用長(zhǎng)效磺脲類(lèi)，如優(yōu)降糖等，老人反應(yīng)遲緩，不易發(fā)現(xiàn)且誤診率高。第十二、注意肝功能對(duì)藥物不良反應(yīng)。肝功異常慎用雙胍類(lèi)和胰島素增敏劑，可選胰島

22、素。第十三、及早使用胰島素，發(fā)現(xiàn)老人糖尿病時(shí)β細(xì)胞已損害一半，只有用胰島素才能控制血糖。,第十四、控制餐后高血糖，保護(hù)大血管，防止粥樣硬化產(chǎn)生。但老年人糖尿病血糖不可過(guò)嚴(yán)第十五、控制多重危險(xiǎn)因素。高血壓、脂代謝紊亂、肥胖。第十六、積極防止并發(fā)癥。如心腦血管病，糖尿病腎病，白內(nèi)障，網(wǎng)膜眼底病，冠心病等,八、目前對(duì)老年糖尿病治療的觀點(diǎn),1、針對(duì)病因合理配伍 胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏是2型糖尿病的基本病因。

23、 空腹血糖水平持續(xù)大于16.7mM，或二者選一，或二者兼有。對(duì)這部分人需行短期胰島素治療（胰島素強(qiáng)化治療），以糾正糖毒性，再改口服獎(jiǎng)、降糖藥維持正常血糖水平。,對(duì)空腹血糖在11.1～16.7mM的偏瘦患著應(yīng)是胰島素缺乏，應(yīng)補(bǔ)充外源性胰島素糾正其不足，或首先刺激胰島素分泌藥物。肥胖者多兼有胰島素抵抗，用增敏劑和胰島素可獲滿意療效?？蛇x雙胍和刺激胰島素釋放劑。如空腹血糖達(dá)標(biāo)而餐后血糖不達(dá)標(biāo)，可選抑制糖吸收劑α-糖苷酶抑制劑。選降糖作用強(qiáng)

24、，作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物易發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性。改用胰島素增敏劑亦可。,2、審時(shí)度勢(shì)，靈活反應(yīng) 70%老年糖尿病患者不知自己有糖尿病，常常老年人體檢或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)血糖超標(biāo)即用強(qiáng)效降糖藥物磺脲類(lèi)治療比不治療還糟糕。因可致嚴(yán)重低血糖搶救。所以用磺脲類(lèi)應(yīng)及時(shí)減量，注意攝食，不可過(guò)于求達(dá)標(biāo)限制攝食，磺脲類(lèi)為中度降血糖藥。使用磺脲類(lèi)或胰島素的老人應(yīng)3～5日復(fù)診，并燭意無(wú)饑餓、多汗、心悸、頭暈等低血糖表現(xiàn)，一旦發(fā)生停藥或減量，或改為增敏劑或二

25、甲雙胍（注意腎功）。過(guò)度獎(jiǎng)血糖引起低血糖可反跳為高血糖，改用一種增敏劑反可正常。超體重肥胖是2型糖尿病抗治療的原因之一。減肥可為斧底抽薪治療。加減肥治療。,3、目前的主流觀點(diǎn)是2型糖尿病B細(xì)胞逐漸衰竭，隨病程的延長(zhǎng)，任何單藥物治療均難以達(dá)到血糖的長(zhǎng)期良好控制。主張?jiān)缙诼?lián)合口服降糖藥治療，但最終均需聯(lián)合或單獨(dú)用胰島素治療。對(duì)于肥胖或超體重2型糖尿病，口服藥物以二甲雙胍或增敏劑為首選。因二甲雙胍主要作用于胰外組織，促進(jìn)肌肉對(duì)糖的攝取，