糖尿病合理用藥

1、糖尿病的合理用藥,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,3,由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨或同時引起糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征。 其急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)（糖尿病非酮癥性高滲綜合癥

2、）、乳酸性酸中毒。 糖尿病可并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘和致死。,糖尿病的定義,4,WHO 1999 糖代謝的分類,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,WHO 1999 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷,滿足以下任何一條即可診斷為糖尿?。禾悄虿“Y狀加隨機血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl) 空腹血糖≥ 7.0 mmol/L （126 mg

3、/dl） 75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1mmol/L (200 mg/dl)糖化血紅蛋白（HbA1C） ≥ 6.5%,美國糖尿病協(xié)會 2010 推薦標(biāo)準(zhǔn),,7,1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別,8,1型糖尿病1 免疫介導(dǎo)2 特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病1 β細(xì)胞功能遺傳性缺陷2 胰島素作用遺傳性缺陷3 胰腺外分泌疾病4 內(nèi)分泌疾病5 藥物和化學(xué)品所致糖尿病6 感染所致7 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病8 其

4、他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病,WHO 1999 糖尿病分型,,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，維持良好的營養(yǎng)狀況及正常的生活質(zhì)量與工作能力，保證兒童的正常生長發(fā)育。防止發(fā)生糖尿病急性代謝紊亂。預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。,治 療 目 標(biāo),,11,血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類

5、,血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測的結(jié)果以及 HbA1c 水平綜合判斷HbA1c 是血糖控制的主要指標(biāo)，不僅可評估2～3 個月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷患者自我血糖檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性及次數(shù)安排是否足夠在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平,糖化血紅蛋白（HbA1c）,,13,治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對病人都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險血糖控制目標(biāo)必須個體化，兒童

6、、老年人以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格，有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在 5 年以內(nèi)的患者亦不宜制定嚴(yán)格的控制目標(biāo),注 意,,14,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,15,什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性。個體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律

7、鍛煉的重要性。飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項?；颊邞?yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,,糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運動治療)藥物治療自我監(jiān)測,糖尿病綜合治療原則,,17,原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)

8、目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持具體要求標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）—105總熱量 （每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）20?25千卡 —— 成人長期臥床者 25?30千卡 —— 輕體力勞動者（如司機及一般以腦力勞動為主的工作）30?35千卡 —— 中度體力勞動者（瓦工

9、、木工、管工等）40千卡以上 ——重體力勞動者（建筑工人、搬運工等）適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情 增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%?10%。,飲 食 控 制,,18,監(jiān)測頻率血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次病情穩(wěn)定或已達(dá)標(biāo)者可每周監(jiān)測1-2次胰島素治療者在開始階段每日至少測5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次口服藥治療和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測2-

10、4次監(jiān)測時間餐前血糖監(jiān)測：血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險者餐后2小時血糖監(jiān)測：空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測：注射胰島素，特別是中長效胰島素者夜間血糖監(jiān)測：胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時劇烈運動前后,血 糖 監(jiān) 測,,19,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,20

11、,口服藥雙胍類藥物促胰島素分泌劑磺酰脲類藥物非磺酰脲類藥物---格列奈類? -糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）在飲食和運動的基礎(chǔ)上及時采用藥物治療常需要不同作用機制的口服藥聯(lián)合治療,口服藥治療,,21,主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%用法：隨餐服用（普通片）、餐前半小服用（腸溶片）其他作用：減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延

12、緩IGT向糖尿病的進(jìn)展，可用于糖尿病預(yù)防降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）注意事項與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑前后48小時暫停使用,雙胍類藥物,,22,雙胍類藥物副作用,乳酸性酸中毒-發(fā)生率極低，死亡率高 -多發(fā)于老年人，肝腎功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙雙胍的患者相對多見,常見有胃腸道反應(yīng)

13、-惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 -多發(fā)生在服藥早期 -輕度、短暫 -與食物同服可減輕,不宜使用二甲雙胍的2型糖尿病患者心力衰竭 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 腎臟病變（Ccr<60ml/min,Cr≥1.5mg/dl(男性)，Cr≥1.4md/dl） 肝臟病變 酗酒者 有胃腸道疾病患者 血管內(nèi)造影前后48小時暫停使用使用二甲雙胍注意事項 不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用 與速尿、西咪替丁合用血藥濃度增加，副

14、作用增強 與地高辛合用應(yīng)密切監(jiān)測腎功能 增加華法林的抗凝傾向，會增加出血的不良反應(yīng) 服藥方法：進(jìn)餐前或與餐同服,雙胍類藥物,,24,主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機制：刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%用法：餐前30min服用不良反應(yīng)：使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項：腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇

15、每日一次服用的藥物,磺脲類藥物,,25,磺脲類藥物的副作用,低血糖,水腫,,,主要副作用,,--誘發(fā)因素：進(jìn)餐延遲、體力活動加劇、藥物劑量過大 --年老體弱，長效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖,,少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑,26,磺脲類禁忌癥,1型糖尿病妊娠糖尿病或哺乳期合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷嚴(yán)重肝腎功能不全造血系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者注意：對磺胺類藥物過敏者慎用。,27,主要藥

16、物瑞格列奈、那格列奈作用機制及特點刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5%用法：餐前即刻服用不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度低于磺脲類藥物,格列奈類藥物,,28,格列奈類,副作用低血糖、胃腸道反應(yīng)肝腎功能不全者禁用,服用方法餐時服用，每日3次,主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖適用于碳

17、水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%～0.8%用法：與第一口飯同服其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩 IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng),α- 糖苷酶抑制劑,,30,α-葡萄糖酐酶抑制劑,有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者禁用；孕婦兒童；重度肝腎功能異常；感染發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙患有由于腸脹

18、氣而可能惡化的疾患,胃腸道反應(yīng)，腹脹、排氣。偶見轉(zhuǎn)氨酶增高、皮膚過敏反應(yīng),,,副作用,禁忌癥,,,α-葡萄糖酐酶抑制劑注意事項在與其他降糖藥物合用時，若出現(xiàn)低血糖，不應(yīng)使用蔗糖，應(yīng)使用葡萄糖糾正。用餐前即刻或與第一口食物咀嚼同服,α- 糖苷酶抑制劑,,32,主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機制：促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%用法：與進(jìn)食無關(guān)其他作用：馬來酸羅格列酮可

19、防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用增加低血糖的風(fēng)險注意事項：自身胰島功能很差時,單用降糖作用不明顯應(yīng)定期檢查肝功能，若有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用,噻唑烷二酮類藥物,,33,噻唑烷二酮類藥物的副作用,可引起貧血和紅細(xì)胞減少,可引起體重增加和水腫,與骨折和心衰風(fēng)險增加有關(guān),單用不引起低血糖，與磺脲類及胰島素合用可增加低血糖風(fēng)險,噻唑烷二酮

20、類應(yīng)用注意事項 肝功能不全者禁用（活動性肝病或肝 酶升高大于2.5倍） 育齡期婦女注意避孕 不用于1型糖尿病 不用于心功能不全者 服藥不受進(jìn)食影響,噻唑烷二酮類藥物,,35,改善糖代謝改善?細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率,2型糖尿病口服藥聯(lián)合治療的目的,,36,單獨使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時，促胰島素分泌劑、 雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。

21、各類口服藥還可與胰島素合用。 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。,聯(lián)合用藥原則,,37,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,胰島素制劑分類,Joslin糖尿病學(xué)（第14版）,1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+口服藥聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者。最大劑量口服藥治療后糖化

22、血紅蛋白仍大于7.0%時，應(yīng)啟動胰島素治療，口服降糖藥可以保留。僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。新診斷的 2 型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者無明顯誘因的體重下降者,胰島素起始治療適應(yīng)癥,,40,包括中效 or 長效胰島素適應(yīng)證：口服藥失效時，口服藥+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OAD治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量約為0.2 U/k

23、g體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)白天血糖不達(dá)標(biāo)者可改為每天多次注射,基礎(chǔ)胰島素的使用,,41,適應(yīng)征在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者需要進(jìn)餐時間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),多

24、次胰島素注射治療,,42,胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射。需要胰島素泵來實施。適用人群：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的糖尿病患者,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,,43,,,1. 糖尿病概述,,,,2. 糖尿病治療目標(biāo),3. 糖尿病綜合治療,4. 口服藥物治療,5. 胰島素治療,,6. 用藥誤區(qū)及建議,目 錄,誤區(qū)一,以往對于新診斷的

25、糖尿病人．通常先進(jìn)行2～3個月的生活方式干預(yù)(包括控制飲食、加強運動和減輕體重)，倘若血糖仍然控制不好，才給予藥物治療。長期研究發(fā)現(xiàn)．僅靠生活方式干預(yù)，絕大多數(shù)患者的血糖都不能控制達(dá)標(biāo)，而持續(xù)高血糖會損害血管和胰島細(xì)胞。為了使血糖能夠盡早控制達(dá)標(biāo)，解除高血糖對胰島及各臟器血管的毒性作用，保護(hù)和逆轉(zhuǎn)殘存胰島細(xì)胞的功能，新版2型糖尿病治療指南建議，一旦確診為糖尿病，應(yīng)同時啟動生活方式干預(yù)和藥物治療。并將二甲雙胍列為首選降糖藥物。,新診斷

26、的糖尿病患者無須用藥,,誤區(qū)二,糖尿病具有很強的異質(zhì)性。不同個體之間以及同一個體的不同病程階段，其病理機制及伴隨病情況差別很大，因此，藥物治療應(yīng)當(dāng)個體化。應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個人的具體情況（糖尿病類型、身體胖瘦、肝腎功能狀況、年齡等)選擇用藥，切勿隨意“跟風(fēng)”，貪“新”求“貴”。,東施效顰，忽視個體化用藥,,誤區(qū)三,口服降糖藥分為促胰島素分泌、雙胍類、α—糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等若干種類。每一類藥物的作用機制均不相同，但同一類藥物的作用機

27、制基本相似。同類藥物合用非但不會使藥效倍增，反而會增加藥物的副作用。,同類藥物聯(lián)用,,誤區(qū)四,人體的內(nèi)環(huán)境對血糖驟變很難一下適應(yīng)，所以?？刂蒲遣荒芗庇谇蟪?，應(yīng)當(dāng)穩(wěn)步下降。許多患者為了把血糖盡快降下來，往往采取多種藥物聯(lián)合、超劑量服用的辦法，這樣做的后果，往往使藥物副作用增加，而且容易引發(fā)低血糖，甚至出現(xiàn)低血糖昏迷，非常危險。,急于降糖而大量服藥,,誤區(qū)五,藥效的發(fā)揮需要一個循序漸進(jìn)的過程。有些降糖藥物（如胰島素增敏劑）往往需要一段

28、時間，藥效才顯現(xiàn)出來。許多患者不了解這一點，用藥沒幾天，見血糖下降得不理想，便認(rèn)為藥物沒效而急于換藥。正確的做法是：根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整用藥劑量，服至該藥的最大有效量時，血糖仍不下降或控制不理想，再改用其他藥或與其它藥物聯(lián)用。,急于求成，頻繁換藥,,誤區(qū)六,糖尿病的治療是一個綜合治療，飲食控制、運動鍛煉和藥物治療缺一不可。藥物治療需要在飲食控制和運動鍛煉的配合下才能取得良好的降糖效果，不把好飲食這一關(guān)，降糖藥物再好，療效也會大打折

29、扣。有些病人認(rèn)為用藥之后，多吃點也無妨，并試圖通過增加藥量來抵消多進(jìn)食，這樣做不利于血糖控制，易使身體發(fā)胖，加重胰島素抵抗，還會增加胰島負(fù)擔(dān)，加速胰島β細(xì)胞功能衰竭,單純依賴藥物，忽視非藥物治療,,誤區(qū)七,糖尿病患者因某種原因漏服藥物后，不要在下一次服藥時追加劑量，應(yīng)按照正常劑量服用。如果擅自追加劑量，有可能引發(fā)低血糖的現(xiàn)象發(fā)生，造成暈厥等不良后果。,漏服藥物，擅自加量,,選用哪一種藥物，一方面要根據(jù)患者病情，區(qū)別對待，不可照方套用；

30、另一方面，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，病人自己不可隨意濫用。用藥后不可突然中斷，否則會使接近穩(wěn)定的病情惡化，甚至?xí)霈F(xiàn)酮癥酸中毒。服用磺脲類藥物期間不可飲酒，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。用法用量要遵醫(yī)囑，不可時高時低，擅自加量或減量，否則會因用量不當(dāng)而影響療效。,用 藥 建 議,,52,有少數(shù)病人開始服用某一種降糖藥效果良好，但用一段時間后效果就不那么好了，這是因為病人對藥物產(chǎn)生了耐受性，在這種情況下，應(yīng)更換其他藥物。注意糖尿病人的藥物