肺放線菌病的診治和研究進(jìn)展

1、肺放線菌病1例分析,,病史,患者吳**，男，53歲，無(wú)業(yè)，中國(guó)香港，以” 咳嗽、咳痰、痰中帶血6月”于2014年12月收治入院?，F(xiàn)病史：患者緣于6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白黏痰，偶有痰中帶血絲，無(wú)發(fā)熱、胸痛、氣促等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予抗感染治療（具體不詳），癥狀無(wú)改善，遂就診于我院。,病史,既往史：高血壓病史1年，口服“厄貝沙坦”降壓，血壓控制可。個(gè)人史：否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史及疫區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸史。吸煙40余年

2、，10支/日，無(wú)嗜酒。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：暫缺。腹部彩超：膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。2014.12.18門(mén)診查 胸部CT提示：右下肺背段支氣管不規(guī)則變窄、閉塞，見(jiàn)條片狀高密度影，邊界欠清，范圍約19*16mm，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，鄰近支氣管管壁增厚、管徑擴(kuò)張。,初步診斷,1.肺部陰影查因：肺癌？2.膽囊結(jié)石3.高血壓病,診療經(jīng)過(guò),入院后完善檢查：2014.12.9血常規(guī)：WBC：8.84*109 /L，NEU%：54

3、.1%，RBC：4.46*1012 /L，PLT：282*109 /L。血沉：12mm/h。肝腎功能、電解質(zhì)：未見(jiàn)異常。（1-3）-β-D葡聚糖：陰性。腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核抗體：陰性。痰找抗酸桿菌、真菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。,診療經(jīng)過(guò),支氣管鏡：。病理：,病例2,http://hx.lyyxw.cn/html/11_626.shtml,中年男性，因“反復(fù)咳嗽、咳痰18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右肺占位3個(gè)月”入院?；颊甙橛新约膊〉南陌Y狀（

4、乏力、消瘦及盜汗），無(wú)發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT檢查示，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞升高為主，肺部局限性實(shí)變病灶（圖1）?；颊呓?jīng)抗生素治療后病情可部分好轉(zhuǎn)，易反復(fù)。既往糖尿病史，以及起病前有醉酒后誤吸病史。經(jīng)纖維支氣管鏡肺組織活檢及六胺銀（GMS）染色檢查，最終被診斷為肺放線菌病。,病例2,http://hx.lyyxw.cn/html/11_626.shtml,患者男性，47歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右肺占位3個(gè)月”入院。

5、　　現(xiàn)病史患者自2006年7月起受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，以干咳為主，偶有黃色黏痰，量少，無(wú)發(fā)熱、胸痛、氣急等不適，對(duì)癥處理后可好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作?！　?007年9月患者再次出現(xiàn)咳嗽，咳出少量帶血絲的黃痰。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.7%。胸部CT示：右上肺團(tuán)塊樣占位病灶（3.1cm×3.2cm）。結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)（-）?；颊呓邮茏笱醴承?、阿米卡星治療2周后癥狀緩解，血

6、常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常，CT示病灶縮至2.0cm×1.6cm。之后換用青霉素、左氧氟沙星治療，2周后隨訪肺部病灶繼續(xù)縮小?；颊呃^續(xù)上述治療，2周后停藥。,病例2,http://hx.lyyxw.cn/html/11_626.shtml,停藥后患者病情出現(xiàn)反復(fù)，咳嗽、咳痰癥狀加重，2007年12月CT示病灶較前明顯增大（4cm×4cm），白細(xì)胞11.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.4%。肺組織穿刺活檢提示慢性

7、炎癥，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞?！　』颊咴俅谓邮芊Z酮類(lèi)抗生素治療，但療效欠佳。在整個(gè)病程中，患者否認(rèn)發(fā)熱病史，體重減輕5kg，伴有乏力、盜汗?！　〖韧坊颊哂懈哐獕杭疤悄虿〔∈?。否認(rèn)吸煙史，偶爾飲酒，自訴發(fā)病前2個(gè)月有1次酗酒史，否認(rèn)職業(yè)及環(huán)境暴露史，否認(rèn)肺疾病家族史。否認(rèn)結(jié)核患者接觸史。　　入院查體體溫36.6℃，生命體征正常。體檢結(jié)果示右上肺呼吸音減弱，余均正常。吸空氣狀態(tài)下氧飽和度96%。。,病例2,http://hx.lyy

8、xw.cn/html/11_626.shtml,肺放線菌病1例分析,,概述,一、放線菌病定義：放線菌病是放線菌引起人獸共患的一種漸進(jìn)性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病。以局部擴(kuò)散, 化膿或肉芽腫性炎癥、多發(fā)膿腫和竇道形成-“硫磺顆?！睘樘卣?。放線菌病由Langenbeek在1845 年首先敘述, 我國(guó)1904年首次在宜昌發(fā)現(xiàn)牛放線菌病, 1911年首次報(bào)告人顏面部放線菌病。,病原學(xué)特點(diǎn),放線菌(Actinomycetes)

9、是一類(lèi)絲狀分枝的單細(xì)胞原核微生物, 屬細(xì)菌的一種特殊類(lèi)型。放線菌屬多為厭氧性或微需氧性，革蘭染色陽(yáng)性、抗酸染色陰性, 菌體呈長(zhǎng)絲狀, 纖細(xì)分枝, 直徑0.2 ～ 10μm, 其貌似真菌, 實(shí)為原核微生物，因菌落呈放射狀而得名。,病原學(xué)特點(diǎn),放線菌是條件致病菌, 常寄生于人類(lèi)或動(dòng)物口腔齲齒、扁桃體隱窩，上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道（女性外生殖器）。人類(lèi)放線菌病致病菌多為衣氏（以色列）放線菌，其他少見(jiàn)菌種有內(nèi)氏放線菌、齲齒放線菌等。,h

10、ttp://yixue.100xuexi.com,流行病學(xué),放線菌病特點(diǎn)：散發(fā)、內(nèi)源性疾病、無(wú)明顯傳染性;可發(fā)生于各個(gè)年齡組，青壯年多見(jiàn)，10歲以下兒童少見(jiàn)，男：女約為3：1，農(nóng)民及野外作業(yè)者較多見(jiàn), 城市發(fā)病率為農(nóng)村的1 /10。主要侵犯口腔和面頸部(55%), 腹部(20%), 肺部(15%)。肺放線菌病發(fā)病率低，年發(fā)病率約為1/300000，但其在肺部致死疾病比例占到15%[2]。4.易感因素：如口腔衛(wèi)生差、糖尿病、免疫

11、抑制、營(yíng)養(yǎng)不良、外科手術(shù)、口腔腫瘤或感染、頭頸部惡性腫瘤的放療中等。隨著人們生活質(zhì)量提高、衛(wèi)生條件改善及治療手段改進(jìn)，放線菌感染率已顯著降低。但近年來(lái)抗生素、激素、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑大量應(yīng)用，該病的發(fā)病率又有增加趨勢(shì)。,發(fā)病機(jī)制,一般并不致病，當(dāng)機(jī)體全身或局部（如皮膚粘膜機(jī)械屏障受損）抵抗力下降，尤其是同時(shí)伴有其它需氧菌感染而利于厭氧性的放線菌生長(zhǎng)時(shí)，可引起放線菌??；肺放線菌病多伴發(fā)于因口咽部和胃腸分泌物吸入細(xì)小支氣管引起的肺

12、不張、肺炎。無(wú)抗生素時(shí)代，腹腔感染經(jīng)橫膈播散至胸腔引起肺部放線菌感染是主要致病途徑；隨著抗生素普及應(yīng)用，上述感染途徑已大大降低。極少數(shù)患者有明顯免疫缺陷或/和感染的放線菌致病性較強(qiáng)時(shí)，可引起嚴(yán)重的血行播散,治療,肺放線菌病是種可致死性感染性疾病，早期治療治愈率高達(dá)90% [4]。通過(guò)大量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)及臨床觀察證實(shí)青霉素為治療放線菌感染的首選抗生素[1]，但治療方案應(yīng)個(gè)體化，一般推薦劑量為：最初每天給予青霉素靜脈注射1800-240

13、0萬(wàn)單位，持續(xù)2-6周后繼續(xù)給予青霉素或阿莫西林維持治療6-12個(gè)月。青霉素過(guò)敏者可改用四環(huán)素替代治療，孕婦可換用紅霉素，氯霉素及克林霉素也可供選擇[1、10]。手術(shù)治療目前尚有爭(zhēng)議，在已有并發(fā)癥如膿胸、竇道、肺膿腫等發(fā)生時(shí)單純抗生素抗感染治療效果不佳，需通過(guò)外科引流膿腫、膿胸同時(shí)切除竇道，術(shù)后立即給予抗生素作用于術(shù)區(qū)以防感染擴(kuò)散。目前經(jīng)皮穿刺引流術(shù)聯(lián)合內(nèi)科藥物治療是一種為多數(shù)臨床醫(yī)生贊同的治療方式[11] 。近期有國(guó)外研究組應(yīng)用短期療

14、法治愈此類(lèi)擴(kuò)散性胸部放線菌感染。Kinnear和Macfarlare[7]報(bào)道了用抗生素治愈的19例胸部放線菌病患者平均時(shí)間為6周（最短時(shí)間為1周，最長(zhǎng)為6個(gè)月），其中7例患者同時(shí)行手術(shù)治療。Hsieh等[12]用青霉素靜脈注射2周再持續(xù)給予3個(gè)月靜脈注射成功治愈16例患者，如有較大范圍胸部或腹部感染灶者不能使用短期療法（除非感染灶被切除）。術(shù)后必須使用足量抗生素，否則會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺或膿胸。目前尚無(wú)證據(jù)表明肺放線菌感染與

15、機(jī)體免疫力低下直接相關(guān)，但據(jù)統(tǒng)計(jì)散發(fā)的各病例多見(jiàn)于HIV感染患者、急性白血病化療期、肺或（和）腎移植術(shù)后及激素治療期等免疫力低下或者缺陷患者 [5、6],肺放線菌病,臨床表現(xiàn)：肺放線菌病臨床起病隱匿緩慢，病程可持續(xù)幾年，臨床癥狀及體征無(wú)特異性，根據(jù)受累部位可表現(xiàn)為不同的癥狀及體征。常見(jiàn)癥狀包括咳嗽、咳痰、痰血、發(fā)熱、胸痛等，這些表現(xiàn)類(lèi)似于常見(jiàn)的呼吸道疾病如肺結(jié)核，肺癌，肺炎等; 累及胸膜可形成膿胸和胸壁瘺管并排出含硫磺色顆粒膿液; 累

16、及縱隔，可致呼吸困難或吞咽困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。可出現(xiàn)肺部濕羅音、肺實(shí)變、胸膜摩擦音或胸腔積液等體征。,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,實(shí)驗(yàn)室檢查,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,實(shí)驗(yàn)室檢查,確診可通過(guò)收集下呼吸道分泌物、膿液或病理活檢，若在收集物中直接鏡檢發(fā)現(xiàn)硫磺顆粒、革蘭陽(yáng)性放線菌絲即可診斷。痰培

17、養(yǎng)分離出以色列放線菌亦可確診，培養(yǎng)：將顆粒置于生理鹽水內(nèi)浸洗3次，避免污染，然后置于無(wú)抗生素的培養(yǎng)基上，在厭氧，室溫或37℃條件下觀察生長(zhǎng)。標(biāo)本久置，放線菌可能死亡，培養(yǎng)亦為陰性。但國(guó)內(nèi)醫(yī)院開(kāi)展的一般是需氧培養(yǎng)，加上培養(yǎng)前往往已應(yīng)用抗生素，故很難培養(yǎng)出放線菌。瘺管壁活檢查見(jiàn)菌絲節(jié)段或硫磺顆?？纱_診。經(jīng)支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺，手術(shù)等病理組織學(xué)檢查是確診的主要途徑。,實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫試驗(yàn)：由于制備穩(wěn)定的純抗原較困難，目前尚無(wú)實(shí)用價(jià)值,病

18、理,病理: 早期病灶中放線菌的周?chē)灾行粤＜?xì)胞居多，形成多發(fā)膿腫，膿腫內(nèi)可查到“硫磺顆?！?，周?chē)袉魏思?xì)胞和多核細(xì)胞，后期病灶中見(jiàn)上皮樣細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，類(lèi)似結(jié)核性肉芽組織。放線菌病在組織學(xué)上的確診有賴(lài)于在化膿灶內(nèi)找到“硫磺顆?！奔案锾m陽(yáng)性的纖細(xì)分枝菌絲?！傲蚧穷w粒”由放線菌、巨噬細(xì)胞、類(lèi)上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和漿細(xì)胞及外層纖維蛋白包裹，呈黃色，核心部分是菌絲纏結(jié)而成，菌絲向四周放射狀排列，形成菊花狀，菌絲末端有膠質(zhì)樣物質(zhì)，

19、組成鞘包圍，膨大呈棒狀，折光性強(qiáng)。,病理,http://past.ipathology.cn/,影像學(xué)檢查,為單側(cè)或雙側(cè)肺散在不規(guī)則片狀肺部炎性浸潤(rùn)；結(jié)節(jié)狀的不規(guī)則致密影，可融合成實(shí)變，其中有不規(guī)則透亮區(qū)；亦可伴有胸腔積液；病變蔓延到肋骨和脊椎時(shí)，可見(jiàn)到骨膜炎征象，肋骨或脊椎破壞。病灶大多位于肺外周帶胸膜下。影像學(xué)表現(xiàn)上, 病變可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊影、大片實(shí)變影、斑片狀陰影、斑片影與結(jié)節(jié)、腫塊混合, 可伴鄰近胸膜改變。

20、胸部CT表現(xiàn)大多為單肺葉實(shí)變、團(tuán)塊影、肺不張等。結(jié)論肺放線菌病影像學(xué)C T表現(xiàn)特異性相對(duì)較少, 且類(lèi)似肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核或肺癌等, 誤診率極高, 影像醫(yī)師和臨床醫(yī)師需引起注意。,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,,,,,,Kim et al. BMC Infectiou

21、s Diseases 2013, 13:216,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,,所有6 例患者CT 均表現(xiàn)為肺葉外圍胸膜下的團(tuán)塊狀影，與胸膜黏連，并可見(jiàn)鄰近胸膜增厚（圖1）

22、，其中右肺上葉2 例，左肺上葉2 例，左肺下葉2 例，病變多呈囊實(shí)性，實(shí)性部分多居外周，內(nèi)部可見(jiàn)空洞影（圖2），或多發(fā)大小不等的小氣泡影（圖3），邊緣模糊，并見(jiàn)炎性浸潤(rùn)（圖4），增強(qiáng)掃描，病灶實(shí)性部分強(qiáng)化明顯（圖5），囊性部分無(wú)強(qiáng)化。,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:

23、216,診斷,放線菌病的確診需要從組織中分離出放線菌，但是培養(yǎng)陽(yáng)性率較低。臨床常依賴(lài)組織病理學(xué)診斷：G+的纖細(xì)分枝菌絲, “硫磺顆?！?。（經(jīng)支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺，手術(shù)）下列情況需提高警惕:治療效果不佳的支氣管炎、肺部感染，原因未明的肺膿腫，胸腔積液；,鑒別診斷,本病需與肺結(jié)核﹑肺炎﹑肺癌﹑支氣管擴(kuò)張等疾病相鑒別,影像學(xué)初步診斷情況（94名患者）,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013,

24、13:216,,Kim et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:216,3.肺不張、空洞、磨玻璃、胸腔積液,鑒別診斷,放線菌感染臨床癥狀根據(jù)受感染的器官而異,病變一部分可以愈合及纖維化, 形成纖維性結(jié)節(jié);而另一部分則可以發(fā)生新鮮病變, 并不斷擴(kuò)大, 常年不愈。由于病變的不斷擴(kuò)展, 且向遠(yuǎn)處擴(kuò)散, 常產(chǎn)生類(lèi)似于腫瘤性結(jié)節(jié)及腫瘤擴(kuò)散的印象, 此時(shí)易被誤診為惡性腫瘤。,Kim et al. BMC In

25、fectious Diseases 2013, 13:216,鑒別診斷,幾乎半數(shù)肺放線菌病患者胸部X線檢查可見(jiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的肺空洞，但腫瘤或結(jié)核引起的內(nèi)臟損傷組織中無(wú)硫磺顆粒形成[7]，故可通過(guò)病理組織學(xué)檢查相鑒別。當(dāng)病變累及肺部及相鄰胸膜引起胸腔積液、膿胸、胸膜肥厚及相鄰肋骨損害時(shí)，應(yīng)高度警惕肺放線菌感染。早期無(wú)特異性癥狀及體征，早期確診率低，僅不到7%[4]。放線菌為厭氧菌，很難通過(guò)一般痰培養(yǎng)檢測(cè)，且其為能寄生于機(jī)體壞死組織內(nèi)

26、的腐生菌，偶會(huì)于癌癥患者的痰液中檢出，使之更易引起誤診或漏診。臨床上可通過(guò)纖維支氣管鏡在X線斷層掃描定位及超聲引導(dǎo)下獲取病變組織用于診斷[8]。病檢組織標(biāo)本應(yīng)置于無(wú)氧環(huán)境下，原代培養(yǎng)至分裂增殖需2-4周，半選擇培養(yǎng)基可加快其分裂增殖的速率[9]。免疫熒光可以分辨出經(jīng)福爾馬林固定的組織標(biāo)本中所含的硫磺顆粒，因此確診應(yīng)綜合臨床及病理檢查：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，病檢確定發(fā)現(xiàn)硫磺顆粒同時(shí)結(jié)合臨床癥狀、體征及抗生素治療效果。肺結(jié)核、霉菌感染、隱球菌感

27、染、厭氧菌感染、支氣管肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、肺梗塞等疾病為肺放線菌的鑒別診斷。國(guó)內(nèi)有報(bào)道肺放線菌病缺乏典型的影像表現(xiàn)，而難于和化膿性病變?nèi)绶文撃[、滲出性病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核以及肺腫瘤性病變鑒別。肺放線菌病臨床癥狀和影像學(xué)無(wú)特異性， 極易誤診， 臨床上遇到胸部慢性病程， 疑診肺炎、結(jié)核、肺癌并阻塞性肺炎， 頭孢菌素等治療效果欠佳或易復(fù)發(fā)， 需警惕放線菌病可能， 盡早取得病理學(xué)證據(jù)， 避免不必要的用藥、手術(shù)。經(jīng)大劑量、長(zhǎng)療程青霉素治療

28、可治愈。,誤診原因,誤診率高的原因有:①多數(shù)臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)人員認(rèn)為放線菌感染比較罕見(jiàn), 對(duì)其致病性重視不夠, 對(duì)病原菌缺乏認(rèn)識(shí)。②在工作中,分離臨床標(biāo)本中的放線菌比較困難,因?yàn)檎＞旱霓卓棺饔? 營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng), 這需要有標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)技術(shù),控制合適的生長(zhǎng)條件和針對(duì)某些菌采用特殊的培養(yǎng)基。③使用不適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)方法導(dǎo)致檢出率下降。由于放線菌培養(yǎng)需要厭氧環(huán)境, 而目前大多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展的痰培養(yǎng)均是需氧培養(yǎng),加上培養(yǎng)前用藥影響,故痰培養(yǎng)均未能分離出放線菌。

29、④臨床實(shí)驗(yàn)室仍未廣泛應(yīng)用檢驗(yàn)放線菌很可靠的現(xiàn)代分類(lèi)學(xué)方法。筆者體會(huì)需要強(qiáng)調(diào)的是肺放線菌病早期診斷和早期治療對(duì)預(yù)后甚為重要, 如能早期診斷, 能避免病程遷延以致形成膿腫或瘺管, 減少胸膜、胸壁乃至肋骨的累及。故臨床懷疑者,須積極獲取組織標(biāo)本以尋求病理依據(jù)。纖支鏡檢查結(jié)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺可避免診斷性的外科手術(shù), 是確診的較好方法。,治療,采用藥物，手術(shù)及支持療法等綜合治療措施 （1）藥物治療：青霉素首選，用量及療程依病情而定。

30、 療程少于3個(gè)月容易復(fù)發(fā)和導(dǎo)致局部并發(fā)癥[1]。 推薦劑量靜脈18-24萬(wàn)單位/日，2-6周，改口服阿莫西林6-12M[2]。 1、Kolditz M,et al. J Antimicrob Chemother 2009,63(4):839–841. 2、 Mabeze GF, Macfarlane J: Eur Respir J 2003,21(3):545–551.,治療,采用藥物，手術(shù)及支持療法等綜

31、合治療措施 （1）藥物治療：青霉素首選，用量及療程依病情而定。 療程3-6月，治愈率84.9%（45/53）； 延長(zhǎng)療程至9-14月，并未減少?gòu)?fù)發(fā)率; 靜脈抗生素或口服抗生素?zé)o明顯差異； 初始內(nèi)科治療與外科治療預(yù)后無(wú)明顯差異[3]。3、Park et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:10,治療,（2）亦可與磺胺類(lèi)藥合用。當(dāng)青霉素過(guò)敏，無(wú)效或其他原因不

32、能耐受時(shí)，可選用紅霉素，四環(huán)素，林可霉素，頭孢氨芐青霉素，利福平等藥物放線菌對(duì)多種抗生素敏感。治療首選青霉素,大劑量, 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。因?yàn)榉啪€菌感染常合并產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌以及大腸桿菌等其他細(xì)菌感染, 所以需加入氨基糖甙類(lèi)以及甲硝唑等抗生素, 因而選用抗生素還應(yīng)該與廣譜抗生素聯(lián)合用藥。青霉素過(guò)敏者采用四環(huán)素和紅霉素族抗生素, 由于糖皮質(zhì)激素抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用, 對(duì)于嚴(yán)重進(jìn)展性病例禁用。 （3）手術(shù)治

33、療：所有淺部病灶及竇道膿腫均應(yīng)切除，或切開(kāi)引流。肋部，肺部病灶應(yīng)盡可能清除徹底，嚴(yán)重時(shí)可行肺葉切除。尚無(wú)明確指南。當(dāng)不能排除肺癌、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（大咯血）、或內(nèi)科治療無(wú)效是可選擇手術(shù)治療[3]。 （4)支持治療：對(duì)于嚴(yán)重，泛發(fā)的患者應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，并適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑3、Park et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:10,治療,治療上應(yīng)個(gè)體化，具體治療方案制訂取決于病變初期情況、

34、感染部位以及治療的臨床和影像學(xué)反應(yīng)［4］。保守治療首選大劑量青霉素，但是當(dāng)出現(xiàn)混合感染或?qū)η嗝顾剡^(guò)敏或耐藥時(shí)可選用磺胺類(lèi)藥物或選用紅霉素、多西環(huán)素、頭孢曲松、亞胺培南等抗生素，療程一般需要半年至一年; 其次，高壓氧療法對(duì)抑制放線菌的發(fā)展能起到較好的作用，是當(dāng)前采用的綜合治療方法之一。外科治療也占有重要地位，如肺部病灶經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效或懷疑為惡變者、膿腫形成或膿胸者。手術(shù)原則是切除病灶及治療并發(fā)癥，術(shù)后至少繼續(xù)藥

35、物治療1 ～ 2 個(gè)月［5］。該病若能早期診斷，及時(shí)治療，其預(yù)后較好，治愈率在90%以上3、Park et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:10,治療,早期診斷，病灶局限，大劑量青霉素療效好，堅(jiān)持治療可獲痊愈。病程遷延，形成膿腫或瘺管，或累及胸膜、胸壁，還需手術(shù)治療，術(shù)后仍須青霉素治療，以防復(fù)發(fā)。3、Park et al. BMC Infectious Diseases