腎上腺超聲診斷教學(xué)

1、腎上腺疾病,解剖,腎上腺屬腹膜后器官，位置深在，為腎筋 膜和脂肪組織所包裹 。左腎上腺呈月牙形，位于左腎上極內(nèi)前方，前方為胃和胰尾，外上方為脾，內(nèi)側(cè)為腹主動脈。右腎上腺呈三角形，位于右腎上極內(nèi)前方，其外上為肝臟，內(nèi)側(cè)為下腔靜脈。,解剖,解剖,,解剖,,,正常腎上腺長約4～6cm,寬約2～3cm，厚約2～8mm。,復(fù)雜－－解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能復(fù)雜,皮質(zhì)　 球狀帶　分泌醛固酮類激素　　醛固酮增多癥　　　 束狀帶　分泌甾體類激素　

2、　　皮質(zhì)醇增多癥 （cushing） 網(wǎng)狀帶　與性激素分泌有關(guān)　　皮質(zhì)性性征髓質(zhì)　交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞，后者分泌兒茶酚氨類激素（NE,E）,檢查方法,條件： 空腹，腹部脹氣者可用輕瀉或消脹藥掃查途徑： 仰臥位或側(cè)臥位經(jīng)側(cè)腰部冠狀切面 仰臥位經(jīng)肋間斜切面 俯臥位經(jīng)背部

3、腎區(qū)縱向切面,患者左側(cè)臥位，以肝臟作透聲窗，顯示右腎上極后，略向后上掃查，在下腔靜脈右后方、肝右后下緣與腎上極內(nèi)上方的狹窄三角形高回聲區(qū)帶內(nèi)能顯示右腎上腺。 患者右側(cè)臥位，探頭由腋后線指向腹主動脈左后方和左腎上極內(nèi)上方，在左腎上極、脾動脈和脾靜脈后方與腹主動脈左后緣之間的高回聲區(qū)域內(nèi)多能顯示左腎上腺。,文獻(xiàn)報(bào)道對腎上腺的顯示率相差懸殊。 必須采用多體位、多斷面、多角度掃查，才能提高其顯示率。 儀器性能、操作者經(jīng)驗(yàn)和耐心尤為重

4、要。 可疑嗜鉻細(xì)胞瘤的病人,還必須檢查腎門部、腹主動脈和髂動脈周圍及膀胱周圍。,正常腎上腺聲像圖,斷面不同聲像圖有很大差異，可呈橫置的“Y”或“V”字形，月牙形、“一”字形等 。左側(cè)顯示率低于右側(cè)。長徑：右側(cè)<3cm，左側(cè)<2.5cm；厚徑<1.0cm。正常腎上腺呈周圍高回聲組織內(nèi)的相對低 回聲狹帶。髓質(zhì)為低回聲帶中的高回聲線樣結(jié)構(gòu) 。,正常右側(cè)腎上腺聲像圖,圖示右腎上腺分支,正常腎上腺聲像圖,胎兒

5、和新生兒的腎上腺容易顯示。正常成人的腎上腺較難顯示，更難分辨皮質(zhì)和髓質(zhì)。 當(dāng)聲束平面與扁薄的右側(cè)腎上腺側(cè)翼平行時(shí)，可呈片狀低回聲，容易誤認(rèn)為小腫瘤。,腎上腺疾病分類,按功能分：功能亢進(jìn) 功能減退按部位分：皮質(zhì) 髓質(zhì),皮質(zhì)： 腎上腺皮質(zhì)增生 (hyperplasia of the adrenal cortex) 腎上腺皮質(zhì)腺瘤(adr

6、enocortical adenoma) 腎上腺皮質(zhì)癌 髓質(zhì)： 嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytom) 神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma） 腎上腺髓樣脂肪瘤（myelolipoma）其他： 腎上腺囊腫（cyst of adrenal） 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤（metastatic tumor of adrenal） 腎上腺出血(adrena

7、l hemorrhage) 感染性腎上腺疾病,腎上腺皮質(zhì)增生,病因　　繼發(fā)　腦垂體病變分泌過多ACTH過多?！　　　　〈贵w外病變產(chǎn)生類似ACTH的物質(zhì)?！　≡l(fā),臨床表現(xiàn),皮質(zhì)醇增多癥－－增生絕大多數(shù)發(fā)生在束狀帶（85％）。皮質(zhì)醇增多癥＋腎上腺性征異常（性早熟、第二性征向異性方向發(fā)展，男性女性化，假兩性畸形）－－束狀帶伴網(wǎng)狀帶增生，單純網(wǎng)狀帶增生罕見。醛固酮增生癥－－球狀帶增生，占醛固酮癥的10％。,聲像圖表

8、現(xiàn),雙側(cè)性彌漫性（單純性）增生和結(jié)節(jié)性（腺瘤樣）增生，或兩者兼有。腎上腺彌漫性和（或）多個(gè)小結(jié)節(jié)增生。在目前儀器分辨力的水平，對一個(gè)可疑腎上腺皮質(zhì)增生的成年病人，若聲像圖能容易顯示腎上腺，應(yīng)認(rèn)為有皮質(zhì)增生。掃查陰性不能否定腎上腺皮質(zhì)增生。,鑒別診斷,腎上腺皮質(zhì)腫瘤　　腫瘤多為單側(cè)性、局灶性，絕大多數(shù)為單發(fā)?！　《鄶嗝鏅z查顯示腫瘤為圓形或橢圓形低或弱回聲區(qū)，內(nèi)部回聲與正常腎上腺回聲一致，通常低于正常腎上腺回聲?！　∧[瘤回聲之

9、外的正常腎上腺多不能顯示，若能顯示，其形態(tài)正常?！　?cè)腎上腺不但不增大，反而因垂體分泌ACTH受到抑制而萎縮。,,柯興病患者垂體大多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤。,臨床表現(xiàn),伴醛固酮增多癥的功能性腺瘤典型臨床表現(xiàn)有三組特征：高血壓、低血鉀、失鉀性腎病和周期性軟癱。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿鉀增多，血鉀下降； 血漿醛固酮增高，腎素下降。,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,,聲像圖表現(xiàn)　　可發(fā)生于腎上腺的任何部位，單側(cè)、單

10、發(fā)者多見，雙側(cè)１０％?！　×鲶w較小，直徑多為１－２ｃｍ。有報(bào)道達(dá)１０ｃｍ?！　》诸悺」δ苄浴　⊥瑐?cè)腺瘤之外的腎上腺組織和對側(cè)腎 上腺萎縮。　　　　　無功能性　對側(cè)腎上腺正常?！　∧I上腺區(qū)圓形或橢圓形低回聲或弱回聲團(tuán)塊，邊界光滑清晰。,,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,典型的、意外發(fā)現(xiàn)的無功能腎上腺腺瘤，直徑<2.0cm。,嗜鉻細(xì)胞瘤,病理和臨床表現(xiàn)　　主要見于腎上腺髓質(zhì)，也可發(fā)生在

11、腎上腺外的嗜鉻組織（２８－４０％，常位于腹主動脈旁、腎門、頸動脈體等交感神經(jīng)節(jié)、嗜鉻組織）?！　《酁閱蝹?cè)，右側(cè)多見（左側(cè)的２倍）。多發(fā)性者多見于兒童和家族遺傳病人?！　×鲶w大小懸殊。血供豐富，可囊性變或出血。１０－１３％腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤和４０％腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤為惡性?！　≌嬲裏o功能者幾乎沒有，只是由于多種原因而呈潛伏狀態(tài)或癥狀不典型。,臨床表現(xiàn),高血壓綜合征群： 陣發(fā)性高血壓，間歇期多正常。 持續(xù)性高血

12、壓。代謝綜合征群： 高血糖和尿糖、高代謝、高體溫、 高血鉀、高血鈣 實(shí)驗(yàn)室檢查： 24小時(shí)尿VMA（香草基杏仁酸 ）升高 但發(fā)作間歇尿VMA可正常,聲像圖表現(xiàn),邊緣清楚的圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，直徑多為3~5cm，但可小至不足1cm,大至數(shù)十厘米。包膜回聲高而平滑，與腎包膜回聲構(gòu)成典型的“海鷗征”。小腫瘤回聲低而均勻。腫瘤較大時(shí)，內(nèi)部回聲增高，或呈雜亂的混合性回聲，其內(nèi)

13、常有不規(guī)則無回聲區(qū)。 異位嗜鉻細(xì)胞瘤常導(dǎo)致發(fā)生部位組織形態(tài)或正常結(jié)構(gòu)回聲的改變。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤包膜回聲不完整，周圍組織有侵潤，內(nèi)臟可能顯示轉(zhuǎn)移病灶。,診斷中需要注意的問題　　嗜鉻細(xì)胞瘤具有大小懸殊，內(nèi)部回聲復(fù)雜，位置不定三大特殊性。所以對一個(gè)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的病人，在腎上腺區(qū)或腎上腺外的神經(jīng)組織部位發(fā)現(xiàn)腫物，不論其大小，都高度提示為嗜鉻細(xì)胞瘤，而在非神經(jīng)組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)想到嗜鉻細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移的可能?！　∨R床高度懷

14、疑嗜鉻細(xì)胞瘤，而超聲檢查未能顯示腎上腺腫瘤的病人，除應(yīng)重點(diǎn)檢查腎門周圍、主動脈旁和膀胱壁外，還應(yīng)仔細(xì)檢查其它部位有無腫瘤回聲，即使檢查結(jié)果為陰性，也不能除外嗜鉻細(xì)胞瘤。,可多發(fā)，所以找到一處腫瘤后不能滿足，還應(yīng)全面而細(xì)致地查找可能另外存在的腫瘤。對于聲像圖顯示腎上腺區(qū)的腫瘤而臨床癥狀不典型者，除應(yīng)與肝臟腫瘤或無功能腎上腺腫瘤鑒別外，還必須想到臨床表現(xiàn)不典型的嗜鉻細(xì)胞瘤，避免在手術(shù)切除時(shí)發(fā)生意外。,嗜鉻細(xì)胞瘤并囊性變,腎上腺髓樣脂肪瘤,

15、腎上腺良性腫瘤。聲像圖特點(diǎn)取決于所含脂肪和骨髓樣成分的比例，及其內(nèi)部是否出血、壞死、鈣化。典型聲像圖為腎上腺區(qū)圓形或類圓形高回聲團(tuán)塊，骨髓樣成分多，為等回聲或低回聲團(tuán)塊，有時(shí)可呈網(wǎng)格狀或條束狀回聲。聲像圖在腎上腺區(qū)顯示邊界清楚的高回聲或粗網(wǎng)狀回聲團(tuán)塊，臨床無內(nèi)分泌功能紊亂的表現(xiàn)，應(yīng)想到該病，但內(nèi)部出血壞死者，聲像圖與其它無功能腎上腺瘤難以區(qū)別，CT和MRI檢查顯示其內(nèi)大量脂肪組織。,腎上腺囊腫,多為內(nèi)皮性，起源于淋巴管瘤或血管內(nèi)皮

16、，其次為假性囊腫。腎上腺區(qū)域邊緣光滑的圓形無回聲區(qū)，壁薄，后方回聲增強(qiáng)。囊腫內(nèi)出血時(shí)無回聲區(qū)內(nèi)見細(xì)點(diǎn)狀浮動回聲囊壁鈣化時(shí)囊壁內(nèi)強(qiáng)回聲，腫瘤性囊腫壁厚而不均勻，內(nèi)壁不光滑，囊液透聲差。腎上腺囊腫診斷的關(guān)鍵在于判斷其是否來自腎上腺。,腎上腺出血,多由創(chuàng)傷引起，約２５％嚴(yán)重腹部損傷伴不同程度腎上腺出血，少數(shù)為白血病、燒傷、高血壓等，DIC、抗凝治療也可誘發(fā)出血。新生兒也可腎上腺出血。單側(cè)出血不出現(xiàn)與腎上腺功能有關(guān)的臨床癥狀，而雙側(cè)腎上