膽心反射及膽心綜合征北京大學國際醫(yī)院心內科王光亮

1、膽心反射及膽心綜合征,心內科 王光亮,膽囊結石可以成為心肌梗死的誘因嗎？,患者王X，男，80歲，抗美援朝上甘嶺戰(zhàn)役老兵，間斷上腹疼痛1年，加重伴胸痛1周入院。患者近1年反復出現餐后上腹疼痛，1周前餐后腹痛癥狀明顯加重。進食后腹痛加重，腹痛加重同時伴隨胸痛癥狀出現。胸痛與進食明顯相關。心血管危險因素：無特殊。查體：膽囊區(qū)壓痛陽性，余正常。心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死。心肌酶學：肌鈣蛋白明顯升高。腹部CT：膽囊結石

2、伴膽囊炎，膽囊擴張。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、膽囊結石、膽囊炎。,4,膽心反射：,在膽囊-心臟之間通過左側迷走神經的上、下行纖維構成一個完整的反射弧，其具體途徑是：膽囊壁的內臟感覺神經末梢受到刺激，經左側迷走神經的傳入纖維，將興奮傳導至延髓內副交感低級中樞（孤束核）， （孤束核）發(fā)出纖維至（迷走神經背核），（迷走神經背核）發(fā)出迷走神經纖維控制心臟的活動。迷走神經背核發(fā)出迷走神經纖維可以使：冠狀動脈血管痙攣，竇房結興奮性降低，特異

3、性傳導系統(tǒng)的傳導速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心臟驟停。,5,反射是由細胞完成的，是生命體最原始的活動。細胞體在哪？在孤束核和迷走神經背核。神經核：在中樞神經系統(tǒng)內，形態(tài)和功能相似的神經元胞體及其樹突聚集在一起形成的灰質團塊，稱為神經核。神經元細胞胞體的集合。神經纖維：神經元細胞胞體發(fā)出的軸突及樹突的集合,6,迷走神經背核(DMV)是一個重要的內臟運動核團和內臟感覺核團。DMV與中樞及外周存在廣泛的纖維

4、聯系。DMV和孤束核、最后區(qū)一起構成了“迷走感覺運動中樞”。DMV存在神經-體液回路，使DMV神經元可以直接感受外周血及腦脊液中的信息。DMV含乙酰膽堿、兒茶酚胺、神經肽類等多種遞質及相應受體。DMV參與中樞調節(jié)胃腸、心血管及內分泌等生理功能。孤束核（Nucleus of the solitary tract）是一般內臟感覺神經纖維和味覺纖維終止核。該核發(fā)出纖維上行到間腦，和味覺傳導有關；其中有一部分纖維終于腦干運動神經核，完成內

5、臟反射活動。孤束核（Nucleus of the solitary tract）是一般內臟感覺神經纖維和味覺纖維終止核。該核發(fā)出纖維上行到間腦，和味覺傳導有關；其中有一部分纖維終于腦干運動神經核，完成內臟反射活動。孤束核（solitary nucleus)的頭端接受味覺纖維，尾部接受來自面神經、舌咽神經和迷走神經的內臟感覺纖維。,7,迷走神經(vagus nerve)為第10對腦神經由迷走神經背核及孤束核發(fā)出，是腦神經中最長，分布最廣

6、的一對，含有感覺、運動和副交感神經纖維。迷走神經支配呼吸、消化兩個系統(tǒng)的絕大部分器官以及心臟的感覺、運動以及腺體的分泌。因此，迷走神經損傷可引起循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)功能失調。,8,迷走神經為混合神經，含有四種纖維成分。特殊內臟運動纖維起于延髓的疑核，支配咽、喉的橫紋肌。一般內臟運動纖維起于延髓的迷走神經背核，此核發(fā)出的副交感節(jié)前神經纖維，在臟器內或其附近的副交感神經節(jié)內換神經元后，發(fā)出副交感節(jié)后神經纖維分布到胸、腹腔的臟器，

7、控制平滑肌、心肌和腺體的活動。一般內臟感覺纖維的胞體位于頸靜脈孔下方的下神經節(jié)內，其中樞突止于孤束核，周圍突也分布于胸、腹腔的臟器。一般軀體感覺纖維數量最少，胞體位于頸靜脈孔內的上神經節(jié)內，中樞突止于三叉神經脊束核，周圍突分布于硬腦膜以及耳廓和外耳道的皮膚。,9,迷走神經的分支如下:頸部分支(1) 喉上神經始于下神經節(jié)，沿頸內動脈與咽側壁之間下行，在平舌骨大角處分為內、外二支。內支含一般內臟感覺纖維，穿甲狀舌骨膜入喉，分支

8、分布于聲門裂以上的喉粘膜；外支細小，含特殊內臟運動纖維，支配環(huán)甲肌。(2) 頸心支一般有上、下兩支，下降入胸腔參加心叢的組成。(3) 咽支主含特殊內臟運動纖維，常為兩支，起自下神經節(jié)，參加咽叢的組成。(4) 耳支含一般軀體感覺纖維，發(fā)自上神經節(jié)，向后外分布于耳廓后面及外耳道的皮膚。(5) 腦膜支含一般軀體感覺纖維，發(fā)自上神經節(jié)，分布于顱后窩硬腦膜。在甲狀腺手術中，有可能誤傷喉上神經外支和喉返神經。喉上神經外支損傷后表現為聲調降

9、低。喉返神經損傷時，由于大部分喉肌癱瘓，可致聲音嘶啞或發(fā)音困難。雙側損傷時，如聲門裂閉合可造成呼吸困難，甚至窒息。,10,胸部分支(1) 喉返神經發(fā)自迷走神經的胸段，但立即向上返至頸部，左右兩側的返回部位有所不同。左喉返神經發(fā)出的位置較低，從前向后繞過主動脈弓返至頸部。右喉返神經發(fā)出的位置略高，從前向后繞過右鎖骨下動脈返至頸部。在頸部，喉返神經于氣管與食管之間的溝內上行，經環(huán)甲關節(jié)的后方入喉，支配除環(huán)甲肌以外的全部喉肌并分布于聲門裂

10、以下的喉粘膜。喉返神經的末支稱喉下神經。喉返神經含特殊內臟運動纖維和一般內臟感覺纖維，是喉肌的重要運動神經，在其入喉前與甲狀腺下動脈的終支互相交錯，神經多數經過動脈后方，但也有經過動脈前方的，所以在甲狀腺手術結扎動脈或用止血鉗夾血管時，應注意避免損傷此神經。(2) 支氣管支、食管支和胸心支是迷走神經在胸部發(fā)出的數條小支，分別加入肺叢、食管叢和心叢。,11,腹部分支迷走神經前、后干于賁門附近分別發(fā)出分支分為胃前支和肝支、胃后支和

11、腹腔支。含一般內臟運動和感覺纖維。(1) 胃前支在小網膜內循胃小彎向右行，分支分布于胃前壁和十二指腸上部。有以下諸分支：賁門支，分布于賁門附近；前胃壁支，常為3～4小支，分布到胃體前壁；“鴉爪”形支，分布于幽門竇、幽門管、幽門及十二指腸上部，此支與胃的排空運動有密切關系。前二支是重要的胃酸分泌神經。(2) 肝支行于小網膜內，隨肝固有動脈走行，參與形成肝叢，分布至膽道和肝，與肝的分泌活動有關。(3) 胃后支循胃小彎深面向右行，分支分

12、布至胃后壁。有以下諸分支：胃底支，后胃壁支，常為數支，分布于胃后壁；“鴉爪”形支，分布于幽門竇和幽門管。前二支是胃蠕動、胃感覺和胃酸的分泌神經。(4) 腹腔支較粗大，行向后下方，加入腹腔叢。以后與交感神經纖維一起隨腹腔干、腸系膜上動脈和腎動脈及它們的分支分布于肝、脾、胰、小腸、結腸左曲以上的大腸、腎以及腎上腺等。,12,膽心反射主要由迷走神經參與完成；迷走神經四種神經纖維中的一般內臟運動纖維和一般內臟感覺纖維主要參與其中；迷走神經的胸

13、部分支的心叢和腹部分支的肝叢參與反射。,13,膽心反射：第一步：孤束核接受迷走神經的一般內臟感覺纖維，探及膽囊上的感覺。第二步：孤束核神經元細胞胞體發(fā)出軸突及樹突，至迷走神經背核神經元細胞胞體。第四步：迷走神經背核發(fā)出迷走神經的一般內臟運動纖維作用于心臟完成反射。,14,迷走神經背核發(fā)出迷走神經纖維可以使：冠狀動脈血管痙攣，竇房結興奮性降低，特異性傳導系統(tǒng)的傳導速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心臟驟停。

14、,15,膽心綜合征：,心臟受胸2～8 脊神經支配，而膽囊、膽總管受胸4～9 脊神經支配，二者在胸4～5 脊神經處存在交叉。所以膽囊壁和膽道受到炎癥、結石的刺激及膽總管內壓力增高時，通過交叉的胸4～5 神經反射作用于心臟，誘發(fā)心臟活動失調;引起不同程度的冠狀動脈收縮，血流相對減少，心肌缺氧。膽道系統(tǒng)感染時細菌產生的內毒素及心臟抑制因子；電解質紊亂，膽紅素及膽酸血液中濃度增高引起迷走神經興奮，抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟活動功能。

15、膽心綜合征病人的臨床表現：心絞痛、心律失常、心功能不全、心電圖改變等。,16,17,脊髓反射是指脊髓固有的反射，其反射弧并不經過大腦。完成反射的結構為脊髓灰質、固有束和前后根。脊髓反射可分為軀體反射和內臟反射。軀體反射指骨骼肌的反射活動，如牽張反射、屈曲反射、淺反射等，內臟反射是指膀胱排尿反射、直腸排便反射等。,,,,,,延髓的迷走神經背核,,,心從（交感神經）內臟運動神經,,19,膽囊受到刺激疼痛,迷走神經,孤束核--迷走神經背核,

16、迷走神經,心臟冠脈痙攣,心梗,內臟感覺神經-脊神經,脊髓灰質,內臟運動神經-脊神經,心臟冠脈痙攣,,,,,,,,,,,20,小結：膽囊疾病在某種程度上可以導致心肌梗死、心臟驟停、心源性休克。在日常工作中，對一些明顯膽囊區(qū)壓痛陽性，或腹部彩超、腹部CT提示膽囊擴張、膽管內壓力升高的患者，我們要知道他可以加重或嚴重加重心臟病情。,21,患者經肝膽外科劉亞輝教授行腹腔鏡膽囊摘除后，胸痛癥狀消失。膽囊手術1周患者病情相對穩(wěn)定后給予行冠脈造影