膽心反射及膽心綜合征北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮

1、膽心反射及膽心綜合征,心內(nèi)科 王光亮,膽囊結(jié)石可以成為心肌梗死的誘因嗎？,患者王X，男，80歲，抗美援朝上甘嶺戰(zhàn)役老兵，間斷上腹疼痛1年，加重伴胸痛1周入院。患者近1年反復(fù)出現(xiàn)餐后上腹疼痛，1周前餐后腹痛癥狀明顯加重。進(jìn)食后腹痛加重，腹痛加重同時(shí)伴隨胸痛癥狀出現(xiàn)。胸痛與進(jìn)食明顯相關(guān)。心血管危險(xiǎn)因素：無(wú)特殊。查體：膽囊區(qū)壓痛陽(yáng)性，余正常。心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死。心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白明顯升高。腹部CT：膽囊結(jié)石

2、伴膽囊炎，膽囊擴(kuò)張。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、膽囊結(jié)石、膽囊炎。,4,膽心反射：,在膽囊-心臟之間通過(guò)左側(cè)迷走神經(jīng)的上、下行纖維構(gòu)成一個(gè)完整的反射弧，其具體途徑是：膽囊壁的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)末梢受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)的傳入纖維，將興奮傳導(dǎo)至延髓內(nèi)副交感低級(jí)中樞（孤束核）， （孤束核）發(fā)出纖維至（迷走神經(jīng)背核），（迷走神經(jīng)背核）發(fā)出迷走神經(jīng)纖維控制心臟的活動(dòng)。迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)纖維可以使：冠狀動(dòng)脈血管痙攣，竇房結(jié)興奮性降低，特異

3、性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心臟驟停。,5,反射是由細(xì)胞完成的，是生命體最原始的活動(dòng)。細(xì)胞體在哪？在孤束核和迷走神經(jīng)背核。神經(jīng)核：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，形態(tài)和功能相似的神經(jīng)元胞體及其樹(shù)突聚集在一起形成的灰質(zhì)團(tuán)塊，稱(chēng)為神經(jīng)核。神經(jīng)元細(xì)胞胞體的集合。神經(jīng)纖維：神經(jīng)元細(xì)胞胞體發(fā)出的軸突及樹(shù)突的集合,6,迷走神經(jīng)背核(DMV)是一個(gè)重要的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核團(tuán)和內(nèi)臟感覺(jué)核團(tuán)。DMV與中樞及外周存在廣泛的纖維

4、聯(lián)系。DMV和孤束核、最后區(qū)一起構(gòu)成了“迷走感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞”。DMV存在神經(jīng)-體液回路，使DMV神經(jīng)元可以直接感受外周血及腦脊液中的信息。DMV含乙酰膽堿、兒茶酚胺、神經(jīng)肽類(lèi)等多種遞質(zhì)及相應(yīng)受體。DMV參與中樞調(diào)節(jié)胃腸、心血管及內(nèi)分泌等生理功能。孤束核（Nucleus of the solitary tract）是一般內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)纖維和味覺(jué)纖維終止核。該核發(fā)出纖維上行到間腦，和味覺(jué)傳導(dǎo)有關(guān)；其中有一部分纖維終于腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，完成內(nèi)

5、臟反射活動(dòng)。孤束核（Nucleus of the solitary tract）是一般內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)纖維和味覺(jué)纖維終止核。該核發(fā)出纖維上行到間腦，和味覺(jué)傳導(dǎo)有關(guān)；其中有一部分纖維終于腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，完成內(nèi)臟反射活動(dòng)。孤束核（solitary nucleus)的頭端接受味覺(jué)纖維，尾部接受來(lái)自面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的內(nèi)臟感覺(jué)纖維。,7,迷走神經(jīng)(vagus nerve)為第10對(duì)腦神經(jīng)由迷走神經(jīng)背核及孤束核發(fā)出，是腦神經(jīng)中最長(zhǎng)，分布最廣

6、的一對(duì)，含有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和副交感神經(jīng)纖維。迷走神經(jīng)支配呼吸、消化兩個(gè)系統(tǒng)的絕大部分器官以及心臟的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及腺體的分泌。因此，迷走神經(jīng)損傷可引起循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)功能失調(diào)。,8,迷走神經(jīng)為混合神經(jīng)，含有四種纖維成分。特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于延髓的疑核，支配咽、喉的橫紋肌。一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于延髓的迷走神經(jīng)背核，此核發(fā)出的副交感節(jié)前神經(jīng)纖維，在臟器內(nèi)或其附近的副交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)換神經(jīng)元后，發(fā)出副交感節(jié)后神經(jīng)纖維分布到胸、腹腔的臟器，

7、控制平滑肌、心肌和腺體的活動(dòng)。一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維的胞體位于頸靜脈孔下方的下神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其中樞突止于孤束核，周?chē)灰卜植加谛?、腹腔的臟器。一般軀體感覺(jué)纖維數(shù)量最少，胞體位于頸靜脈孔內(nèi)的上神經(jīng)節(jié)內(nèi)，中樞突止于三叉神經(jīng)脊束核，周?chē)环植加谟材X膜以及耳廓和外耳道的皮膚。,9,迷走神經(jīng)的分支如下:頸部分支(1) 喉上神經(jīng)始于下神經(jīng)節(jié)，沿頸內(nèi)動(dòng)脈與咽側(cè)壁之間下行，在平舌骨大角處分為內(nèi)、外二支。內(nèi)支含一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維，穿甲狀舌骨膜入喉，分支

8、分布于聲門(mén)裂以上的喉粘膜；外支細(xì)小，含特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，支配環(huán)甲肌。(2) 頸心支一般有上、下兩支，下降入胸腔參加心叢的組成。(3) 咽支主含特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，常為兩支，起自下神經(jīng)節(jié)，參加咽叢的組成。(4) 耳支含一般軀體感覺(jué)纖維，發(fā)自上神經(jīng)節(jié)，向后外分布于耳廓后面及外耳道的皮膚。(5) 腦膜支含一般軀體感覺(jué)纖維，發(fā)自上神經(jīng)節(jié)，分布于顱后窩硬腦膜。在甲狀腺手術(shù)中，有可能誤傷喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)外支損傷后表現(xiàn)為聲調(diào)降

9、低。喉返神經(jīng)損傷時(shí)，由于大部分喉肌癱瘓，可致聲音嘶啞或發(fā)音困難。雙側(cè)損傷時(shí)，如聲門(mén)裂閉合可造成呼吸困難，甚至窒息。,10,胸部分支(1) 喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)的胸段，但立即向上返至頸部，左右兩側(cè)的返回部位有所不同。左喉返神經(jīng)發(fā)出的位置較低，從前向后繞過(guò)主動(dòng)脈弓返至頸部。右喉返神經(jīng)發(fā)出的位置略高，從前向后繞過(guò)右鎖骨下動(dòng)脈返至頸部。在頸部，喉返神經(jīng)于氣管與食管之間的溝內(nèi)上行，經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方入喉，支配除環(huán)甲肌以外的全部喉肌并分布于聲門(mén)裂

10、以下的喉粘膜。喉返神經(jīng)的末支稱(chēng)喉下神經(jīng)。喉返神經(jīng)含特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維和一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維，是喉肌的重要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，在其入喉前與甲狀腺下動(dòng)脈的終支互相交錯(cuò)，神經(jīng)多數(shù)經(jīng)過(guò)動(dòng)脈后方，但也有經(jīng)過(guò)動(dòng)脈前方的，所以在甲狀腺手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈或用止血鉗夾血管時(shí)，應(yīng)注意避免損傷此神經(jīng)。(2) 支氣管支、食管支和胸心支是迷走神經(jīng)在胸部發(fā)出的數(shù)條小支，分別加入肺叢、食管叢和心叢。,11,腹部分支迷走神經(jīng)前、后干于賁門(mén)附近分別發(fā)出分支分為胃前支和肝支、胃后支和

11、腹腔支。含一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維。(1) 胃前支在小網(wǎng)膜內(nèi)循胃小彎向右行，分支分布于胃前壁和十二指腸上部。有以下諸分支：賁門(mén)支，分布于賁門(mén)附近；前胃壁支，常為3～4小支，分布到胃體前壁；“鴉爪”形支，分布于幽門(mén)竇、幽門(mén)管、幽門(mén)及十二指腸上部，此支與胃的排空運(yùn)動(dòng)有密切關(guān)系。前二支是重要的胃酸分泌神經(jīng)。(2) 肝支行于小網(wǎng)膜內(nèi)，隨肝固有動(dòng)脈走行，參與形成肝叢，分布至膽道和肝，與肝的分泌活動(dòng)有關(guān)。(3) 胃后支循胃小彎深面向右行，分支分

12、布至胃后壁。有以下諸分支：胃底支，后胃壁支，常為數(shù)支，分布于胃后壁；“鴉爪”形支，分布于幽門(mén)竇和幽門(mén)管。前二支是胃蠕動(dòng)、胃感覺(jué)和胃酸的分泌神經(jīng)。(4) 腹腔支較粗大，行向后下方，加入腹腔叢。以后與交感神經(jīng)纖維一起隨腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈及它們的分支分布于肝、脾、胰、小腸、結(jié)腸左曲以上的大腸、腎以及腎上腺等。,12,膽心反射主要由迷走神經(jīng)參與完成；迷走神經(jīng)四種神經(jīng)纖維中的一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維和一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維主要參與其中；迷走神經(jīng)的胸

13、部分支的心叢和腹部分支的肝叢參與反射。,13,膽心反射：第一步：孤束核接受迷走神經(jīng)的一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維，探及膽囊上的感覺(jué)。第二步：孤束核神經(jīng)元細(xì)胞胞體發(fā)出軸突及樹(shù)突，至迷走神經(jīng)背核神經(jīng)元細(xì)胞胞體。第四步：迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)的一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維作用于心臟完成反射。,14,迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)纖維可以使：冠狀動(dòng)脈血管痙攣，竇房結(jié)興奮性降低，特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心臟驟停。

14、,15,膽心綜合征：,心臟受胸2～8 脊神經(jīng)支配，而膽囊、膽總管受胸4～9 脊神經(jīng)支配，二者在胸4～5 脊神經(jīng)處存在交叉。所以膽囊壁和膽道受到炎癥、結(jié)石的刺激及膽總管內(nèi)壓力增高時(shí)，通過(guò)交叉的胸4～5 神經(jīng)反射作用于心臟，誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào);引起不同程度的冠狀動(dòng)脈收縮，血流相對(duì)減少，心肌缺氧。膽道系統(tǒng)感染時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及心臟抑制因子；電解質(zhì)紊亂，膽紅素及膽酸血液中濃度增高引起迷走神經(jīng)興奮，抑制心肌細(xì)胞能量代謝，降低心臟活動(dòng)功能。

15、膽心綜合征病人的臨床表現(xiàn)：心絞痛、心律失常、心功能不全、心電圖改變等。,16,17,脊髓反射是指脊髓固有的反射，其反射弧并不經(jīng)過(guò)大腦。完成反射的結(jié)構(gòu)為脊髓灰質(zhì)、固有束和前后根。脊髓反射可分為軀體反射和內(nèi)臟反射。軀體反射指骨骼肌的反射活動(dòng)，如牽張反射、屈曲反射、淺反射等，內(nèi)臟反射是指膀胱排尿反射、直腸排便反射等。,,,,,,延髓的迷走神經(jīng)背核,,,心從（交感神經(jīng)）內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng),,19,膽囊受到刺激疼痛,迷走神經(jīng),孤束核--迷走神經(jīng)背核,

16、迷走神經(jīng),心臟冠脈痙攣,心梗,內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)-脊神經(jīng),脊髓灰質(zhì),內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-脊神經(jīng),心臟冠脈痙攣,,,,,,,,,,,20,小結(jié)：膽囊疾病在某種程度上可以導(dǎo)致心肌梗死、心臟驟停、心源性休克。在日常工作中，對(duì)一些明顯膽囊區(qū)壓痛陽(yáng)性，或腹部彩超、腹部CT提示膽囊擴(kuò)張、膽管內(nèi)壓力升高的患者，我們要知道他可以加重或嚴(yán)重加重心臟病情。,21,患者經(jīng)肝膽外科劉亞輝教授行腹腔鏡膽囊摘除后，胸痛癥狀消失。膽囊手術(shù)1周患者病情相對(duì)穩(wěn)定后給予行冠脈造影