膿毒血癥病例分析及治療指南

1、膿毒血癥病例分析,1 、病例分享2、 膿毒血癥的診療,一、病例分享,患者一般情況：,杜美娟，女，60歲，既往有“2型糖尿病、腦梗死”病史,主訴：,被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙5小時(shí)入院,入院時(shí)查體:T 38.6℃ P 116次/分 R 22次/分 BP 140/70mmHg，老年女性,嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。聽(tīng)診心率116次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹軟，上

2、腹壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。四肢肌力查體不合作，肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。,入院時(shí)輔助檢查：2017年03月22日 顱腦+胸部CT示：1、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部管壁鈣化 2、雙肺炎癥，肺尖為著 3、雙肺支氣管炎，左下肺纖維灶 4、左冠狀動(dòng)脈鈣化改變 5、十二指腸憩室；肝腎功+心肌酶+電解質(zhì)：ALT 103U/L，AST 122U/L，UREA 8.45mmol/L；CK 510U/L；Na 129mmol/L,Cl

3、96mmol/L，K 3.3mmol/L；血酮體：2.4mmol/L；血常規(guī)：WBC 10.9×109/L NEUT% 89.6%；血?dú)夥治觯簆H 7.37，PCO2 24mmHg，PO2 71mmHg；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。,初步診斷：,1、意識(shí)障礙原因待診 糖尿病酮癥 腦卒中？ 甲狀腺危象？ 2、發(fā)熱原因待診 肺部感染 膽石癥？ 3、電解

4、質(zhì)紊亂 低鈉血癥 低氯血癥 低鉀血癥 4、肝功能不全 5、2型糖尿病,入院后給予抗感染、降血糖、補(bǔ)液、保肝、抑酸、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。,2017-03-23 行肝膽B(tài)超示肝腫；2017-03-24 血液細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定試驗(yàn)結(jié)果提示為革蘭氏陰性桿菌；2017-03-25胸部及上腹部CT示：雙肺改變，考慮重癥肺炎，縱隔淋巴結(jié)輕度腫大，雙側(cè)后下胸膜不均勻肥厚，左冠鈣化

5、改變，肝內(nèi)低密度灶，雙腎腎周炎癥改變。,與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南,膿毒血癥,膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念,膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。,,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）　　　是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：

6、　1、體溫大于38℃或小于36℃；　2、心率大于90次/分鐘；　3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過(guò)度通氣、PaCO2小于32mmHg；　4、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.2萬(wàn)或小于４千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確或可疑的感染，具備以下臨床特點(diǎn)： 一般臨床特征： （1）發(fā)熱 （體溫＞ 38.3℃）； （2）低體溫 （體溫＜

7、60;36℃）； （3）心率＞ 90次/min； （4）氣促； （5）精神狀態(tài)的改變； （6）明顯水腫或液體正平衡 ； （7）高血糖癥〔血糖＞  7.7 mmol/L〕且無(wú)糖尿病史。,炎癥反應(yīng)指標(biāo)： （1）白細(xì)胞 〔WBC計(jì)數(shù)＞ 12×109/L或＜4×109/L &

8、#160;〕； （2）WBC計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)10%；（3）血漿C-反應(yīng)蛋白大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； （4）血漿降鈣  素原大于正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。血流動(dòng)力學(xué)變量： 低血壓〔SBP＜90 mmHg，MAP＜70 mmHg或成人SBP下降超過(guò)40 mmHg〕。,器官功能障礙指標(biāo)：（1）動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO2＜ 300

9、0;mmHg）； （2）急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍然＜  0.5 mL·kg-1·h-1且至少持續(xù)2 h以上）； （3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L（＞0.5 mg/dL）； （4）凝血功能異常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）； （5）腸梗阻（腸鳴音消失）；

10、60;（6）血小板減少〔血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L〕； （7）高膽紅素血癥  〔血漿總膽紅素＞70 μmol/L〕。組織灌注指標(biāo)：（1）高乳酸血癥（＞1 mmol/L）； （2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足（以下任意一項(xiàng)） 膿毒癥所致低血壓；1、乳酸水平超過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常水平

11、上限；2、即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少2 h； 3、非肺炎所致的急性肺損傷且 PaO2/FiO2＜ 250 mmHg；4、肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2＜ 200 mmHg； 5、血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L （2.0

12、60;mg/dL）； 6、膽紅素＞ 34.2 μmol/L （2 mg/dL）； 7、血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L ； 8、凝血障礙（INR＞1.5） 膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后 仍無(wú)法逆轉(zhuǎn).,,多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼

13、出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。,嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南,A. 液體復(fù)蘇B. 病原學(xué)診斷C. 抗生素治療D. 控制感染源E. 血管活性藥物F. 激素G.重組人類(lèi)活化蛋白C,H. 血制品應(yīng)用I. 機(jī)械通氣J. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松K. 血糖控制L. 血液凈化M. 碳酸氫鈉應(yīng)用N. DVT預(yù)防O. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,A. 液體復(fù)蘇,對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸

14、≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。1、 在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）中心靜脈壓8～ 12 mmHg；（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg； （3）尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1； （4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70或0

15、.65。2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。,液體與液體反應(yīng)性,1：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。2：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。3：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。4：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。,,5：對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異

16、度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。6：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。,碳酸氫鈉,對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。,血制品,1：建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值70～90&#

17、160;g/L。2：對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）3：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT≥50×109/L。(2D）,縮血管藥物,1：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到 65

18、 mmHg。（1C）2：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）3：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）4：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）,5：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的

19、血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAP）。6：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；（2） 持續(xù)的高CO和低血壓； （3） 當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）,7：不推薦將低劑量

20、多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）8：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。（UG）,正性肌力藥物,1：存在下述情況時(shí)，建議以2～20 μg·kg-1·min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：（1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C）2：如果充足的液體復(fù)蘇

21、和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）3：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（1B）,,β受體阻滯劑   如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。（UG）,感 染,1：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C）2：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他

22、特殊的培養(yǎng)。（1C）3：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3-β-D葡聚糖檢測(cè) （G試驗(yàn)）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。（2C）4：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B）,5：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）6：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/

23、或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B） 7：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D）8：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）,,9：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7～10 d。（2C）10：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療。（UG）11：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性

24、血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?C）,機(jī)械通氣,1：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小VT （6 mL/kg）。（1B）2：建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B）3：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)4：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重

25、度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 ＜100 mmHg患者（2B）。,,5：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C） 6：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）7：建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C）,鎮(zhèn)靜與肌松,1：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械

26、通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）   2：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（≤48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C）,,免疫調(diào)理   不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）,,深靜脈血栓預(yù)防  建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。（2B）,營(yíng)養(yǎng)支持治療,1：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流

27、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）2：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以83.68～ 104.60 kJ/kg（20～25 kcal/kg）為目標(biāo)。（2C）  3：對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受EN 3～5 d 仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加

28、補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。（2C） 4：對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；（UG） 應(yīng)用含魚(yú)油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)降低病死率并無(wú)影響。（2C）,血 糖,1：伴有高血糖〔連續(xù)兩次血糖＞ 10 mmol/L（＞180 mg/dL）〕的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L（≤180 mg/dL），并建

29、議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 2：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2 h監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 h監(jiān)測(cè)一次。（UG）,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,1：建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采用CRRT。（2D）  2：不建議使用高容量血液濾過(guò)治療膿毒癥合并AKI。（2B）,,糖皮質(zhì)激素 不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。（1B）