早產(chǎn)兒膿毒血癥喬繼冰

1、早產(chǎn)兒膿毒血癥早期臨床表現(xiàn),宿遷市人民醫(yī)院 喬繼冰,病例資料,患兒，ⅹ毛，男，因胎膜早破三天，于200×年02-12,12：00剖宮產(chǎn)娩出，Apgar評分8‘—9’。出生體重2300g,系珍貴兒，生后即氣管插管，滴入固爾蘇120mg,拔管后轉(zhuǎn)入NICU觀察。,住院經(jīng)過,入NICU記錄：T:不升，神清，反應(yīng)差，呼吸平穩(wěn)，皮膚黏膜稍蒼白，肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，心率118次/分，無雜音，四肢肌張力稍低

2、，原始反應(yīng)稍弱。SPO2 96%.快速血糖 1.9mmol/l.初步診斷 早產(chǎn)兒。,初步處理措施：1，入培養(yǎng)箱復(fù)溫2，監(jiān)測生命體征3，頭孢曲松防治感染4，完善相關(guān)檢查，對癥處理。,入院后:血常規(guī) Wbc:14.2×109/l 、 N :0.67 L: 0.37 、 PLT:214×109/l。生化 : TBIL: 69.4mmol/l 、TP: 52 g/l 、ALT:13.7u

3、/l 、 UREA : 4.05mmol/l、Na:135.2 mmol/l、 K: 5.2mmol/l CL 95.9mmol/l 、 Ca1.99mmol/l胸片：雙肺紋理稍粗。,喂養(yǎng)情況：2-13 ： 早奶 5ml q3h02 -14 ：早奶 10ml q3h02-15—02 -16 ：早奶 15ml q3h02-17:早奶 20ml q3h,監(jiān)測記錄,T: 02-12—02-17 箱溫320c,

4、體溫36-370c 之間SPO2: 02-12—02-17 96-100%PP: 02-12—02-17 安靜狀態(tài)下120-140次/分?？摁[及吃奶下140-160次/分。,病情變化,02-18 ： 3:00記錄 ： p 198次/分，出現(xiàn)呼吸暫停，四肢涼 處理措施：升高箱溫10c，禁食，急診血檢查：Wbc:9.4×109/l N :0.73 L:0.21 、PLT:39

5、5;109/l?？焖傺牵?.1mmol/lNa:128.9. mmol/l、 K: 4.69mmol/l 、 CL： 94.0mmol/l 繼續(xù)血糖監(jiān)測：﹥14mmol/l,診斷：早產(chǎn)兒膿毒血癥，感染性性休克？DIC？,予舒普深、靜脈丙球加強(qiáng)抗感染、擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物應(yīng)用、新鮮血漿等支持治療，病情無好轉(zhuǎn)。,02-19 00：13 口鼻腔出血，搶救無效死亡,該患兒感染高危因素：1，早產(chǎn)（孕34周）、

6、 2， 胎膜早 破（三天）、 3，有創(chuàng)操作（氣管插管）,新生兒膿毒血癥是指病原體（主要指細(xì)菌）侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而造成全身性反應(yīng)。,新生兒膿毒癥是一種重癥感染性疾病，特別是早產(chǎn)兒，發(fā)病率及病死率均較高，若不能早期診治，病情常急劇惡化，是新生兒期死亡的重要原因之一。由于其發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷較為困難。,早產(chǎn)兒感染發(fā)生率高,早產(chǎn)兒的存活率明顯提高 NICU內(nèi)

7、各種治療性干預(yù)措施的應(yīng)用主要為有創(chuàng)性生命支持技術(shù)，如留置導(dǎo)管、使用呼吸機(jī)、靜脈營養(yǎng)等 住院時(shí)間的延長 相對免疫缺陷,早產(chǎn)兒感染發(fā)生率,極低和超低出生體重早產(chǎn)兒約有20%在住院期間發(fā)生嚴(yán)重感染發(fā)展中國家新生兒醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率比發(fā)達(dá)國家高3-20倍,在發(fā)展中國家每年導(dǎo)致約1600000新生兒死亡,VLBW/ELBW感染,易感的內(nèi)在因素,免疫功能低下生物屏障結(jié)構(gòu)和功能差母親孕期疾病與胎齡和出生體重有關(guān)與病情嚴(yán)重程度有關(guān),生

8、物屏障,皮膚屏障：早產(chǎn)兒角質(zhì)層發(fā)育不成熟，臍部處理不當(dāng)，生后皮膚損害呼吸道粘膜：分泌型IgA缺乏，機(jī)械損傷胃腸道粘膜屏障：胃酸缺乏，藥物應(yīng)用，延遲喂養(yǎng)對粘膜屏障的損害,易感的外在因素,診療措施環(huán)境因素,臨床診療措施,經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素激素H2 受體阻滯劑剖宮產(chǎn)可降低危險(xiǎn)性 機(jī)械通氣,中心靜脈，靜脈留置針長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)延遲腸道喂養(yǎng)反復(fù)靜脈穿刺,靜脈內(nèi)置管,中心靜脈置管和留置時(shí)間是導(dǎo)致晚發(fā)敗血癥的最重要的危險(xiǎn)因素常見

9、病原為凝固酶陰性的葡萄球菌出生體重<1000克、導(dǎo)管口污染、經(jīng)導(dǎo)管取血是引起導(dǎo)管相關(guān)敗血癥的危險(xiǎn)因素,全胃腸外營養(yǎng)（TPN）,脂肪乳可加速某些病原菌如凝固酶陰性葡萄球菌和馬拉色霉菌的生長速度體外實(shí)驗(yàn)表明，脂肪乳會引起劑量相關(guān)的白介素－2 的抑制 延遲喂養(yǎng)對粘膜屏障的損害造成細(xì)菌移位,機(jī)械通氣,氣管插管可使氣道黏膜受損，吸痰可將外界環(huán)境中的病原菌帶入 美國St Louis 兒童醫(yī)院：229 個(gè)出生體重<2000克、需要

10、機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，VAP發(fā)生率28.3%，VAP與死亡率明顯相關(guān)（RR＝8.0）,VLBW 機(jī)械通氣與敗血癥,機(jī)械通氣>28天者敗血癥發(fā)生率為50％ 機(jī)械通氣1周以內(nèi)者，敗血癥發(fā)生率僅9％ Stoll BJ Ｐediatrics 2002,藥 物,抗生素： 正常情況下，定植在皮膚、黏膜和消化道的菌群對外來細(xì)菌有明顯的生物拮抗作用，成為抵御病原菌入侵的重要屏障抗生素的廣泛應(yīng)用可破壞宿主微生

11、態(tài)平衡，并使一些耐藥的、有毒力的菌株被選擇而得以定植、繁殖和引起院內(nèi)感染,抗生素的應(yīng)用及應(yīng)用時(shí)間是導(dǎo)致早產(chǎn)兒血流感染的重要危險(xiǎn)因素長期應(yīng)用三代頭孢菌素使超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加長時(shí)間用廣譜抗生素與院內(nèi)真菌感染密切相關(guān),腎上腺皮質(zhì)激素：免疫抑制作用H2受體阻滯劑：抑制胃酸，與細(xì)菌和真菌的感染和定植相關(guān),環(huán)境因素,家屬探視空間擁擠隔離衣, 手套, 口罩?手衛(wèi)生儀器皮膚護(hù)理玩具,洗手的依從性,醫(yī)

12、護(hù)人員的手是病原菌的主要傳播媒介，由手傳播造成的院內(nèi)感染占30%危重病人多、工作負(fù)擔(dān)重、需要洗手最頻繁的NICU工作人員比其他病房工作人員的洗手依從性差,根據(jù)發(fā)病日齡,早發(fā)性膿毒血癥（出生3d內(nèi)）危險(xiǎn)因素：母親產(chǎn)前發(fā)熱，絨毛膜羊膜炎，胎膜早破（>18小時(shí)），早產(chǎn)，低出生體重發(fā)生率：5-7/1000 活產(chǎn)兒， VLBW 發(fā)生率1.5% ，ELBW發(fā)生率比正常出生體重兒高10倍死亡率：3-50% 晚發(fā)性膿毒血癥 (出生3

13、d以后）,發(fā)生率：VLBW醫(yī)院內(nèi)感染21%死亡率：17-18%，革蘭氏陰性桿菌40%，真菌30%危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)，BW＜1500，中心靜脈，延遲腸道喂養(yǎng)，長期靜脈營養(yǎng)，機(jī)械通氣，PDA，BPD，NEC,病因及病原學(xué)構(gòu)成,病 因1， 母親有明確感染史（母親發(fā)熱、生殖泌尿道 感染、羊膜絨毛膜炎、血象高或CRP增高等 2，侵入性操作3，胎膜早破8h以上 4，長期使用用糖皮質(zhì)激素 5，壞死性小腸結(jié)腸炎 6，早產(chǎn)兒

14、感染性肺炎 7，原因不明（早產(chǎn)本身可能與感染有關(guān)） 其中侵入性操作及母親有感染史,病原學(xué)構(gòu)成,凝固酶陰性葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯桿菌 其他桿菌:溶血性葡萄球菌、溶血性鏈球菌、糞球菌，白色念珠菌,早產(chǎn)兒嚴(yán)重感染的危害,引起發(fā)病及死亡的重要原因 使住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加 影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后 暴發(fā)流行 是衡量NICU醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo),早期診斷、及時(shí)處置很關(guān)鍵,傳統(tǒng)指標(biāo)認(rèn)為：新生兒膿毒血癥

15、早期臨床表現(xiàn)多為少哭、少吃、少動、面色欠佳、黃疸、呼吸暫停、發(fā)熱、四肢涼等 實(shí)際這已經(jīng)到了較嚴(yán)重的階段,早期臨床表現(xiàn)：,綜合近年來的報(bào)道資料，早期診斷中應(yīng)高度重視較常見、但易被忽略的臨床表現(xiàn)：一，心率增快 ： 早期表現(xiàn)為心率增快的原因： （1）重感染可致發(fā)熱以及各種炎性因子也可致患 兒代謝增加，耗氧增加，心率代償性增快； （2）嚴(yán)重感染導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，早期為警覺期，為機(jī)體防御機(jī)制的快速動員期，以交感

16、-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主，故心率增快；,一，心率增快 ：（3），新生兒膿毒血癥易引起循環(huán)障礙，表現(xiàn)為感染性休克，在早期為代償期，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，加上內(nèi)毒素本身的擬交感神經(jīng)作用，可致心率增快 2007年美國危重醫(yī)學(xué)會發(fā)布的小兒感染性休克診療指南指出小兒發(fā)熱、心動過速、血管擴(kuò)張是感染時(shí)共有的炎癥反應(yīng)三聯(lián)癥。早產(chǎn)兒多有心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)觀察容易發(fā)現(xiàn)。,一，心率增快 ：國內(nèi)資料顯示：50%膿毒血癥早產(chǎn)兒以心率增快

17、為首發(fā)表現(xiàn)，超過2/3的患兒病程中出現(xiàn)過心率增快，其靈敏度為72.1%，且體溫升高患兒也伴有心率增快，因此對于較原基礎(chǔ)心率增快的患兒應(yīng)高度重視，不能因?yàn)槠涑Ｒ姸雎詽撛诘奈ｋU(xiǎn)。,（二）體溫異常：當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，病原的代謝產(chǎn)物或其內(nèi)外毒素刺激宿主細(xì)胞分泌各種炎性介質(zhì)，如IL-1、IL-6、TNF、干擾素等作用于機(jī)體的血細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放內(nèi)源性致熱原，作用于下丘腦前部的體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致病理性的體溫

18、升高。,（二）體溫異常：但是新生兒，特別是早產(chǎn)兒，由于體溫中樞發(fā)育不完善，相對表面積大，易于散熱，感染易導(dǎo)致循環(huán)不良等因素，不一定會出現(xiàn)傳統(tǒng)意義上的發(fā)熱，有些僅表現(xiàn)為較基礎(chǔ)的體溫上升一定幅度。體溫不升在臨床上并不常見，可能由于早產(chǎn)兒大多在暖箱中的緣故。,（二）體溫異常：要注意體溫的變化，較患兒原體溫基線上升1度,24h內(nèi)反復(fù)≥2次 ，應(yīng)當(dāng)警惕感染的可能。如果患兒出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)的體溫升高，要高度懷疑感染，并積極處理,（三）血糖波動

19、新生兒膿毒血癥還易出現(xiàn)血糖波動，這是因?yàn)楦腥緯r(shí)糖的代謝率增加，平均葡萄糖的消耗率約是健康兒童的3倍，糖的攝入減少，糖原異生的功能不足，肝糖原的儲存不足，所以易并發(fā)低血糖。,（三）血糖波動另外，新生兒在嚴(yán)重感染應(yīng)激條件下，由于兒茶酚胺分秘增加促使糖原分解加快，糖原異生作用加強(qiáng)，血中高血糖素、皮質(zhì)醇分泌增加，也易發(fā)生高血糖。血糖波動的影響因素較多，特別是輸糖波度、速度及餐后等，但其靈敏度較高，一旦出現(xiàn)，要引起重視，注意除外有無感染因素。

20、,CRP測定CRP因敏感度高，測定方法簡單、經(jīng)濟(jì)，目前廣泛應(yīng)用，具有很好的指導(dǎo)意義，但也要注意棄特異性不強(qiáng)的問題，即使不合并感染的健康新生兒，也可因分娩過程的應(yīng)激反應(yīng)造成CRP等急性時(shí)相蛋白增高。,降鈣素原（PCT)測定降鈣素原（PCT)測定對于診斷膿毒血癥是有很高的早期診斷價(jià)值，對于新生兒，PCT不受母體水平和窒息缺氧損傷而引起的急性炎性反應(yīng)的影響，僅與自身細(xì)菌感染嚴(yán)重程序有關(guān),降鈣素原（PCT)測定 PCT臨界值時(shí)，診斷

21、新生兒膿毒血癥較常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指示有更好的敏感情和特異性，對評估療效和預(yù)后也有重要價(jià)值。Gui-bourdenche等研究發(fā)現(xiàn)PCT在新生兒出生24h內(nèi)生理性升高，在細(xì)菌感染中明顯升高，診斷膿毒血癥最佳預(yù)測值為PCT2.5。膿毒血癥患兒PCT陽性率高達(dá)90.4%，其中PCT≥2.5 88.5%。,CD64CD64是IgG Fc片段受體，細(xì)菌感染時(shí)，受到細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖和粒細(xì)胞集落刺激因子、干擾素等因子刺激，可使其在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)