膿毒血癥治療指南

1、,重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的治療指南2019年12月,巴塞羅那宣言－向sepsis宣戰(zhàn)ESICM SCCM ISF 2019年10月2日, 西班牙,,“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的,增加認(rèn)識(shí)和理解。改變感性認(rèn)識(shí)和習(xí)慣性操作。加快新的監(jiān)護(hù)模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥sepsis的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25％。 只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主動(dòng)的策略通力合作，“向se

2、psis宣戰(zhàn)”行動(dòng)一定可以成功。,1991年ACCP和 SCCM會(huì)議對(duì)感染在機(jī)體的發(fā)病經(jīng)過(guò)劃分了以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的定義： 感染 菌血癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征 菌毒血癥 重癥菌毒血癥 菌毒血癥休克多器官功能障礙綜合征,圖1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征、菌毒血癥和感染的內(nèi)在關(guān)系,PROWESS （重組人類激活蛋白C對(duì)重癥sepsis患者的療效）,Drotrecogin alfa(活性的) Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示(n=1690)：

3、 重癥sepsis患者治療后28天內(nèi)死亡率與對(duì)照組相比絕對(duì)地降低了6%（24.7比30.8%; p=0.005）。 APACHE（急性生理和慢性健康評(píng)估）Ⅱ評(píng)分顯示高危死亡的患者（APACHEⅡ評(píng)分≥25）的絕對(duì)死亡率降低了13%（31%比44%安慰劑組）。 在治療的最初7天中心血管和呼吸器官功能障礙得到改善（p<0.05）。嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)只稍微增加了1.4％。 此新治療干預(yù)的手段實(shí)驗(yàn)的成

4、功，不但可以改善重癥sepsis和septic休克病人的存活率，更證明了“Sepsis”的發(fā)病規(guī)律。,重癥sepsis與MODS,在過(guò)去多年中，感染（infection）雖然被定義為病原體在組織的生長(zhǎng)繁殖和機(jī)體的炎癥反應(yīng)，但是在臨床應(yīng)用上一直偏重于“病原體生長(zhǎng)繁殖”的一面，例如對(duì)微生物和抗生素的研究和應(yīng)用的重視，而對(duì)“機(jī)體炎癥反應(yīng)”機(jī)制的一面認(rèn)識(shí)卻十分不足； 應(yīng)用于所謂“嚴(yán)重感染”概念的臨床術(shù)語(yǔ)，如Sepsis, Bacter

5、emia 和Septicemia等的概念本來(lái)就很模糊，但卻又常常被混淆互相交替使用。這對(duì)臨床的診斷和治療帶來(lái)很大困難。 要重新認(rèn)識(shí)“感染”的本質(zhì)和統(tǒng)一臨床術(shù)語(yǔ)和概念的定義就有重大意義。,Sepsis的發(fā)病率,全球每年有超過(guò)1千8百萬(wàn)重癥sepsis的病例。 全球每年有超過(guò)1千8百萬(wàn)重癥sepsis的病例—這相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個(gè)國(guó)家人口的總和。 令人擔(dān)心的是，從現(xiàn)在重癥sepsis為每年的3個(gè)病例/1,000

6、人口,即千分之三的發(fā)病率起，將以1.5％2比率增長(zhǎng)。到2020年光是在美國(guó)每年就會(huì)增加一百萬(wàn)的病例。,Sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU內(nèi)重癥sepsis是導(dǎo)致死亡的主要原因),現(xiàn)在美國(guó)仍保持在導(dǎo)致人類死亡的疾病表中名列第10位。 2019年美國(guó)人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有236,000患者死于此癥。而實(shí)際的死亡數(shù)可能高過(guò)目前的估計(jì)。每年有135,000個(gè)歐洲人死于此癥。地球上每天大概有1, 4

7、00人死于該癥。因?yàn)椴簧倩颊咚劳鲈虺３１粴w因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是sepsis，所以真實(shí)的數(shù)字可能要比再高出50％還多。,危重病的醫(yī)師面對(duì)sepsis挑戰(zhàn)包括：,對(duì)高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性 目前沒(méi)有被廣泛接受sepsis定義  沒(méi)有確切單一或復(fù)合的實(shí)驗(yàn)室檢查或標(biāo)記物能確診 sepsis  迫切需要更早期診治sepsis  

8、0;需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作        **缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓(xùn),ARDS與各個(gè)炎癥階段的相互關(guān)系,Sever Sepsis重度菌毒血癥,重癥sepsis,重癥sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn):sepsis合并器官功能障礙，低灌注或低血壓。 Bone RC, Balk RA, Cerra FB

9、,et al .Chest1992;101:1644-55.,Septic Syndrome,?感染或炎癥的根據(jù)（至少具備4項(xiàng)中的2項(xiàng)） a.體溫高于39℃或低于35℃；b. 白細(xì)胞超過(guò)12×109/L；c. 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；d. 有明確的感染病灶。?病理生理改變根據(jù)（至少具備3項(xiàng)中的1項(xiàng)） a. 代謝性酸中毒（陰離子間隙超過(guò)20）；b. 體循環(huán)阻力低于800達(dá)因.秒.厘米-；c. 收縮壓低于12kPa超過(guò)2小時(shí)。,最新的se

10、psis處理策略,及時(shí)鑑別和診斷病人；快速確定病原菌，及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每?#160;菌治療；改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）；適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持；,針對(duì)性的藥物治療（ [活性的] drotrecogin alfa）； 免疫治療；控制血糖（加強(qiáng)的胰島素治療）；適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和透析治療）；技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過(guò)程,“拯救菌毒血癥患者”運(yùn)動(dòng)(Surviving Se

11、psis Campaign)第二階段,重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療指南2019年12月,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,Sponsoring Organizations: 美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)（ACCN）, 美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP）, 美國(guó)急診醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACEP）, 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（

12、ATS）,澳洲和新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ANZICS）,歐洲臨床微生物和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM),歐洲呼吸學(xué)會(huì)（EART）,國(guó)際菌毒血癥基金會(huì)（ISF）,美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）,外科感染學(xué)會(huì)（SIS）。,Surviving Sepsis Campaign,在2019年，代表11個(gè)國(guó)際組織的危重癥監(jiān)護(hù)和感染性疾病專家制定了重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案 。,證據(jù)的分類：,大標(biāo)本、隨機(jī)的

13、試驗(yàn)并有清晰結(jié)論；低假陽(yáng)性（alpha）和假陰性(beta)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)小標(biāo)本、結(jié)論不清晰的隨機(jī)試驗(yàn)；中等到高假陽(yáng)性（alpha）和假陰性(beta)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有隨機(jī)，但同期對(duì)照沒(méi)有隨機(jī)、不同期對(duì)照和專家判斷病例系列，沒(méi)有對(duì)照的研究，和專家判斷 《Introduction. Intensive Care Med 2019;27（Suppl）:S1-S2》,,A． 有至少2個(gè)Ⅰ級(jí)的研究支持B

14、． 有1個(gè)Ⅰ級(jí)的研究支持C． 僅有1個(gè)Ⅱ級(jí)的研究支持D．至少有1個(gè)Ⅲ級(jí)的研究支持E． 只有Ⅳ或Ⅴ級(jí)的證據(jù)支持《Introduction. Intensive Care Med 2019;27（Suppl）:S1-S2》,建議推薦技術(shù)項(xiàng)等級(jí)：,A.早期復(fù)蘇,迅速早期以維持血流動(dòng)力學(xué)為目標(biāo)的復(fù)蘇對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)療法可顯著減少住院病人重度菌毒血癥和菌毒血癥休克的死亡率（30.5％ vs 46.9％; P=0.009）。

15、 [2019年策略共識(shí) ],A.早期復(fù)蘇,有重度菌毒血癥和菌毒血癥引起組織低灌注的癥狀時(shí)應(yīng)馬上進(jìn)行復(fù)蘇，同時(shí)不要拖延轉(zhuǎn)入ICU的時(shí)機(jī)。即使血壓正常，血漿乳酸濃度升高證實(shí)是組織低灌注的危險(xiǎn)。,早期復(fù)蘇,1．在頭6小時(shí)的復(fù)蘇中，對(duì)菌毒血癥低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)：中心靜脈壓8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度≥70％

16、 [B級(jí)],早期復(fù)蘇,如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達(dá)不到70％，考慮： 1，輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積（HCT）>=30% 2，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量為20μg/kg/m

17、in）來(lái)達(dá)到這目的 [B級(jí)],B.病原學(xué)診斷,1．適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該在開(kāi)始抗生素治療前留取。為最大限度找到病原體，要至少一次經(jīng)皮抽吸和一次經(jīng)血管留置通道抽吸留取血培養(yǎng)（除非停留<48小時(shí)），還要有兩次外周血培養(yǎng)。按需要作 尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液培養(yǎng)。

18、 [D級(jí)],病原學(xué)診斷,2．迅速明確感染灶和感染器官，可作影像學(xué)和疑似感染灶標(biāo)本檢查。一些嚴(yán)重病人太不穩(wěn)定至不能接受一定的入侵性或運(yùn)至ICU外處理，可作床邊檢查，如超聲波。 [E級(jí)],C.抗菌治療,及時(shí)的抗菌治療。通?？咕委煹姆桨甘窃陂_(kāi)始時(shí)采用廣譜的抗生素治療。使用策略就是最大限度地發(fā)揮抗生素的有效性；進(jìn)行

19、患者病情的分級(jí)；限制抗生素使用的級(jí)別；定期更換抗生素；聯(lián)合抗生素治療；輪換抗生素治療；控制感染的實(shí)踐 [2019年策略共識(shí) ],C.抗菌治療,1．當(dāng)發(fā)現(xiàn)重度癥菌毒血癥時(shí)，在留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，靜脈注抗菌療法應(yīng)該在四小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。 [E級(jí)]2．初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療所選用的一或多種抗生素，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌（細(xì)菌或真菌）選擇

20、，且該抗生素應(yīng)能夠達(dá)到引起菌毒血癥的病灶。同時(shí)應(yīng)該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體的敏感譜指南選擇。 [D級(jí)],抗菌治療 2,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的藥物選擇應(yīng)該從多方面來(lái)考慮：病人的病史（包括對(duì)藥物的不良反應(yīng)），基礎(chǔ)病，臨床表現(xiàn)，病人所在社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物敏感性。初始的抗菌治療計(jì)劃應(yīng)該考慮比較廣的抗菌譜。根據(jù)這個(gè)原則，

21、應(yīng)該考慮到所有可能的高危病原體，因?yàn)閷?duì)危重病人來(lái)說(shuō)沒(méi)有一點(diǎn)容許差錯(cuò)的空間。有足夠的資料顯示，及時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)闹委煟?，有效的抗病原體治療）與治療的效果有很大的關(guān)系。,抗菌治療2,雖然，限制抗生素的使用，特別是廣譜抗生素，對(duì)阻止二重感染和降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生很重要，但對(duì)于重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人來(lái)說(shuō)，在找到致病菌和其藥敏試驗(yàn)報(bào)告前，還是容許使用廣譜抗生素的。從那觀點(diǎn)來(lái)看，限制抗生素的種類和使用窄譜抗生素對(duì)減小細(xì)菌的耐藥性和控制費(fèi)用是

22、一個(gè)重要而有效的方法。,抗菌治療2,所有的病人都應(yīng)該接受一個(gè)足量、足療程的抗菌治療。然而，菌毒血癥或菌毒血癥休克的病人通常都伴有腎功能或肝功能的異常，和由當(dāng)初積極液體復(fù)蘇所致的不正常的分布容積。那ICU的藥劑師就要做到使血藥濃度達(dá)到最大的治療效果和最小的毒性。,抗菌治療,3．抗生素治療計(jì)劃應(yīng)該在每48-72小時(shí)根據(jù)微生物學(xué)和臨床資料評(píng)估一次，盡量達(dá)到使用窄譜抗生素的目標(biāo)。一旦致病原體確認(rèn)，沒(méi)有證據(jù)證明聯(lián)合抗生素療法優(yōu)于單一使用者。典型療

23、程為7－10天，或由臨床反應(yīng)決定: [E級(jí)],抗菌治療,a.一些專家認(rèn)為對(duì)假單胞菌寧愿使用聯(lián)合抗生素療法。 [E級(jí)] b.多數(shù)專家對(duì)伴重度菌毒血癥和菌毒血癥休克中性粒細(xì)胞缺乏癥采用聯(lián)合抗生素療法，廣譜抗生素通常在中性粒細(xì)胞缺乏期繼續(xù)使用。 [E級(jí)],抗菌治療 b,論據(jù)：使用比較窄譜的抗生素和減少抗生素的使用

24、時(shí)間可以減少病人二重感染或耐藥菌（如假絲酵母菌屬，艱難梭狀芽胞桿菌，萬(wàn)古霉素耐藥的糞腸球菌）產(chǎn)生的可能性。然而，為了達(dá)到減少二重感染和其他并發(fā)癥的目標(biāo)，不應(yīng)該給予病人過(guò)量的即使是有效的抗生素。,抗菌治療,4．如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應(yīng)該迅速停止，以減少耐藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起的二重感染。 [E級(jí)],抗菌治療 4,臨床醫(yī)生應(yīng)該知道，在大多數(shù)菌毒血癥或菌毒血癥休克的病人中，血培養(yǎng)結(jié)果可以是

25、陰性的。因此，到底應(yīng)該繼續(xù)，減少，還是停止抗菌治療必須通過(guò)臨床資料和其他培養(yǎng)結(jié)果分析決定。,D.病灶源頭控制,有效的病灶源頭控制有助于臨床癥狀的改善 [2019年策略共識(shí) ],D.病灶源頭控制,1．要對(duì)重度菌毒血癥患者感染灶評(píng)估，以作感染灶源頭控制。 [E級(jí)]引流：腹腔內(nèi)膿腫 、膿胸、腐敗性關(guān)節(jié)炎、腎盂腎炎、膽管炎等。清創(chuàng) ：壞死性筋膜炎、感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，

26、縱膈炎等。移除裝置 ：受感染的血管導(dǎo)管、尿管、氣管內(nèi)導(dǎo)管；受感染的子宮內(nèi)避孕裝置等。終決控制：憩室炎s型切除術(shù) ，壞疽性膽囊炎膽囊切除術(shù)。梭狀芽胞桿菌肌壞死切斷術(shù),源頭病灶控制,2．一些控制感染源的特殊干預(yù)方法應(yīng)該權(quán)衡利弊。因?yàn)橐恍┛刂聘腥驹吹母深A(yù)方法可以導(dǎo)致以后的并發(fā)癥，如出血、瘺或意外的器官損傷?？傃灾?，應(yīng)該使用對(duì)生理功能影響小而又可以達(dá)到控制感染源的方法。例如，對(duì)一些膿腫病灶可以考慮使用經(jīng)皮穿刺的方法代替外科引流。

27、 E級(jí),源頭病灶控制,3．當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)明確的引起重癥菌毒血癥或菌毒血癥休克的感染源頭時(shí)，例如腹腔膿腫、胃腸道穿孔、膽道炎或腸道缺血，在初始復(fù)蘇后應(yīng)該盡快采取措施控制感染源頭。 E級(jí),源頭病灶控制,4．如果血管通道裝

28、置被認(rèn)為是引起重癥菌毒血癥或菌毒血癥休克的潛在感染源時(shí)，在建立起新的血管通道后就應(yīng)該馬上把它拔除。 E級(jí),E.液體療法,以快速的液體復(fù)蘇的形式，在早期迅速地糾正低血壓、低血容量、器官功能障礙和恢復(fù)有效的組織灌注和細(xì)胞代謝

29、 [2019年策略共識(shí) ],E.液體療法,1．液體復(fù)蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液。沒(méi)有循證學(xué)證據(jù)支持哪一種比另一種好 [C級(jí)]2．對(duì)懷疑有血容量不足的病人（懷疑動(dòng)脈灌注不足）進(jìn)行液體沖擊療法時(shí)，可先以500－1000ml晶體液或300－500ml膠體液在液大于30分鐘地時(shí)間內(nèi)輸入，然后根據(jù)反應(yīng)（血壓的升高和尿量的增加）或患者的承受力（血容量過(guò)多的證據(jù)）決定是否重復(fù)[E級(jí)],F.升壓藥,如果無(wú)法得到足

30、夠的動(dòng)脈壓和器官灌注，應(yīng)采用血管升壓和變力性藥物的治療 [2019年策略共識(shí) ],F.升壓藥,1．當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注，就應(yīng)該開(kāi)始使用升壓藥物。在一個(gè)嚴(yán)重威脅生命的低血壓，即使正在進(jìn)行液體沖擊治療和血容量仍未糾正時(shí)，為了支持生命和維持灌注，還是可以考慮短暫使用升壓藥。 [E級(jí)],升壓藥,2．去甲腎上腺素或多巴胺（盡早通過(guò)中

31、心血管輸入）是作為糾正菌毒血癥休克病人低血壓的首選藥物。 [D級(jí)]3．在重癥菌毒血癥的治療中，不應(yīng)該使用低劑量的多巴胺作為腎臟保護(hù)治療。 [B級(jí)] 4．所有需要使用升壓藥的病人，在實(shí)際和材料許可的情況下，都應(yīng)該建立動(dòng)脈導(dǎo)管。

32、[E級(jí)],升壓藥,5．在適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。在正在進(jìn)行的試驗(yàn)還沒(méi)有結(jié)果未明朗之前，不建議以它替代多巴胺或去甲腎上腺素作為一線用藥。如果在成人使用，滴注速度應(yīng)控制在0.01-0.04U/min。>0.04U/min可與心肌缺血、心搏出量顯著減少和心跳驟停有關(guān)。 [E級(jí)],G.變力性藥物治療,1．適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺

33、來(lái)提高心輸出量。如果用于同時(shí)伴有低血壓的病人應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥。 （E 級(jí)）2．不建議使心指數(shù)提高到隨意預(yù)設(shè)定的較高水平。 （A級(jí)）,H.類固醇,法國(guó)的一個(gè)多中心研究（n=300）證實(shí)當(dāng)用低劑量的氫化可的松、氟氫可的松治療時(shí)，菌毒血癥休克患者存活率顯著提高。28天存活率改善僅見(jiàn)于相關(guān)的腎上腺功能不足的患者（促腎上腺皮質(zhì)激素實(shí)驗(yàn)

34、無(wú)反應(yīng)）。在這些患者中，安慰劑組有73例死亡（63%），而皮質(zhì)類固醇組只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天內(nèi)有46例的安慰劑組患者（40%）和65例皮質(zhì)類固醇組患者（57％）停止血管升壓治療（p=0.001）。 [2019年策略共識(shí) ],H.類固醇,1．對(duì)適當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的菌毒血癥休克病人，推薦靜脈使用皮質(zhì)

35、類固醇（氫化可的松200-300mg/day，分三到四次給予或持續(xù)輸注，共7天）。 [C級(jí)],類固醇,a..一些專家會(huì)使用250µg ACTH刺激試驗(yàn)去找出有反應(yīng)者（可的松濃度在注入ACTH后30-60分鐘內(nèi)上升>9μg/d

36、L），并停止對(duì)這些病人的皮質(zhì)類固醇治療。但臨床醫(yī)生不應(yīng)該等ACTH刺激試驗(yàn)的結(jié)果才使用皮質(zhì)類固醇。 [E級(jí)],類固醇,b. 一些專家會(huì)在控制菌毒血癥休克后把類固醇減量。 [E 級(jí)] c. 一些專家建議在治療好轉(zhuǎn)后逐步減量。

37、 [E級(jí)]d. 一些專家會(huì)加用氟氫化可的松（50µg每天四次） [E級(jí)],類固醇,2．不應(yīng)該用>300mg/天的氫化可的松治療重度菌毒血癥或菌毒血癥休克病人的休克。 [A級(jí)]3．如果沒(méi)有休克，皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于治療菌毒血癥。然而，如果病人使用皮質(zhì)激素的歷史或病人的內(nèi)分泌情況許可，沒(méi)有持續(xù)維持類固醇治療或類固醇應(yīng)激（替代）劑量治療的禁忌癥。

38、 [E級(jí)],I.重組人活性蛋白Ｃ（rhAPC）,PROWESS（對(duì)重癥菌毒血癥患者的世界性療效評(píng)價(jià)）的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示( n= 1690 )：嚴(yán)重菌毒血癥患者用drotrecogin alfa（活性的）治療后28天內(nèi)死亡率與對(duì)照組相比絕對(duì)地降低了6%（24.7比30.8%; p=0.005）。 [2019年策略共識(shí) ]

39、,I.重組人活性蛋白Ｃ（rhAPC）,在有高度死亡危險(xiǎn)的病人（急性生理和慢性健康評(píng)分APACHEⅡ>25，菌毒血癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭，菌毒血癥休克或菌毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒(méi)有出血絕對(duì)禁忌癥和其他相對(duì)禁忌癥，推薦使用rhAPC（附表A，重組人活性蛋白C（rhAPC）的使用禁忌癥）。 [B級(jí)],J.血制品的

40、輸注,1 一旦組織低灌注糾正而病情仍未減輕，如嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病、急性出血或乳酸酸中毒（參考初始復(fù)蘇的建議），而血紅蛋白<7.0g/dL（<70g/L）時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL。 [B級(jí)] 2 對(duì)與重癥菌毒血癥相關(guān)的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素（EPO）作為特殊的治療 。但如果合并有其他使用EPO的適應(yīng)征也可以使用，如腎衰引起

41、的紅細(xì)胞生成障礙。 [B級(jí)],J.血制品的輸注,3．對(duì)沒(méi)有出血情況或準(zhǔn)備進(jìn)行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦常則使用冰凍血漿改善實(shí)驗(yàn)室顯示的凝血功能障礙。 [E級(jí)]4．對(duì)重度菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人不

42、推薦使用抗凝血酶。 [B級(jí)],血制品的輸注,5．在重度菌毒血癥的病人，若血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，無(wú)論有無(wú)出血，都應(yīng)該輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在5-30×109 /L而有較大的出血危險(xiǎn)性，應(yīng)該考慮是否輸注血小板。如果需要外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作就特別應(yīng)維持較高的血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L。

43、 [E級(jí)],K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,采用低潮氣量通（6ml/kg/IBM）可以減少ARDS死亡率。并且與傳統(tǒng)治療相比，減少了開(kāi)始28天內(nèi)的通氣治療天數(shù)低潮氣量通氣（6ml/kg/IBM）可以減少22%的ARDS死亡率。并且與傳統(tǒng)治療相比，減少了開(kāi)始28天內(nèi)的通氣治療天數(shù)（12 vs 10 ; p=0.007）。 [2019

44、年策略共識(shí) ],K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,1. ALI/ARDS病人的高潮氣量通氣通常伴有高平臺(tái)壓，應(yīng)該避免。臨床醫(yī)生應(yīng)該用一個(gè)較低的潮氣量值作為起點(diǎn)，在1－2小時(shí)后減至“低”潮氣量（6mL每公斤預(yù)測(cè)體重），以求達(dá)到使吸氣末平臺(tái)壓<30cmH2O（參考附表B的公式計(jì)算預(yù)測(cè)體重）。 [B級(jí)],附表B

45、ARDSNET呼吸機(jī)調(diào)（66）,輔助/控制　模式――容量通氣降低潮氣量到6mL/kg預(yù)計(jì)體重保持Pplat<30cmH2O －減少潮氣量最低至4mL/kg預(yù)計(jì)體重* 以限制Pplat保持Sa O2/SpO2 在88-95％按照不同的吸入氧濃度調(diào)節(jié)PEEP(呼氣末正壓)Fi O2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9

46、1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24*預(yù)計(jì)公斤體重計(jì)算方法男――50+2.3〔高度（英寸）-60〕或50+0.91〔高度（厘米）-152.4〕女――45.5+2.3〔高度（英寸）-60〕或45.5+0.91〔高度（厘米）-152.4〕,菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,2.

47、 在ALI/ARDS病人的通氣過(guò)程中，為了盡量減小平臺(tái)壓和潮氣量，可以忍受高碳酸血癥（允許PaCO2升高大于正常范圍，稱為容許性高碳酸血癥）。 [C級(jí)],菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,3.可以設(shè)置一個(gè)最小的呼氣末正壓來(lái)防止肺泡在呼氣末時(shí)塌陷和改善氧

48、合。呼氣末正壓的調(diào)節(jié)需要根據(jù)氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對(duì)吸入氧濃度的需要，。（參考附表C）。一些專家通過(guò)床邊測(cè)量胸肺順應(yīng)性來(lái)調(diào)節(jié)呼氣末正壓（以取得最高的順應(yīng)性）。 [E級(jí)],菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,4．對(duì)需要過(guò)高濃度吸氧或高平臺(tái)壓的ARDS病人，若體位的變換不會(huì)引起嚴(yán)重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。

49、[E級(jí)] 5．除非有禁忌癥，一般機(jī)械通氣的病人都應(yīng)該采取半坐臥位，把床頭搖高45°，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。[C級(jí)],菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機(jī)械通氣治療,6. 當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進(jìn)行自主呼吸測(cè)試以評(píng)估脫機(jī)的可能性： a）可喚醒；b）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不需要升壓藥物）；c）沒(méi)有新的嚴(yán)重情況；d）較低的通氣和呼氣末壓力；e）目前的吸入氧濃度可以由鼻導(dǎo)管或面罩提供。如果自主呼吸測(cè)試成功

50、，可以考慮拔管（參考附表D）。自主呼吸測(cè)試可以選擇較低水包括平的持續(xù)氣道正壓（5cmH2O）或Ｔ管。 [A級(jí)],L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用,1．當(dāng)危重病人在機(jī)械通氣過(guò)程中需要鎮(zhèn)靜，必需采用鎮(zhèn)靜規(guī)范。規(guī)范應(yīng)該包括使用鎮(zhèn)靜劑的目標(biāo)，和以一個(gè)較客觀鎮(zhèn)靜尺度的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定[B級(jí)]2．如果需要，無(wú)論間歇推注或持

51、續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)（即鎮(zhèn)靜深度），都建議使用逐步延長(zhǎng)間隔時(shí)間或減少持續(xù)輸注的速度的方案。 [B級(jí)],鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用,3．神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥休克病人中應(yīng)該盡量避免使用，因?yàn)樗醒娱L(zhǎng)神經(jīng)肌肉封閉的危險(xiǎn)。如果在最早幾小時(shí)機(jī)械通氣后仍然需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑，可采取按需要的間歇推注

52、或帶4個(gè)監(jiān)測(cè)順序監(jiān)測(cè)阻滯深度的持續(xù)輸注 [E級(jí)],M.血糖控制,監(jiān)護(hù)加強(qiáng)胰島素的療法可減少危重外科手術(shù)患者的40%的死亡率和發(fā)生率；胰島素維持危重病患者正常的血糖水平有利于改善預(yù)后和降低治療費(fèi)用 [2019年策略共識(shí) ],M.血糖控制,1．使重癥菌毒

53、血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖<150mg/dL(8.3mmol/L)。研究顯示維持血糖的方法是持續(xù)輸注葡萄糖和胰島素。按照這個(gè)規(guī)范，在開(kāi)始后就應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血糖（每30-60分鐘一次），當(dāng)血糖穩(wěn)定后每４小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。 [D級(jí)] 1,血糖控制,2．在重度菌毒血癥病人，血糖控制的策略應(yīng)該包括首選胃腸道營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范。

54、 [E級(jí)],N.腎臟替代治療,危重患者腎替代治療最初僅限于間歇腎替代治療（IRRT）和持續(xù)腎替代治療（CRRT）。圍繞著ARF患者是否應(yīng)采用比較昂貴的CRRT治療存在著不少爭(zhēng)論。有資料分析示：當(dāng)調(diào)整了研究的質(zhì)量和病人的嚴(yán)重程度后，CRRT治療可以顯著地降低死亡率（p<0.01） [2019年策略共識(shí) ],N.腎臟替代

55、治療,在急性腎功能衰竭，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)和間歇血液透析治 療的效果是相等的。而在菌毒血癥休克合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)比較容易控制體液平衡。 [B級(jí)],O.碳酸氫鹽治療,對(duì)于低灌注引起的，PH>7.15的乳酸性酸中毒，不推薦用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的用量。但更低的PH值時(shí)使用碳酸

56、氫鹽來(lái)糾正血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的用量的效果還沒(méi)有研究過(guò)，同樣也沒(méi)有關(guān)于在任何PH值時(shí)使用碳酸氫鹽對(duì)臨床治療效果影響的研究。[C級(jí)],P.預(yù)防深靜脈血栓,重度菌毒血癥病人應(yīng)該接受低劑量的肝素或低分子肝素治療預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。對(duì)于有使用肝素禁忌癥（血小板減少癥，嚴(yán)重凝血病變，活動(dòng)性出血，近期腦內(nèi)出血等）的菌毒血癥病人，建議使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌癥）機(jī)械預(yù)防裝置（不同收縮壓力的襪子或間歇加壓裝置）。對(duì)于有極高危的病人，如

57、重度菌毒血癥伴和有DVT病史，建議聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防裝置。 [A級(jí)],Q.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,所有重度菌毒血癥的病人都應(yīng)該進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。H2受體拮抗劑比硫糖鋁更有效，是推薦使用的藥物。沒(méi)有直接對(duì)比質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑的研究，因此他們之間的效果對(duì)比還不清楚。但他們都有相同提高胃液PH值的效果。

58、 [A級(jí)],啟示 ??,ICU工作和技術(shù)的規(guī)范ICU人員的素質(zhì)要求和培訓(xùn)ICU建設(shè)的規(guī)范,Kantus及同時(shí)對(duì)在13個(gè)美國(guó)醫(yī)院中病人危重程度和死亡率的研究中提示死亡率最低的ICU必定有一下重要的特點(diǎn)：,他們沿用標(biāo)準(zhǔn)的途徑或計(jì)劃而不是每一個(gè)醫(yī)生發(fā)展一個(gè)完全是獨(dú)一無(wú)二的治療計(jì)劃來(lái)治療病人。要有一個(gè)具有相當(dāng)?shù)臋?quán)威來(lái)處理病人

59、入院、出院的政策和協(xié)調(diào)各個(gè)醫(yī)生的監(jiān)護(hù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)者。危重病監(jiān)護(hù)護(hù)士具有高的教育水平。護(hù)士和醫(yī)生有一個(gè)十分強(qiáng)和協(xié)調(diào)的合作關(guān)系。,附加的措施 —診療隊(duì)伍,建設(shè)一支由危重病專家領(lǐng)導(dǎo)的、全職的、并具有專業(yè)執(zhí)照的危重病醫(yī)護(hù)隊(duì)伍對(duì)于改善疾病的預(yù)后和減少死亡率的工作至關(guān)重要。僅在美國(guó)，危重病專家模式的治療隊(duì)伍每年能夠搶救大約53,850個(gè)生命。在大多數(shù)國(guó)家，sepsis患者的治療是由 危重病專家呼吸科專家、危重監(jiān)護(hù)醫(yī)生或ICU麻醉科專家領(lǐng)導(dǎo)管理的

60、。但還有許多其他科的醫(yī)學(xué)專家提供咨詢和支持，包括感染科， 急診科，外科、腫瘤科、血液科、 泌尿科、神經(jīng)科、內(nèi)科等科專家、家庭醫(yī)生、藥學(xué)家和護(hù)士。,對(duì)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍進(jìn)行對(duì)早期病人甄別的宣教培訓(xùn)教育的關(guān)鍵是對(duì)在危重病監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)和普通的外科和內(nèi)科病房培訓(xùn)缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，提高早期診斷sepsis的水平。,美國(guó)危重病專科的發(fā)展，管理與培訓(xùn),危重病?？婆嘤?xùn)過(guò)程,考獲基本?？瀑Y格,麻醉科4年訓(xùn)練考試,普內(nèi)科3年訓(xùn)練考試,普外科5年訓(xùn)練

61、考試,呼吸內(nèi)科+CCM3年訓(xùn)練考試,額外ICU輪轉(zhuǎn)與訓(xùn)練,1 年 +考試,2 年 +考試,1 年 +考試,,,,基本?？瀑Y格 +ICU 專科資格,,,,Pulmonary + CCM呼吸內(nèi)科與危重病?？瀑Y格,,澳洲，紐西蘭危重病?？频陌l(fā)展，管理與培訓(xùn),麻醉?？漆t(yī)學(xué)院,內(nèi)科專科學(xué)院,24月 普通醫(yī)院職位30月 麻醉科培訓(xùn)麻醉?？瓶荚嚰案瘾@ FANZCA學(xué)位,24月 普通醫(yī)院職位30月 內(nèi)科培訓(xùn)

62、內(nèi)科?？瓶荚嚰案瘾@FRACP學(xué)位,24月 純ICU培訓(xùn)ICU 學(xué)術(shù)作業(yè)危重病醫(yī)學(xué)考試及格獲 FFICANZCA學(xué)位,6 月 內(nèi)科,12月 麻醉科,,,,,ICU設(shè)計(jì)的進(jìn)展,“黃金時(shí)刻” 與 “可塑性”,,“可塑性”ICU定義,是ICU從調(diào)整到改變，或者是可被修飾機(jī)時(shí)應(yīng)付不同需要的能力。理論上是ICU環(huán)境的一個(gè)高級(jí)的臨床反應(yīng)。在危重監(jiān)護(hù)環(huán)境中能迅速地提供各