尿源性膿毒血癥的處理

1、尿源性膿毒血癥的處理,余姚人民醫(yī)院泌尿外科 虞鋒波,尿膿毒血癥的定義（urosepsis）,指尿路感染所導(dǎo)致的膿毒血癥，是一種泌尿系統(tǒng)感染通過血行擴(kuò)散導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染的疾病。近年來發(fā)病有增多趨勢，認(rèn)識(shí)上也是在逐步提高。膿毒血癥：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。 根據(jù)嚴(yán)重程度分為膿毒血癥、嚴(yán)重的膿毒血癥、感染性休克、難治性感染性休克。,尿膿毒血癥的診斷,早期及時(shí)診

2、斷是減少患者死亡的關(guān)鍵。 診斷： 1.明確的泌尿生殖道感染病史，且通過實(shí)驗(yàn)室證實(shí)泌尿生殖道感染的病原體與患者菌血癥血培養(yǎng)病原體一致 2.患者存在SIRS,SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：,體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白細(xì)胞＞10%

3、以上四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只有符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷。,,易感因素,年齡糖尿病免疫低下接受化療或皮質(zhì)激素使用免疫抑制劑（移植患者）局部因素：結(jié)石梗阻先天性尿路疾病神經(jīng)原性膀胱侵入性的檢查或操作其他,嚴(yán)重膿毒癥時(shí)重要臟器表現(xiàn),肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)減少,各肺泡不能維持相應(yīng)的張力,發(fā)生肺萎陷,同時(shí)也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴(yán)重實(shí)變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌

4、收縮受到抑制,導(dǎo)致心力衰竭腎臟：腎 小動(dòng)脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導(dǎo)致灌注不足,星形細(xì)胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。,尿膿毒血癥診斷指標(biāo),確診或疑診的尿路感染合并下列情況：一般指標(biāo)發(fā)熱(> 38.3°C) 或 低體溫（核心溫度90/min。呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（> 20 mL/kg超過24h）

5、無糖尿病的高血糖（血糖>140 mg / dL或7.7 mmol/L）,炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 12,000μL-1）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)<4000μL-1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10％幼稚細(xì)胞血漿C-反應(yīng)蛋白超過高于正常的值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原（PCT）高于正常值兩個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)差,,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓（成人收縮壓40 mm Hg或低于同齡正常水平兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥（>

6、 1 mmol / L）毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑紋,臟器功能衰竭指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥（氧合指數(shù)Pao2/Fio2 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L凝血功能異常（INR> 1.5或APTT>60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計(jì)數(shù) 4mg/dL或70μmol/ L）,綜上所述：SIRS、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒血癥，伴有器官

7、功能障礙的膿毒癥稱為嚴(yán)重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。,尿膿毒血癥的治療,指導(dǎo)方針： 1.早期維持穩(wěn)定的血壓和氧飽和度。 2.早期足量的最佳劑量的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療。 3.最佳的支持治療必須隨早期復(fù)蘇同時(shí)展開。 4.多科室協(xié)作：ICU、抗感染科、泌尿外科。,Ⅰ 重癥監(jiān)護(hù)科對(duì)尿膿毒血癥的治療原則：,1.原發(fā)灶治療：早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措施

8、。 2.治療啟動(dòng)時(shí)間對(duì)患者生存率極為重要，早期診斷、早期治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率，早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現(xiàn)，這種早期變化對(duì)早期診斷、特異性治療是最有力的，是死亡率的主要決定因素。 3.容量復(fù)蘇和適量縮血管升壓藥應(yīng)用是支持治療的重點(diǎn)，而充分的容量負(fù)荷是支持治療中最重要的環(huán)節(jié)，以保證血氧運(yùn)輸和組織氧和作用。 4.低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重膿菌癥休克患者是有益的。,,Ⅱ 泌尿外科醫(yī)師治療原則

9、：,1.外科治療前有意識(shí)的預(yù)防、治療可能存在的感染。 2.維持血液、尿路中最佳抗菌素濃度。 3.控制引起尿路感染及并發(fā)癥的因素。 4.嚴(yán)重尿膿毒癥特異性治療：早期快速明確診斷最重要，控制原發(fā)灶是早期治療的關(guān)鍵步驟，早期規(guī)范應(yīng)用有效的抗生素治療，保證疾病早期組織氧和作用。,,Ⅲ 診療具體措施：,輔助支持治療,有效的抗菌藥物診療,早期復(fù)蘇,針對(duì)病因治療,,,,,1,2,3,4,,,針對(duì)病因治療,,1,及

10、早解除已存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)的感染灶，包括結(jié)石及膿腫等。 比如：尿潴留病人的導(dǎo)尿；輸尿管結(jié)石病人的鏡下留置雙J管；膿腎積水病人的腎盂穿刺造瘺等，這些治療是治療的關(guān)鍵步驟。,,針對(duì)病因治療,,1,作為泌尿外科醫(yī)生，對(duì)因治療的另一層意思：是對(duì)于手術(shù)及操作并發(fā)癥的提早預(yù)防。 比如：輸尿管鏡下碎石或經(jīng)皮腎鏡術(shù)前的尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，同時(shí)必要時(shí)預(yù)防性提前使用抗感染治療；術(shù)中對(duì)于手術(shù)時(shí)間的掌控及沖洗壓力的把握等

11、等,可有效地降低患者的死亡率。 一旦診斷應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇， 6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的目的：中心靜脈壓達(dá)到8~12cmH2O；平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/公斤體重/小時(shí)。中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%。,,早早期復(fù)蘇,,2,方法：應(yīng)用天然/人工膠體或晶體液，是否應(yīng)用白蛋白存在爭議。補(bǔ)液應(yīng)持續(xù)到患者血流動(dòng)力學(xué)（包括動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)

12、是中心靜脈壓至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后需進(jìn)一步液體治療。對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體治療時(shí)，開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體或300~500ml膠體液。 器官灌注不足的，應(yīng)給予更快速度更大劑量的液體治療。若液體治療后中心靜脈壓達(dá)標(biāo)，中心靜脈血氧飽和度無法達(dá)到70%或者混合靜脈血氧無法達(dá)到65%，需輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，和（或）應(yīng)用血管活性藥物達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。,

13、,早早期復(fù)蘇,,2,血管活性物質(zhì)可明顯改善血流灌注，在應(yīng)用液體治療s使平均動(dòng)脈壓維持在≥65mmHg時(shí)，即使低容量沒有得到糾正，也建議使用血管活性藥物，去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管活性藥物，如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議使用腎上腺素。但不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥物。 膿毒血癥時(shí)，心功能常受損，當(dāng)出現(xiàn)心臟充盈壓升高，心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，可考

14、慮使用強(qiáng)心苷或多巴酚丁胺。,,早早期復(fù)蘇,,2,1,,有效地抗菌藥物診療,,3,應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物檢查，以了解病原菌：抗菌素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，待藥敏結(jié)果出來后進(jìn)行調(diào)整。一旦找到病原菌，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煛Ｍ扑]最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑的病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。,1,,有效地抗菌藥物診療,,3,社區(qū)感染：選擇頭孢類。超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL

15、）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌，初始治療需聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉稀類。院內(nèi)尿路感染：三代頭孢或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類。中性粒細(xì)胞減少癥：建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療。,1,,有效地抗菌藥物診療,,3,推薦每天評(píng)價(jià)抗菌素治療方案，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥、減少毒性及降低費(fèi)用，在確認(rèn)感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈應(yīng)用抗菌素治療。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不

16、超過3~5天，一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療7-10天，一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素治療。,1.維持患者水、電解質(zhì)平衡十分重要，要定期監(jiān)測，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 2.適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：一般情況下選用氫化可的松 ，劑量有爭議，對(duì)經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克，每天可達(dá)200~300mg，不宜高于300mg，分3~4次給藥，維持7天，當(dāng)患者不再需要升壓藥時(shí)，停用激素。,,輔輔助支持治療,,4,3.嚴(yán)格控制血糖

17、水平：應(yīng)維持血糖低于8.3mmol/L，靜脈應(yīng)用胰島素，可達(dá)50u/小時(shí)，30~60分鐘監(jiān)測一次血糖，穩(wěn)定后4小時(shí)測一次。 4.活化蛋白C：治療嚴(yán)重的膿毒血癥，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全，經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡率的成年患者，如無禁忌，可以考慮應(yīng)用?？梢酝ㄟ^有限的蛋白水解而滅活膜結(jié)合的FVa和FVIIIa，延長APTT，具有明顯抗凝血功能。,,輔輔助支持治療,,4,總 結(jié),尿膿毒癥是起源于泌尿生殖系感染，最終引起全身感染的