脾胃病治肝法述要省中繼教班講稿last

1、2011-12-18,脾胃病治肝法述要,沈洪南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,肝與脾的生理關(guān)系,,,肝,,脾,,,屬木,疏泄條達(dá),,屬土,,運(yùn)化升清,,在五臟中，肝與脾胃的關(guān)系最為密切兩者相輔相成，維持正常的生理功能,土賴(lài)木疏,木賴(lài)土榮,,1.肝木的疏泄功能失調(diào)，極易橫逆克犯脾土，導(dǎo)致脾胃功能的失常2.脾土的壅滯和氣機(jī)的升降失調(diào)，也易影響肝木的疏泄功能 3.治未病 ：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”,,木土 相克,肝與脾的

2、病理關(guān)系,古文獻(xiàn)治肝方法,,,《內(nèi)經(jīng)》 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！?,,清代著名醫(yī)家王旭高在《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》中提出了治肝三十法分為肝氣證治、肝風(fēng)證治、肝火證治和肝寒肝虛等證治,3.肝病最雜，復(fù)法參用，隨證化裁,2.土病以致木乘，從脾胃論治肝木,1.肝為起病之源，從肝論治脾胃,脾胃病治肝方法體會(huì),“肝為起病之源，胃為傳病之所”,一、肝為起病之源，從肝論治脾

3、胃,一、肝為起病之源，從肝論治脾胃,體現(xiàn)了治肝辛散、酸瀉和甘緩的用藥特色,1.疏肝理氣法,臨床應(yīng)用，可分藥之輕重和癥之輕重選擇應(yīng)用花類(lèi)藥物，多屬理氣藥之輕者，如綠梅花、玫瑰花、白殘花、月季花、佛手花等，適用于女性氣滯證和陰虛夾有氣滯者蘇梗、橘葉、陳皮、佛手、香櫞、柴胡等氣藥中平者，用于氣滯之輕者青皮、木香、烏藥、香附、檳榔等氣藥中重者，適用于氣滯之重者,1.疏肝理氣法,王旭高云：“肝氣乘胃（即肝木乘土），脘痛嘔酸，二陳加左金丸，

4、或白蔻、金鈴子。即泄肝和胃之法也?！?2.泄肝和胃法,,,,,,,,,,,,,加白芍 戊己丸,加烏賊骨、白及、瓦楞子、牡蠣和浙貝母等以制酸和胃,可加薄公英、半枝蓮、焦山梔等,疼痛者,嘔酸、泛酸者,燒心明顯者,左金丸,2.泄肝和胃法,金鈴子散,,,,用于肝熱胃痛 其中川楝子性苦泄，易傷肝敗胃，用藥劑量不宜過(guò)大 服用不要過(guò)長(zhǎng)，其與酸味藥同用以達(dá)酸苦涌泄的作用,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》又另有一法：“一法曰：泄肝。如肝氣上沖于心，熱厥心痛，

5、宜泄肝。金鈴、延胡、吳萸、川連。兼寒，去川連，加椒、桂；寒熱俱有，仍入川連，或再加白芍。蓋苦、辛、酸三者，為泄肝之法也?！?上述是對(duì)本法運(yùn)用的進(jìn)一步的闡說(shuō),2.泄肝和胃法,驗(yàn)案1：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：某，脈左弦，少寐，氣從左升。泄肝和胃。生左牡蠣（五錢(qián)） 川楝子肉（一錢(qián)） 化州橘紅（一錢(qián)半） 茯苓（三錢(qián)） 澤瀉（一錢(qián)）驗(yàn)案2：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：唐 痞逆惡心。是肝氣犯胃。食入臥著。痛而且脹。夜寐

6、不安。亦是胃中不和。貴乎平肝養(yǎng)胃致其復(fù)。若見(jiàn)有形沖逆之狀。攻伐兢進(jìn)。有痞滿(mǎn)成脹之患。川連 神曲 吳萸 川楝子 楂肉 郁金,2.泄肝和胃法,,適應(yīng)癥,適用于肝火犯胃證,癥狀,代表方藥,,胃脘疼痛，急躁易怒，脅肋脹痛，口喝喜飲，大便干結(jié)舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù),,丹梔逍遙散,,,,3.清肝和中法,丹梔逍遙散,輕癥 桑葉、丹皮一清少陽(yáng)氣分之熱，一清少陽(yáng)血分之熱，為葉天士善用的藥對(duì)熱象重，見(jiàn)頭痛目赤口苦且體實(shí)者 龍膽草、

7、夏枯草、黃芩加強(qiáng)清泄肝火之力,,,,丹皮、山梔為基礎(chǔ)藥對(duì),3.清肝和中法,,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》分為二法：“一法曰：清肝。如犀角、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草?！薄耙环ㄔ唬簽a肝。如龍膽瀉肝湯、瀉青丸（當(dāng)歸、龍膽草、大黃、山梔、川芎、羌活、防風(fēng)）、當(dāng)歸龍薈丸（當(dāng)歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、山梔、青黛、木香、麝香）之類(lèi)。”,3.清肝和中法,驗(yàn)案： 《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：鮑，情懷不適，陽(yáng)氣郁勃于中，變化內(nèi)風(fēng)

8、，掀旋轉(zhuǎn)動(dòng)。心悸流涎，麻木悉歸左肢。蓋肝為起病之源。胃為傳病之所。飲酒中虛，便易溏滑。議兩和肝胃。桑葉 炒丹皮 天麻 金斛 川貝 地骨皮,3.清肝和中法,肝胃郁熱證,,方用化肝煎藥用丹皮、山梔、 貝母、陳皮、 青皮、白芍、 澤瀉等,胃脘灼熱疼痛為主癥,,,澤瀉可引熱下行貝母有清肝作用，肝胃郁熱時(shí)常用，既能清熱散結(jié)，又有制酸解痙止痛的作用,4.化肝清胃法,驗(yàn)案1：某氏，胃痛引脅（肝郁化火犯胃

9、）。川楝子 柴胡 黑山梔 鉤藤 半夏 橘紅驗(yàn)案2：張，壯年面色痿黃，脈濡小無(wú)力，胃脘常痛，情志不適即發(fā)，或飲暖酒暫解。食物不易消化。脾胃之土受克，卻因肝木來(lái)乘。怡情放懷，可愈此?。ㄓ魝⑽戈?yáng)虛）。人參 廣皮 半夏 茯苓 苡仁 桑葉 丹皮 桔梗 山梔（姜汁炒） 水泛丸。,4.化肝清胃法,,,,,,,,,,肝胃不和證，肝木失于調(diào)達(dá)而有亢盛之勢(shì)者,方如《醫(yī)醇滕義》之抑木和中湯（白蒺藜、郁金、青皮、陳皮、茅術(shù)、厚樸、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、木香

10、、砂仁、佛手和白檀香） ）白蒺藜、鉤藤平肝解痙作用要強(qiáng)于代赭石、石決明等,臨床上消化道痙攣性疾病可考慮配合應(yīng)用此類(lèi)藥物如賁門(mén)失馳緩綜合癥,適應(yīng)癥,代表方藥,臨床應(yīng)用,5.平肝和中法,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云：“一法曰：平肝。金鈴、蒺藜、鉤鉤、橘葉?！?驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：秦，面長(zhǎng)身瘦，稟乎木火之形，氣阻脘中，食少礙痛。胃口為逆，乃氣火獨(dú)熾之象。忌用燥熱劫津，治以平肝和胃。降香 郁金 山梔 橘紅 枇杷葉 蘇子 川

11、貝母 姜皮,5.平肝和中法,驗(yàn)案：《醫(yī)醇賸義》：無(wú)錫顧左，患中脘不舒，飲食減少。予診其脈，左關(guān)甚弦，，右部略沉細(xì)。此不過(guò)肝氣太強(qiáng)，脾胃受制耳！予為制抑木和中湯，三劑而愈。,5.平肝和中法,適應(yīng)癥,,,用藥,用藥,6.鎮(zhèn)肝降逆法,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云：“一法曰：鎮(zhèn)肝。如牡蠣、石決明、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石之類(lèi)?！?《傷寒論》所云：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。旋復(fù)花三兩，人參二兩

12、，生姜五兩，代赭石一兩，甘草三兩（炙），半夏半升（洗），大棗十二枚（擘）”,,,驗(yàn)案：《孔伯華醫(yī)集》：吳男，四月初四日。肝脾不和，兼有濕困，脘次痞痛，舌苔白膩，脈象弦滑而數(shù)，左關(guān)獨(dú)盛，治宜抑肝宣化。石決明八錢(qián)　川郁金三錢(qián)　　杏仁泥三錢(qián)　　旋復(fù)花錢(qián)五分　　代赭石二錢(qián)　　臺(tái)烏藥三錢(qián)　陳皮一錢(qián)　　生枳實(shí)二錢(qián)　　炒六曲三錢(qián)　　郁李仁三錢(qián)　　橘核四錢(qián)　　滑石塊四全　　蘇子霜錢(qián)五分　　烏梅一個(gè)（去核）,6.鎮(zhèn)肝降逆法,,,如見(jiàn)面白無(wú)華，爪甲不

13、榮，視力減退或肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不舒等肝木不榮癥狀時(shí)，加用白芍、當(dāng)歸、枸杞子等。酸甘合用是其常用的配伍方法，“芍藥酸寒，能泄土中木乘，又能和陰止痛”，為常用藥物。,7.柔肝緩中法,多配合其它治法同用,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云：“一法曰：柔肝。如肝氣脹甚，疏之更甚者，當(dāng)柔肝。當(dāng)歸、杞子、柏子仁、牛膝。兼熱，加天冬、生地；兼寒，加蓯蓉、肉桂?！?。,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：動(dòng)怒。脘下痛，不飲食，是肝厥犯脾胃。病外生枝，最非

14、善調(diào)之理，理氣皆破泄難用。議進(jìn)制肝木益胃土一法。人參（一錢(qián)） 炒焦白芍（一錢(qián)半） 真枷南香（汁沖五小匙） 炒焦烏梅（三分酸泄肝陽(yáng)） 茯苓（五錢(qián)切小塊甘淡益胃） 化橘紅（五分宣通緩?fù)矗?7.柔肝緩中法,,,,適應(yīng)癥,肝血不足證,,胃脘隱痛，皮膚毛發(fā)枯槁，女性患者可表現(xiàn)為月經(jīng)量少，舌淡，脈弦細(xì),,方用逍遙散、養(yǎng)肝湯（四物湯加枸杞、木瓜）加減,8.養(yǎng)肝暢中法,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云：“一法曰：養(yǎng)肝。如肝風(fēng)走于四肢，經(jīng)絡(luò)牽掣或麻木者，宜養(yǎng)血熄

15、風(fēng)。生地、當(dāng)歸、杞子、牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻。即養(yǎng)肝也?！?,肝脾胃陰虛,,胃脘隱痛伴見(jiàn)脅肋灼痛，五心煩熱，口咽干燥，可伴見(jiàn)頭暈耳鳴、兩目干澀舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù),,一貫煎用藥如沙參、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸等.,適應(yīng)癥,代表方藥,癥狀,9.滋肝養(yǎng)胃法,驗(yàn)案1：《臨證指南醫(yī)案》：“夫胃為陽(yáng)明之土，非陰柔不肯協(xié)和，與脾土有別故也。生牡蠣 阿膠 細(xì)生地 小麥 炒麻仁 炒麥冬 炙草。”驗(yàn)案2：《臨證指南醫(yī)案·木乘土》：“因

16、情志郁勃拂逆，氣攻乘絡(luò)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，襲陽(yáng)明致嘔逆不能進(jìn)食（肝風(fēng)犯胃液虛）。九孔石決明 清阿膠 生地 枸杞子 茯苓 桑寄生 川石斛,9.滋肝養(yǎng)胃法,,厥陰病，寒熱錯(cuò)雜證,,頑固性胃痛、燒心、嘈雜、久痢,,代表方方為烏梅丸用藥以酸味藥為主，如木瓜、烏梅,適應(yīng)癥,代表方藥,癥狀,10.斂肝安中法,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云：“一法曰：斂肝。如烏梅、白芍、木瓜”,10.斂肝安中法,驗(yàn)案：朱氏，瞋怒動(dòng)肝，氣逆惡心，胸脅閃動(dòng)，氣下墜欲便。是中下二焦損傷

17、不復(fù)，約束之司失職。擬進(jìn)培土泄木法。亦暫時(shí)之計(jì)。烏梅 干姜 川連 川椒 人參 茯苓 川楝 生白芍,,痛瀉要方。常用藥有炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、防風(fēng)等。伴有腸鳴者，加用酸瀉藥和祛風(fēng)藥，前者如烏梅、木瓜，后者如蟬衣、僵蠶等,11.抑肝扶脾法,《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛。脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！瓊掣雇?，得瀉便減，今瀉而痛不止，故責(zé)之土敗木賊。”代表方如痛瀉要方。常用藥有炒白術(shù)（健脾）、炒白芍（瀉肝）、陳

18、皮（醒脾）、防風(fēng)（散肝）等。,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：席，大便未結(jié)，腹中猶痛，食入有欲便之意。胃陽(yáng)未復(fù)，肝木因時(shí)令尚橫。用泄木安土法。人參 木瓜 厚樸 茯苓 益智仁 青皮,11.抑肝扶脾法,12.溫肝散寒法,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云“一法曰：溫肝。如肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝。肉桂、吳萸、蜀椒。如兼中虛胃寒，加人參、干姜，即大建中法也”,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案》： 吳，食倉(cāng)痛發(fā)，嘔水涎沫，六年久病入絡(luò)，述大便忽閉忽溏，患

19、處漉漉有聲。議通胃陽(yáng)，兼制木侮。淡吳萸 良姜 半夏 延胡 炮川烏 茯苓 蒲黃某，舌白惡心，液沫泛溢。病在肝胃，當(dāng)通陽(yáng)泄?jié)帷禽牵ㄆ叻郑└山ㄒ诲X(qián)）姜汁（三分）茯苓（三錢(qián)）南棗（一枚）顧，脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起。顯是肝厥胃痛之癥。吳萸（五分） 川楝子（一錢(qián)） 延胡（一錢(qián)） 茯苓（三錢(qián)） 桂枝木（五分） 高良姜（一錢(qián)）,12.溫肝散寒法,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案》： 董氏，產(chǎn)后三年，經(jīng)水不轉(zhuǎn)，胃痛，得食必嘔，汗出形

20、寒，腰左動(dòng)氣閃爍，大便七八日始通。脈細(xì)弦，右澀。舌白稍渴，脘中響動(dòng)，下行痛緩。病屬厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷，肝木愈橫，法當(dāng)辛酸兩和厥陰體用。仍參通補(bǔ)陽(yáng)明之陽(yáng)，俾濁少上僭，痛有緩期。人參（同煎一錢(qián)） 開(kāi)口吳萸（滾水泡洗十次一錢(qián)） 生白芍（三錢(qián)） 良姜（七分）熟半夏（醋炒焦二錢(qián)） 云茯苓（切塊三錢(qián)）,12.溫肝散寒法,,,代表方如半夏厚樸湯、解郁合歡湯、越鞠丸解郁合歡湯為《醫(yī)醇賸義》治郁火方：“所欲不遂，郁極生火，心煩意亂，身熱而躁。解郁

21、合歡湯主之?！狈接珊蠚g花、郁金、沉香、當(dāng)歸、白芍、丹參、柏子仁、山梔、柴胡、薄荷、茯神、紅棗、橘餅組成。,,消化道疾病伴有抑郁癥狀者,13.調(diào)肝解郁法,14.疏肝通絡(luò),,,如用旋復(fù)花（梗）、澤蘭等，還可用路路通、橘絡(luò)等理氣通絡(luò)之品肝陰不足，失于潤(rùn)養(yǎng)而絡(luò)痹者，則可加枸杞子、石斛、芍藥、郁李仁等柔肝和絡(luò)絡(luò)阻較甚而久者，可用蟲(chóng)類(lèi)剔絡(luò)之藥，如地鱉蟲(chóng)、炮山甲等絡(luò)瘀成結(jié)，如乳房有包塊者，加通絡(luò)散結(jié)之品，橘核、象貝母、夏枯草、柴胡等肝內(nèi)膽管結(jié)

22、石，加通絡(luò)化石之藥，王不留行、皂角刺、海金砂、莪術(shù)等肝硬化、脾大者，加軟堅(jiān)化瘀之方，如鱉甲煎丸、大黃庶蟲(chóng)丸等,絡(luò)病,,,,,源于《內(nèi)經(jīng)》,治法出于張仲景,臨床廣泛應(yīng)用實(shí)彰于葉天士,肝絡(luò)瘀著的用藥較其他絡(luò)病則具有自身的特色,,以活血化瘀藥為主是治療絡(luò)病的共同原則,《金匱要略》治肝著病的旋復(fù)花湯為基本處方,二、土病以致木乘，從脾胃論治肝木,《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：“制木必先安土?！?,,,,,,適應(yīng)癥,中土壅滯致肝木不疏者,證見(jiàn)

23、胃脘痞脹，食入不化伴見(jiàn)心煩躁擾，脅肋苦滿(mǎn)等肝木不疏癥狀時(shí)可用,如消化不良致情緒改變時(shí)，必配以消導(dǎo)之品，方用四磨湯、五磨湯，健脾理氣以助肝木復(fù)其條達(dá)之性。,,癥狀,,臨床應(yīng)用,1.疏土達(dá)木法,2.建中緩肝法,《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：宣痛而納食稍安，病在脾絡(luò)。因饑餓而得，當(dāng)養(yǎng)中焦之營(yíng)，甘以緩之，是其治法。（饑傷） 歸建中湯。,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云：“一法曰：培土泄木。肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。即培土泄木之

24、法也（溫中疏木，黃玉楸慣用此法。）。 吳茱萸在《傷寒論》中主證有三：陽(yáng)明食谷欲嘔；少陰病，吐利，手足逆冷； 厥陰吐涎沬、頭痛。故知吳茱萸所治以肝胃為主。,3.培土抑木法,3.培土抑木法,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案》：江，晨起腹痛，食谷微滿(mǎn)。是清濁之阻。按脈右虛左弦，不思飲食。脾胃困頓，都屬虛象。古人培土必先制木，仿以為法。人參 淡吳萸 淡干姜 炒白芍 茯苓某，脈微小弱，是陽(yáng)氣已衰。今年太陰司天，長(zhǎng)夏熱泄氣分。不食不運(yùn)，味變酸苦。脾

25、胃先受困也。稍涉瞋怒，木乘土中，益加不安。從東垣培土制木法。人參 廣皮 茯苓 益智 木瓜 淡姜渣金，能食運(yùn)遲，舌紋裂，左頤肉腫，不喜飲水。太陰脾陽(yáng)郁，法當(dāng)補(bǔ)土泄木。于術(shù) 茯苓 新會(huì)皮 炙草 煨益智 柴胡 丹皮 白芍,4.培土寧風(fēng)法,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云：“一法曰：培土寧風(fēng)。肝風(fēng)上逆，中虛納少，宜滋陽(yáng)明，泄厥陰，如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土寧風(fēng)法，亦即緩肝法也?！?5.暖土御風(fēng)法,《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》云：“一法曰：暖土

26、以御寒風(fēng)，如《金匱》近效白術(shù)附子湯，治風(fēng)虛頭重?？鄻O，不知食味。是暖土以御寒風(fēng)之法。此非治肝，實(shí)補(bǔ)中也。”,適應(yīng)癥,,,主癥,方藥,6.養(yǎng)胃平肝法,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案》吳，脈左數(shù)，右濡。氣塞心痛，養(yǎng)胃平肝。半夏 茯苓 炒麥冬 柏子仁 川楝子 青橘葉某，脅痛入脘，嘔吐黃濁水液。因驚動(dòng)肝，肝風(fēng)震起犯胃，平昔液衰，難用剛燥。議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方。人參 茯苓 半夏 廣皮白 麥冬 白粳米,6.養(yǎng)胃平肝法,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案》朱，五十。半

27、百已衰，多因神傷思慮。夏四月大氣發(fā)泄，遂加便溏。長(zhǎng)夏暑熱，無(wú)有不大耗氣分，寒熱之來(lái)，乃本氣先怯，而六氣得以乘虛。今不思納谷之因，皆寒熱二氣擾逆。胃脘清真受戕，所以致困莫蘇。凡醒胃必先制肝，而治胃與脾迥別。古稱(chēng)胃氣以下行為順，區(qū)區(qū)術(shù)甘之守，升柴之升，竟是脾藥，所以鮮克奏效。人參 茯苓 炒麥冬 大麥仁 木瓜 烏梅,6.養(yǎng)胃平肝法,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案》程，操家。煩動(dòng)瞋怒，都令肝氣易逆。干嘔味酸。木犯胃土，風(fēng)木動(dòng)，乃晨泄食少，形瘦脈虛，先

28、議安胃和肝。人參 半夏 茯苓 木瓜 生益智 煨姜唐，積勞內(nèi)傷。脘悶脅脹，嘔吐格拒，眩暈不得臥。陽(yáng)挾內(nèi)風(fēng)暴張，恐其忽然瘈厥。議通胃平肝法。小川連 姜汁 半夏 牡蠣 川楝子 生白芍,6.養(yǎng)胃平肝法,驗(yàn)案：《臨證指南醫(yī)案》范，脾竅開(kāi)舌，舌出流涎為脾病?？似⒄呱訇?yáng)膽木。 以養(yǎng)脾泄膽治。人參 于術(shù) 天麻 姜黃 桑葉 丹皮李，少陽(yáng)木火。犯太陰之土。持齋淡薄，中虛熱灼， 以補(bǔ)脾和肝，為久長(zhǎng)調(diào)理。四君子加芩芍桑葉丹皮。,6.養(yǎng)胃

29、平肝法,三、肝病最雜，臨床宜復(fù)法參用 隨證化裁,,,抑散結(jié)合,補(bǔ)瀉兼施,性味聯(lián)用,（一）復(fù)法使用,,辛酸甘合用酸苦合用辛酸苦合用苦辛合用,,肝臟的病理有肝郁、肝氣、肝熱、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)、肝寒、肝虛、肝著和肝積等的不同，互有聯(lián)系，難以截然分開(kāi)肝與脾胃的病理相關(guān)又有木橫克土，木不疏土和土反侮木的差異,,1.遠(yuǎn)柔用剛,（二）剛?cè)嵊袆e,《臨證指南醫(yī)案·木乘土》華岫云按語(yǔ)：肝為風(fēng)木之臟。又為將軍之

30、官，其性急而動(dòng)，故肝臟之病，較之他臟為多。而于婦女尤甚。肝病必犯土，是侮其所勝也。本臟現(xiàn)癥：仲景云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。,若肝陰胃陰未虧，肝陽(yáng)亢逆犯胃。先生立法，用藥則遠(yuǎn)柔用剛。泄肝如吳萸椒桂；通胃如半夏姜汁姜附，加益智枳樸等，則兼運(yùn)脾陽(yáng)；中虛必用人參。故大半夏湯，附子粳米湯，進(jìn)退黃連湯，瀉心法，治中法，溫膽等湯是也。,（二）剛?cè)嵊袆e,若肝陰胃汁已虛，木火熾盛，風(fēng)陽(yáng)擾胃，用藥忌

31、剛用柔。養(yǎng)肝則阿膠、生地、白芍、麻仁、木瓜。養(yǎng)胃則人參、麥冬、知母、粳米、秫米等是也。,（二）剛?cè)嵊袆e,至于平治之法，則剛?cè)岷疅峒嬗谩趺吠?，安胃丸，逍遙散，若四君六君異功戊己，則必加泄肝之品，用桑葉、丹皮者先生云：桑葉輕清，清泄少陽(yáng)之氣熱；丹皮苦辛，清泄肝膽之血熱。用金鈴子散者，川楝苦寒。直泄肝陽(yáng)，延胡專(zhuān)理氣滯血澀之痛。此皆案中之綱領(lǐng)也。,（二）剛?cè)嵊袆e,,,,,,,,,,,通絡(luò)法,,,藥如桃仁、茜草、歸須、澤蘭、柏子仁、五靈脂等

32、，重者加蟲(chóng)類(lèi)藥，有腫瘤者可加全蝎、蜈蚣等，代表方如膈下逐瘀湯,肝胃同病有瘀血證表現(xiàn),（三）隨證化裁,,,藥如桃仁、茜草、歸須、澤蘭、柏子仁、五靈脂等，重者加蟲(chóng)類(lèi)藥，有腫瘤者可加全蝎、蜈蚣等，代表方如膈下逐瘀湯,,,（三）隨證化裁,噯氣的患者用降氣法效果不理想時(shí),,化瘀,疼痛日久，偏瘀偏熱,配合丹參飲,,,總結(jié),辛散酸收甘緩心為肝之子，實(shí)則瀉其子腎為肝之母，虛則補(bǔ)其母肺為氣之主，肝氣上逆，清金降肺以平之,李冠仙《知醫(yī)必辨》治肝十