4月腹腔鏡胃癌根治術(shù)

1、腹腔鏡胃癌根治術(shù),秦斌2017.04.07,1.胃癌的流行病學(xué)、病因及癥狀2.手術(shù)方式3.麻醉方式4.體位5.物品準(zhǔn)備6.手術(shù)配合及要點(diǎn)7.護(hù)理體會(huì),前 言,胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國(guó)胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占我國(guó)消化道腫瘤的第一位。特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬(wàn)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬(wàn)）；三

2、低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%,流行病學(xué),胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見(jiàn)的癌腫，發(fā)病率在不同的國(guó)家地區(qū)差異很大，日本、智利、芬蘭等為高發(fā)國(guó)家，美國(guó)、新西蘭澳大利亞等國(guó)家發(fā)病較低。我國(guó)也屬于胃癌高發(fā)區(qū)，其中以西北地區(qū)最高，東北、內(nèi)蒙次之，中南及西南最低。胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比例約2:1。,胃的解剖,,胃的解剖,胃癌的分期與病理,早期胃癌： 病理：局限于粘膜

3、或粘膜下層的胃癌， 根據(jù)形態(tài)分為:隆起型、 表淺型、 凹陷型早期手術(shù)，術(shù)后10年存活率90%,I 型,II型,III型,Ⅳ型,結(jié)節(jié)型,潰瘍局限型,潰瘍浸潤(rùn)型,彌漫浸潤(rùn)型,病 因,環(huán)境因素 VS 遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習(xí)慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。,胃癌的臨床表現(xiàn),上消化

4、道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水,胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑,直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植,病情概況,患者:胡愛(ài)梅，女，59歲主訴：上腹痛2月患者自4月份無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，以中上腹及劍突下為甚，呈持續(xù)性隱痛，空腹及餐后均加劇，時(shí)有解灰黑色便。2018年2月1日胃鏡示“胃癌"，病理示低分化腺

5、癌。擬“胃癌”收住消化內(nèi)科。來(lái)時(shí)生命體征:T:36.2;P:66次/分；R:20次/分；BP：115/70mmHg?；颊呷朐汉笸晟茩z查：全胸片、心電圖、肺功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂分析、凝血象未見(jiàn)明顯異常。,,血常規(guī):淋巴細(xì)胞百分比9.5%，中性粒細(xì)胞86.6%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.50*10^12/L,血紅蛋白濃度112g/L，血小板總數(shù)94*10^9/L。癌胚抗原:134.1ng/ml,糖類抗原724:18.

6、47IU/ml。感染性疾病免疫篩查：乙肝表面抗體+，乙肝e抗體+，乙肝核心抗體+。心臟彩超:肺動(dòng)脈高壓（輕型），三尖瓣少量反流，主動(dòng)脈瓣少量返流。腹盆腔CT增強(qiáng)：胃竇部病變，考慮CA可能；,,患者確診“胃癌”。2月15上消化道造影：胃竇CA患者轉(zhuǎn)入我科后進(jìn)一步檢查無(wú)特殊手術(shù)禁忌，于2018年2月16日在全麻下行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)畢麻醉清醒安返病房，切口輔料外觀干燥，予以妥善固定引流管鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。首次生病體征

7、：T:36.6;P:76次/分；R:20次/分;BP:117/59。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、一級(jí)護(hù)理、禁食、測(cè)BPQH至平穩(wěn),護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1、護(hù)理診斷：1)焦慮 與環(huán)境陌生 缺乏麻醉和手術(shù)的知識(shí) 擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2)知識(shí)缺乏 對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)不了解護(hù)理措施：1）術(shù)前訪視病人，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。2）仔細(xì)了解患者及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝

8、通。 3）患者接到手術(shù)室后，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,4、有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程及老年人機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理措施：1）術(shù)前30分鐘通風(fēng)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少開(kāi)關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)的正壓。2）術(shù)前評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱及其身體其他部位有無(wú)感染，保持手術(shù)間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術(shù)中注意保暖。3）手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無(wú)菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安全核查表的背

9、面，與病歷一起存檔。4）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止污染，術(shù)中接觸過(guò)胃腸內(nèi)容物的血管鉗、 吸引器頭、紗條等物品應(yīng)視為污染不得再用。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,5、潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。護(hù)理措施：1）術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。2）術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。3）將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電刀負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無(wú)毛的地方，負(fù)極板與患 者的接觸

10、面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。4）消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單.、5）術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹?，注意保護(hù)傷口 引流管防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮觥?護(hù)理診斷及護(hù)理措施,6、高危險(xiǎn)性傷害：與外科手術(shù)中異物遺留有關(guān)護(hù)理措施：1)手術(shù)前應(yīng)徹底檢查手術(shù)間，將遺留在手術(shù)間內(nèi)的紗布縫針等物品移出手術(shù)間。2)手術(shù)前洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器件臺(tái)上的紗布縫

11、針器械的數(shù)目，巡回護(hù)士認(rèn)真記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。3)手術(shù)中洗手護(hù)士要保持手術(shù)野清潔，不可將紗布器械等物隨便置手術(shù)野周圍。4)關(guān)閉腹腔前后由洗手護(hù)士 巡回護(hù)士及手術(shù)者共同核對(duì)紗布縫針器械數(shù)目，確認(rèn)無(wú)誤后關(guān)5)手術(shù)取下的標(biāo)本交給巡回護(hù)士。,治療原則,以手術(shù)為主的綜合治療一、手術(shù)治療 手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，對(duì)早期胃體、竇部癌施行遠(yuǎn)端根治性胃次全切除，對(duì)為底部癌則施行近段胃次全切除或全胃切除。二、化學(xué)治療

12、 最常用的胃癌輔助治療方法三、其他治療 包括放療、免疫治療、中醫(yī)治療,,根治性手術(shù) 也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。 以根治性切除為目的及標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的手術(shù)，其要求切除2／3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。姑息性手術(shù) 姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀。胃癌姑息性切除生存率（11．7％，5年),腹腔鏡的手術(shù)方式,1.腹腔鏡胃

13、手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過(guò)腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。3.手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中，通過(guò)腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。,麻醉：全麻,取分腿位，雙腿各外展15°，與會(huì)陰形成的三角位置剛好能站1人為宜。頭高腳低傾斜30°?；颊咄蜗聣|一薄軟墊，由于受體

14、位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護(hù)患者皮膚，減少摩擦。,手術(shù)體位,用物準(zhǔn)備,1.器械包:剖腹包、手術(shù)衣、敷料包、荷包鉗、手柄、框架拉鉤、鈦夾鉗、腔鏡下腸鉗2把、LC器械及管道、超聲刀及管道等2.一次性物品：電刀、電刀擦、八根針、吸引管道，吸引頭1個(gè)、 1#4#7#縫線、荷包線、腹腔鏡鏡套、PDS-2，引流管、吻合器、閉合器、石蠟油、紗布、一次性大小穿刺器、碘伏棉球3.儀器設(shè)備：高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)

15、、冷光源、顯示器、負(fù)壓吸引裝置、高頻電刀、超聲刀,洗手護(hù)士提前30min洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料及縫針。按要求進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給巡回護(hù)士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。準(zhǔn)備好碘伏紗布，上好鈦夾以備用。遞11號(hào)刀片在臍孔處行10mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5

16、 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔（操作孔為5個(gè)，2大3?。?。,洗手護(hù)士的手術(shù)配合及要點(diǎn),洗手護(hù)士的配合,分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。鏡下手術(shù)過(guò)程中，洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)傳遞器械。進(jìn)腹后根據(jù)手術(shù)需要將中號(hào)紗布遞與主刀,洗手護(hù)士的配合,手術(shù)步驟：首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸球部，距腫瘤＞5 cm，遞扣口鉗及鈦夾鉗結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管近端達(dá)胃網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，游

17、離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞扣口及鈦夾鉗結(jié)扎胃右動(dòng)脈剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈，向近端游離達(dá)賁門，遞扣口及鈦夾鉗結(jié)扎胃左血管用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃。,洗手護(hù)士的配合,手術(shù)步驟腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線切開(kāi)4～6cm作輔助切口，取出胃部標(biāo)本并進(jìn)行吻合。吻合后，用溫?zé)釡缇麴s水沖洗腹腔并放置引流管與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點(diǎn)無(wú)誤后關(guān)腹。,畢Ⅰ式吻合:清掃完成后, 上腹正中取長(zhǎng)約4～6

18、 cm切口。塑料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3 cm作荷包縫線切斷十二指腸; 十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用閉合器切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針1#絲線縫合加強(qiáng)。,遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法,,畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,上腹正中取4～6 cm長(zhǎng)切口。閉合器切斷十二指腸,分別以無(wú)損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大

19、彎側(cè)及空腸對(duì)系膜緣分別戳孔,插入吻器完成胃空腸吻合, 間斷縫合。,遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法,近端胃切除后吻合方法,,全胃切除吻合方法,腹腔鏡下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后，取上腹正中切口4-6cm，保護(hù)切口，用閉合器切斷十二指腸，提起食道，距腫瘤上緣3cm離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，距屈氏韌帶15cm處切斷，延長(zhǎng)遠(yuǎn)端空腸血管弓。自遠(yuǎn)斷端插入吻合器完成食道空腸端側(cè)吻合。以閉合器關(guān)閉空腸斷端?？漳c另一端與十二指腸吻合,護(hù)理體會(huì),腹

20、腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，所以要求醫(yī)護(hù)配合默契，技術(shù)操作必須熟練。由于手術(shù)難度大，儀器多，護(hù)士必須有高度的責(zé)任心。洗手護(hù)士對(duì)各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項(xiàng)，確保配合的準(zhǔn)確、及時(shí)，以縮短手術(shù)的時(shí)間。巡回護(hù)士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護(hù)，確保儀器設(shè)備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要及時(shí)調(diào)整儀器各參數(shù)，及時(shí)調(diào)整手術(shù)需要的體位。密切配合麻醉醫(yī)生，保證手術(shù)順

21、利進(jìn)行。,護(hù)理體會(huì),嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤隔離技術(shù)  術(shù)中必須遵循無(wú)瘤原則，配合時(shí)需要隨時(shí)注意腸管、胃腔與切口的完全隔離技術(shù)。切除腫瘤時(shí)使用的器械要與其他器械分開(kāi)使用，避免腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生種植。取標(biāo)本時(shí)，采用切口保護(hù)膜保護(hù)，或采用無(wú)菌塑料袋保護(hù)腹壁小切口，于套內(nèi)牽引出病變胃標(biāo)本及清掃淋巴結(jié)、脂肪組織。在解除氣腹時(shí)先排盡氣體，再拔除套管避免“煙囪”效應(yīng)。腹腔及腹壁切口用43℃蒸餾水沖洗、浸泡，通過(guò)這些措施以盡量減少發(fā)生切口種植的幾率。